1、膽囊切除術與術后膽總管結石的關系研究    作者：吳碩東 孔靜 田雨 丁仁? 金俊哲 郭仁宣    【摘要】  目的 探討膽囊切除術與術后罹患原發性膽總管結石的關系。方法 檢索中國醫科大學附屬第一、第二醫院普通外科1994年1月至2003年12月478例膽總管結石患者行開腹手術或經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療的病例資料。計算膽囊切除術后罹患原發性膽總管結石患者中的比例，并對行單純膽囊切除術組與未行任何膽道手術組的相關分類變量和連續變量進行分析。結果 膽囊切除術后原發性膽總管結石的病例共61例，占全部原發性膽總管結

2、石病例的14.2%(61/430)。自行膽囊切除術至發現原發性膽總管結石的間隔時間平均為8.23年，最長者28年，最短者2年。多發結石或泥沙樣結石多見(2=9.030，P<0.01)，且易并發急性化膿性膽管炎(2=8.259，P<0.01)。結論 膽囊切除有可能是原發性膽總管結石發病的一個危險因素。既往行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者發生膽系感染的可能性更大，同時提示我們感染亦可能是膽囊切除術后發生原發性膽總管結石的重要原因。 【關鍵詞】  膽總管結石 膽囊切除術     【Abstract】  Objective 

3、 To study the possible association between cholecystectomy and postoperative primary common bile duct stones. Methods  We retrieved data of 478 cases treated with cholecystectomy and endoscopic duodenal papilla sphincterotomy admitted into department of general surgery of first and second hospi

4、tal of China Medical University from January 1994 to December 2003 to calculate ratio of cases with primary common bile duct stones posterior to cholecystectomy to those with primary common bile duct stones. At the same time, classification variable and continuous variable were analyzed in cases wit

5、h primary common bile duct stones in groups with or without cholecystectomy. Results  Of all, 61 cases (14.1%) with primary common bile duct stones had history of cholecystectomy. The interval between cholecystectomy and occurrence of primary common bile duct stones was mean 8.23 years (2?28 ye

6、ars). Cases with primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy were more easily reliable to be accompanied by acute cholangiotitis （2=8.259, P<0.01）, mostly multiple stones or sand?like stones (2=9.030, P<0.01).  Conclusions  Cholecystectomy may be a risk facto

7、r for primary common bile duct stones. Cases with primary common bile duct stones posterior to cholecystectomy are more easily complicated by bile infection, as indicates that infection may be responsible for primary common bile duct stones after treatment with cholecystectomy.     【K

8、ey words】  Common bile duct stones; Cholecystectomy     自19世紀80年代膽囊切除術問世以來，其應用越來越廣泛，現已成為膽囊疾病尤其是膽囊結石治療的金標準。20世紀腹腔鏡的問世又使得膽囊切除術的應用更加為世人所接受。但是， 膽囊切除 膽道胰腺外科術后發生原發性膽總管結石也較常見。膽囊切除術預后的相關報道1-5很多， 但膽囊切除術后發生原發性膽總管結石的相關研究卻很少，且發病率各家報道有差別。Konsten等6報道為1.5%，Girard等7報道為1%4%，在膽道探查之后可達10%。本文采用回顧性分析

9、的方法探討了膽囊切除術與術后罹患原發性膽總管結石的關系及意義，現報告如下。     1  資料和方法     1.1  病例資料     檢索中國醫科大學附屬第一、第二醫院普通外科1994年1月至2003年12月以膽總管結石為診斷開腹手術或經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開治療的病例。考慮到盡可能消除混雜因素的影響(如繼發結石等)，我們排除合并有膽囊結石的病例，共檢索到病歷資料齊全的膽總管結石病例478例。追溯既往膽囊切除術史，探討膽囊切除術與術后罹患原發性膽總管結石的關系。其基本病例資料見

