1、 1;.凡兩個或兩個以上部位發生骨折者均稱多發性骨折。同一部位內多處骨折如多根肋骨骨折、恥骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力機制造成損傷如距小腿關節骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、蓋氏骨折(Galeazzi骨折)等，均按單一損傷計算。對腦、肺、腹腔臟器、神經、血管等其他系統損傷，均列為合并傷。2;.3;.4;.床號：37床姓名：胡應順性別：男年齡：77歲入院時間：2018-04-145;.右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左肘關節脫位右肩關節脫位右髖關節脫位6;.X線線右腓骨中段粉碎性骨折右腓骨中段粉碎性骨折右踝骨折及

2、右肋骨骨折右踝骨折及右肋骨骨折左腓骨上段骨折左腓骨上段骨折左肘關節脫位左肘關節脫位右肩關節脫位右肩關節脫位右髖關節脫位右髖關節脫位7;.脊柱無畸形，雙側腹壁反射減弱，雙側肱二頭肌.肱三頭肌反射正常。雙下肢壓痛明顯，并給予左下肢石膏托固定，雙側足背動脈搏動好，末梢冰涼8;. 時間時間評定量表評定量表 04-14 04-1404-2104-2104-3004-30BarthelBarthel指數指數101010103030BradenBraden131313131313導管滑脫導管滑脫3 33 32 2跌倒、墜床跌倒、墜床3 33 33 3疼痛疼痛( (NRSNRS) )4 43 32 29;.紅

3、細胞紅細胞X X10-10-12/L12/L血紅蛋白血紅蛋白g g/L/L總總蛋白蛋白g/lg/l白蛋白白蛋白g/lg/l鈣鈣mol/lmol/l04-162.136039.2019.6019.601.861.8604-183.446355.6055.6030.2030.202.032.0304-262.932.939855.755.725.9025.902.112.1104-282.562.5674585826.826.82.152.1504-302.922.9276606031312.142.14正常值正常值4.30-5.804.30-5.80130-175130-17565-8565-8

4、540-5540-552.11-2.522.11-2.5210;.04-14 04-14 患者因車禍致全身多次畸形、疼痛、活動受限不伴受傷當時意識障礙入院，立即患者因車禍致全身多次畸形、疼痛、活動受限不伴受傷當時意識障礙入院，立即手術清創后給予心電監護、吸氧、測血壓脈搏呼吸手術清創后給予心電監護、吸氧、測血壓脈搏呼吸Q1HQ1H，右下肢骨牽引，左上肢及下肢，右下肢骨牽引，左上肢及下肢支具固定。患者尿少，支具固定。患者尿少，1212小時小時200ml.200ml.開病重，開計錄開病重，開計錄2424小時尿量。小時尿量。04-15 04-15 患者無尿，患者無尿，1212小時尿量小時尿量40ml4

5、0ml，出現急性腎衰竭，給予會診，立即利尿給予輸血，出現急性腎衰竭，給予會診，立即利尿給予輸血3.5U3.5U、及補充血容量。患者下半夜尿量、及補充血容量。患者下半夜尿量500500，2424小時小時540ml.540ml.04-16 04-16 患者尿量正常，生命體征正常。患者尿量正常，生命體征正常。04-1804-18患者停病重患者停病重04-2004-20全麻下行肘關節脫位復位術全麻下行肘關節脫位復位術+ +右腓骨及踝關節切開復位內固定術，術畢于安返病房右腓骨及踝關節切開復位內固定術，術畢于安返病房，患者神志清醒，心率，患者神志清醒，心率8282、呼吸、呼吸1717、血壓、血壓129/8

6、7129/87、氧飽和度、氧飽和度9999持續給予心電監測，氧氣吸入，測血壓脈搏呼吸持續給予心電監測，氧氣吸入，測血壓脈搏呼吸Q1HQ1H，術后生命體征平穩，中心靜脈管，術后生命體征平穩，中心靜脈管、尿管通暢持續骨牽引。給予一級護理，患肢給予抬高，觀血壓，給予止痛，消炎、尿管通暢持續骨牽引。給予一級護理，患肢給予抬高，觀血壓，給予止痛，消炎、促進骨骼生長的藥物促進骨骼生長的藥物 。超聲理療。超聲理療BIDBID。04-2504-25停計錄停計錄2424小時尿量。小時尿量。05-0105-01現目前病情平穩，處于康復期。現目前病情平穩，處于康復期。11;.P1P1：營養失調：營養失調- -低于機

