1、武穴市紅十字會醫院病歷書寫質控管理持續改進措施一、病歷書寫質控工作的重要性病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材

2、料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。2、病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。（三）病歷書寫質控的現狀1、目前過分強調：付費的憑證；自我保護的工具；法庭上的證據。 2、造成后果：重視形式，忽視內涵；重視簽

3、字，忽視溝通；重視計費，忽視記錄；重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式。3、病歷質量有不同的認識：病人眼中的病歷質量；醫生眼中的病歷質量；醫保眼中的病歷質量；律師眼中的病歷質量；質量管理者眼中的病歷質量。4、目前病歷質控工作中存在的問題：評價標準不統一，格式不規范；醫院、科室領導重視不夠；病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差；培訓教育方法單一；醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠；病歷監控流程不規范；配套政策不落實，造成檢查效果不理想。 （四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變 1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益；2、

4、保證醫療行為可追溯性醫療、教學、科研、預防；3、提供醫療評價數據-質量評價、服務評價；（五）病歷書寫質控理念的轉變1、終末質控向環節質控轉變； 2、事后控制向預先控制轉變 ；3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變 ；4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質控小組職能的轉變1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變；病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤：及時性：未按規定時限完成；病歷資料不完整；記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確；知情同意書缺失或不規范。2、病案質控小組進行原因分析缺乏認識；病歷書寫能力不夠；犯錯誤

5、成本低；科室重視不夠；質控措施不到位。3、解決問題的質控關鍵點（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科；醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。 （2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式， 建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。 （3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。4、制定實施方案（1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性； （2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段

6、總結和計劃等； （3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。5、落實方案，加強監控（1）征求意見和建議，現場進行調查分析； （2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正； （3）實施和持續改進。二、病歷書寫質控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業人員為成員，具體負責病歷質控。（二）明確各級質控組織的職能科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質量管理組長負責所有出科病歷的質

7、量審查簽字。病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。（三）明確病歷質控內容及標準按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。1、明確檢查標準的法律依據中醫病歷書寫基本規范； 中醫住院病歷書寫質量評估標準；醫療機構病歷管理規定；中華人民共和國執業醫師法；醫療機構管理條例； 醫療事故處理條例2、把握檢查的重點和難點檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度； 醫療人員在診療過程中醫療活動規范情況 ；各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄。3、立足工作實際，突出醫院特色。4、確定標準時，要充分結合本醫院的實際情況確定標準。（四）建立合理的質控流程合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。病歷質量管理委員會制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃。（五）明確評價獎懲措施病歷分級標準；病歷獎懲標