10、表1。表1  478例膽總管結石病例統計 在檢索到的病例資料中，109例既往有單純膽囊切除術史。其中，61例符合Saharia等8提出的診斷膽囊切除術后原發性膽總管結石的標準，即：(1)曾行膽囊切除術，但未行膽道探查術；(2)至少在膽囊切除術后2年以上發現的膽管結石；(3)無先前手術導致膽管狹窄的證據。其余病例的情況分別是：31例為膽囊切除術后未滿2年；15例為行膽囊切除術時即有肝內膽管結石(不能判定此次膽總管結石為肝內膽管來源的)；2例疑似合并膽道蛔蟲和合并膽道腫瘤。考慮混雜因素影響予以排除。另有93例既往行膽總管探查術或膽總管探查加膽囊切除術。余下的276例未行任何膽道手術。綜上

11、所述，我們納入統計的原發性膽總管結石病例共430例(即478例減去上述排除的48例)。      1.2  統計學處理     采用相關分類變量和連續變量，2檢驗進行分析。 2  結果     2.1  各種手術后罹患原發性膽總管結石的分析     納入本研究的病例共61例，占全部原發性膽總管結石病例的14.2%(61/430)。其中因膽囊結石切除膽囊的35例，占57.4%；因膽囊息肉切除膽囊的21例，占34.4%；因非結石性膽囊炎切除

12、的5例，占8.2%。曾行膽道探查術的病例共93例，占全部原發性膽總管結石病例的21.6%(93/430)。     2.2  行單純膽囊切除術與未行任何膽道手術的分類變量的比較     見表2。變量經2檢驗差異有統計學意義(2=8.259,P<0.01；2=9.030，P<0.01)。參考國內外文獻資料，Oddi括約肌狹窄的判定以膽道下端能順利通過10號導尿管或5號膽道探子為標準。上述結果表明：既往曾行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者與未行任何膽道手術的原發性膽總管結石患者相比，更易并發急性化膿性膽管炎，多發

13、結石或泥沙樣結石更為多見。 表2  行單純膽囊切除術與未行任何膽道手術的分類變量的比較     2.3  行單純膽囊切除術與未行任何膽道手術的連續變量的比較     276例未曾行任何膽道手術的原發性膽總管結石患者的平均年齡為58.67歲；61例既往行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者的平均年齡為60.25歲，自膽囊切除術至發現原發性膽總管結石的時間間隔平均為8.23年， 最長者28年， 最短者2年。     3  討論     膽囊切除術后發

14、生原發性膽總管結石在臨床常見，但相關研究較少。本研究經回顧性統計，膽囊切除術后原發性膽總管結石的病例占全部原發性膽總管結石病例的14.1%。國內葉忻等9報道采用B超對上海3 419位居民作膽囊結石發病情況的調查，結果20歲以上人群中有1.9%已施行膽囊切除術。這個比率基本接近一般人群中膽囊切除術的暴露率。由此我們可以分析：原發性膽總管結石人群中單純膽囊切除的暴露率要比一般人群中膽囊切除的暴露率高出十余個百分點，提示我們膽囊切除有可能是原發性膽總管結石發病的一個危險因素。由于本研究屬于回顧性調查，上述推論還需要大樣本的病例對照研究加以完善。膽囊切除與原發性膽總管結石發病存在聯系的機制，還有待于系

15、統的前瞻性隊列研究加以證實。    本組研究還發現既往行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者與未行任何膽道手術的原發性膽總管結石患者相比，多發結石或泥沙樣結石多見，且更易并發急性化膿性膽管炎。這提示既往曾行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者發生膽系感染的可能性更大，同時感染亦可能是膽囊切除術后發生原發性膽總管結石的重要原因。這方面的基礎研究已有進展。印弘等10發現膽囊切除本身可導致Oddi括約肌基礎壓明顯降低，收縮時間變短，提示閥門作用減弱，腸液逆流入膽道的機會增大，易致膽道的逆行感染。Ng等11認為膽囊切除術后Oddi括約肌功能缺失、膽道運動異常是再