7、體需要量（未解決）低于機體需要量（未解決）P2P2：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關（未解決）：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關（未解決）P3P3：感染：感染- -與疾病本身有關與疾病本身有關（已解決）（已解決）P4P4：氣體交換受損：肋骨骨折及肺氣腫通氣、換氣功能障礙有關（已解決）：氣體交換受損：肋骨骨折及肺氣腫通氣、換氣功能障礙有關（已解決）P5P5：排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關（已解決）：排便異常：與胃腸功能異常、進食減少有關（已解決）P6P6：有廢用綜合征的危險與外傷神經損傷及術后缺乏功能鍛煉（目前沒發生）：有廢用綜合征的危險與外傷神經損傷及術后缺

8、乏功能鍛煉（目前沒發生）P7:P7:水、電解質、酸堿平衡失調（已解決）水、電解質、酸堿平衡失調（已解決）P8P8：有關潛在并發癥：有關潛在并發癥肺部感染、深靜脈血栓、關節僵硬、泌尿系感染、壓瘡肺部感染、深靜脈血栓、關節僵硬、泌尿系感染、壓瘡. .肌肉萎縮肌肉萎縮（目前沒發生）（目前沒發生）12;.提出日期：04-14評估內評估內容與依容與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價患者白患者白蛋白蛋白19.60g19.60g/l/l血紅蛋血紅蛋白白60g/l60g/l營養失調營養失調- -低于機體低于機體需要量需要量1 1、合理的營養支持治療，嚴密觀察有無并發癥的發生、合理的營養支持

9、治療，嚴密觀察有無并發癥的發生 2 2、遵醫囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白血癥、遵醫囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白血癥 3 3、定時監測血紅蛋白，蛋白食量等生化指標，隨時對癥處、定時監測血紅蛋白，蛋白食量等生化指標，隨時對癥處理理4 4、合理安排飲食，菜色多樣化、合理安排飲食，菜色多樣化04-3004-30患者白蛋白患者白蛋白31g/l31g/l血紅蛋白血紅蛋白76g/l76g/l。13;.評估內評估內容與依容與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價患者皮患者皮膚擦傷膚擦傷較深較深皮膚完整皮膚完整性受損：性受損：與外傷致與外傷致皮膚破損、皮膚破損、長期臥床長期臥床有

10、關、骨有關、骨折牽引有折牽引有關關1 1、避免皮膚長期受壓。、避免皮膚長期受壓。2 2、協助患者勤翻身，一種姿勢不超過、協助患者勤翻身，一種姿勢不超過2 2小時。小時。3 3、受壓發紅的部位在翻身后、受壓發紅的部位在翻身后1 1小時仍未消失時，必須增加翻小時仍未消失時，必須增加翻身次數。身次數。4 4、翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。、翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。5 5、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶，無、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶，無渣屑。渣屑。6 6、保持皮膚清潔干燥，選擇合適藥物涂擦患處。、保持皮膚清潔干燥，選擇合適藥物涂擦患處

11、。0505月月0303日患日患者住院期間者住院期間右坐骨處皮右坐骨處皮膚未愈合膚未愈合提出日期：04-1414;.提出日期：04-20評估內評估內容與依容與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價患者骨患者骨牽引牽引感染感染- -與與疾病本身疾病本身有關有關1 1、定期切口進行換藥，嚴格執行無菌操作及手衛生。、定期切口進行換藥，嚴格執行無菌操作及手衛生。2 2、遵醫囑使用頭孢類消炎藥靜脈點滴。、遵醫囑使用頭孢類消炎藥靜脈點滴。3 3、觀察患者的體溫、血象的變化。、觀察患者的體溫、血象的變化。4 4、保持針道周圍皮膚清潔、干燥，用、保持針道周圍皮膚清潔、干燥，用7575酒精每日三酒

12、精每日三次滴注針眼次滴注針眼. .5 5、保持床單位和衣服的清潔。、保持床單位和衣服的清潔。6 6 測量生命體征物品專人專用測量生命體征物品專人專用. .0505月月0303日患日患者感染任有者感染任有存在可能存在可能15;.評估內評估內容與依容與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價患者多患者多處脫位處脫位及患肢及患肢疼痛不疼痛不愿主動愿主動功能鍛功能鍛煉煉與外傷神與外傷神經損傷及經損傷及術后缺乏術后缺乏功能鍛煉功能鍛煉有關有關1 1、告知患者及家屬廢用綜合征的危害程度。、告知患者及家屬廢用綜合征的危害程度。2 2、鼓勵家屬及患者主動與被動參與患肢功能鍛煉，并能完成、鼓勵家屬

13、及患者主動與被動參與患肢功能鍛煉，并能完成每日計劃。每日計劃。3 3、關注患者疼痛情況對功能鍛煉的影響，并積極處理。、關注患者疼痛情況對功能鍛煉的影響，并積極處理。0505月月0303日患日患者住院期間者住院期間在家屬配合在家屬配合下主動與被下主動與被動結合參與動結合參與功能鍛煉，功能鍛煉，未出現關節未出現關節僵硬。僵硬。提出日期：04-1416;.評估內評估內容與依容與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價患者肋患者肋骨骨折，骨骨折，既往肺既往肺氣腫氣腫氣體交換氣體交換受損：肋受損：肋骨骨折及骨骨折及肺氣腫通肺氣腫通氣、換氣氣、換氣功能障礙功能障礙有關有關1 1、體位：協助患

14、者取有利于呼吸的體位，如半臥位或、體位：協助患者取有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位，高枕臥位， 2 2、吸氧：遵醫囑給予持續低流量吸氧，定時檢查輸氧、吸氧：遵醫囑給予持續低流量吸氧，定時檢查輸氧裝置，保持輸氧通暢裝置，保持輸氧通暢 3 3、監測：床邊心電監測密切觀察患者的生命體征。、監測：床邊心電監測密切觀察患者的生命體征。 4 4、氣道護理：及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通、氣道護理：及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。暢。5 5、鼓勵患者做深呼吸。、鼓勵患者做深呼吸。0505月月0303日患日患者氣促癥狀者氣促癥狀已解決已解決護理問題護理問題5 5 氣體交換受損氣體交換受損提出日期

15、：04-1417;.護理問題護理問題6 6 排便異常排便異常評估內評估內容與依容與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價患者有患者有時時2-62-6次次/ /日日有時有時1 1次次/2-3/2-3日日排便異常：排便異常：與胃腸功與胃腸功能異常、能異常、進食減少進食減少有關有關1 1、觀察病人出血量、觀察病人出血量2 2、觀察糞便的量、性狀、排便次數、觀察糞便的量、性狀、排便次數3 3、鼓勵患者多飲水、鼓勵患者多飲水. .多吃高熱量多吃高熱量. .高蛋白高蛋白. .高維生素飲食高維生素飲食防止便秘防止便秘4 4、保持肛周皮膚衛生、保持肛周皮膚衛生0404月月2525日排日排便正常

16、便正常提出日期：04-1618;.護理問題護理問題7 7 水、電解質、酸堿平衡失調水、電解質、酸堿平衡失調提出日期：04-14評估評估內容內容與依與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價患者患者無尿無尿水、電解水、電解質、酸堿質、酸堿平衡失調平衡失調1 1、休息與體位、休息與體位 絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等負擔絕對臥床休息，減輕腎臟心臟等負擔。2 2、維持與監測水平衡、維持與監測水平衡 堅持堅持“量出為入量出為入”原則，合理原則，合理補液，嚴格記錄補液，嚴格記錄24h24h出入液量出入液量3 3、監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調、監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調仍存在低鈉

17、、低鈣血癥及酸中毒，須嚴格記錄出入量，仍存在低鈉、低鈣血癥及酸中毒，須嚴格記錄出入量，并進一步治療。并進一步治療。0404月月2525日病日病人尿量正常人尿量正常19;.護理問題護理問題8 8 潛在并發癥潛在并發癥提出日期：04-22評估評估內容內容與依與依據據護理診斷護理診斷護理措施護理措施效果評價效果評價與臥與臥床時床時間長，間長，機體機體功能功能退有退有關關潛在并發潛在并發癥癥肺部肺部感染、深感染、深靜脈血栓、靜脈血栓、關節僵硬、關節僵硬、泌尿系感泌尿系感染、壓瘡染、壓瘡. .肌肉萎縮肌肉萎縮. .1 1、預防肺部感染：鼓勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽、預防肺部感染：鼓勵擴胸、深呼吸和有效咳嗽

18、 ，以，以增進肺功能，保持口腔清潔，保持室內空氣清新，溫度增進肺功能，保持口腔清潔，保持室內空氣清新，溫度適宜。適宜。2.2.預防便秘：飲食平衡，多吃豐富纖維的食物、蔬菜和預防便秘：飲食平衡，多吃豐富纖維的食物、蔬菜和水果。水果。3.3.預防血栓性靜脈炎預防血栓性靜脈炎 、關節僵硬：協助肢體活動，每、關節僵硬：協助肢體活動，每天按摩不能移動的肢體天按摩不能移動的肢體2 23 3次，防止血栓形成；次，防止血栓形成；4.4.指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動，合理功能鍛指導并鼓勵病人做力所能及的自理活動，合理功能鍛煉，預防關節僵硬或強直煉，預防關節僵硬或強直 。5.5.鼓勵患者多飲水，尿管會陰護理

19、，防止泌尿系感染。鼓勵患者多飲水，尿管會陰護理，防止泌尿系感染。6.6.加強翻身防止壓瘡。加強翻身防止壓瘡。7.7.鼓勵患者加強雙下肢肌肉收縮肌肉萎縮。鼓勵患者加強雙下肢肌肉收縮肌肉萎縮。0505月月0303日病日病人未出現上人未出現上述并發癥述并發癥20;.21;.目前需解決的護理問題目前需解決的護理問題P1P1：營養失調：營養失調- -低于機體需要量（未解決）低于機體需要量（未解決）P2P2：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關（未解：皮膚完整性受損：與外傷致皮膚破損、長期臥床有關（未解決）決）22;.急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各種病因導

20、致的腎功能在短時間數小時或數天急驟減退，以腎小球濾過率明顯降低所致的進行性氮質血癥，水、電解質、酸堿平衡紊亂為臨床表現的一組綜合征。 23;.1 1腎前性腎前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心輸出量減少）心輸出量減少2 2腎實質性腎實質性: :最常見的是腎缺血或腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞。最常見的是腎缺血或腎毒性物質損傷腎小管上皮細胞。 （1 1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死: :為最常見的急性腎衰竭類型，約占為最常見的急性腎衰竭類型，約占75%80%75%80%，多數可逆。，多數可逆。 （2 2）急性腎間質病變）急性腎間質病變 （3 3）腎小球和腎小血管疾患）腎小球和腎小

21、血管疾患3 3腎后性腎后性 多見于急性尿路梗阻時多見于急性尿路梗阻時24;.起始期：進展快，歷時短，僅數小時至起始期：進展快，歷時短，僅數小時至1-21-2天，早發現，早治療，腎損害可逆轉。天，早發現，早治療，腎損害可逆轉。 n 以原發病癥狀和體征為主要表現以原發病癥狀和體征為主要表現n 并有典型氮質血癥表現：并有典型氮質血癥表現： 1. 1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯）全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2. 2.食欲下降、惡心、嘔吐食欲下降、惡心、嘔吐 3. 3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水樣25;.維持期維持期 1 1 、少尿期的觀察與護理、少尿期

22、的觀察與護理: :少尿期一般少尿期一般5757天天, ,有時可達有時可達714714天天, ,尿量少于尿量少于400ml400ml為少尿為少尿, ,少于少于100ml100ml無尿。無尿。(1)(1)嚴密觀察患者有無胃腸道癥狀如厭食、嚴密觀察患者有無胃腸道癥狀如厭食、 惡心、嘔吐、及消化道出血等。惡心、嘔吐、及消化道出血等。 (2) (2)嚴密觀察神經系統的癥狀嚴密觀察神經系統的癥狀, ,如性格的改變、表情淡漠及昏迷、抽搐等。如性格的改變、表情淡漠及昏迷、抽搐等。(3)(3)觀察有無酸中毒、高鉀血癥、以及低鈉血癥、低鈣血癥等。觀察有無酸中毒、高鉀血癥、以及低鈉血癥、低鈣血癥等。(4)(4)做好透析護理，急性腎衰時多數需要透析治療，做好透析護理是一項重要措施。做好透析護理，急性腎衰時多數需要透析治療，做好透析護理是一項重要措施。2 2、多尿期的護理、多尿期的護理: :此期通常