16、發膽總管結石的一個重要因素。Kubota等12顯示十二指腸乳頭旁憩室導致乳頭功能異常，與再發膽總管結石的形成有重要關系。Brogdon等13發現縫線、銀夾等殘留物為膽囊切除術后再發膽總管結石的重要原因。Cetta等14認為與膽汁感染、老齡等有關。我們在本研究回顧病例時也發現曾行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者發生膽道感染的證據更多見，另外我們發現1例曾行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者膽總管內發現炎性息肉。這也可以說是上述理論的一個佐證。     此外發現既往行單純膽囊切除術的原發性膽總管結石患者的年齡與未行任何膽道手術的原發性膽總管結石患者相近。膽囊切除

17、術后發生膽總管結石的年限差別較大，考慮發生膽總管結石與膽囊切除的時間無關。本文調查還顯示在行膽囊切除的原因中以膽囊結石為主，共35例，占57.4%，提示膽總管結石的發生除了可能與膽囊切除術有關外，更可能與患者的成石體質和膽道系統的成石環境有關。近年來亦有關于Oddi括約肌功能失調及其在膽囊結石形成中的作用研究。杜凡等15動物實驗研究顯示伴隨著Oddi括約肌功能改變，才有膽囊結石的形成，提示Oddi括約肌功能失調可能是膽囊結石形成的啟動原因之一。魯文彤等16動物實驗研究平滑肌收縮調控蛋白調寧蛋白在膽結石動物Oddi括約肌中的表達，從分子水平上闡明Oddi括約肌功能失調在膽囊結石形成中的作用機制。

18、有人用內鏡測壓法和X線動態攝影術研究Oddi括約肌功能發現其肌張力可控制膽汁排出和預防十二指腸液返流進入膽道，是有效的生理屏障。它阻止細菌由腸道上行進入膽道，如在膽道內置支撐管通過Oddi括約肌，將破壞這種屏障機制，允許細菌上行進入膽道17。另外Oddi括約肌功能失調將導致基礎壓升高，逆行收縮過多，對CCK反應異常，引起膽道梗阻。這也與膽囊結石的形成有關。因此，Oddi括約肌功能失調參與了膽囊結石的形成，膽囊切除術后Oddi括約肌功能進一步發生改變，又參與了膽總管結石的形成。     總之，Oddi括約肌是調控膽系運動的閘門。膽囊切除術后Oddi括約肌功能的改變使

19、得膽道動力學發生改變，膽道逆行感染的機會增多，使得原本就具有成石高危因素的機體又增加了結石形成的機會。因此今后的臨床和基礎工作中我們要重視膽囊切除術后Oddi括約肌功能改變機制的研究，豐富膽囊切除術后綜合征的機制理論，更好地指導臨床。   【參考文獻】  1 Sand J, Pakkala S, Nordback I. Twenty to thirty year follow?up after cholecystectomyJ. Hepatogastroenterology,1996,43(9):534-537.2 Gui G P, Cheruvu C V, West N,

20、 et al. Is cholecystectomy effective treatment for symptomatic gallstones? Clinical outcome after long?term follow?upJ. Ann R Coll Surg Engl,1998,80(1):25-32.3 Bisgaard T, Rosenberg J, Kehlet H. From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective follow?up analysisJ. Scand J

21、 Gastroenterol,2005,40(11):1358-1364.4 Kent P, Bannon C A, Beausang O, et al. The introduction of laparoscopic cholecystectomyaudit of transition period with late follow?upJ. Ir J Med Sci,1995,164(1):1-3.5 Vagenas K, Karamanakos S N, Spyropoulos C, et al. Laparoscopic cholecystectomy: a report from

22、a single centerJ. World J Gastroenterol,2006,12(24):3887-3890.6 Konsten J, Gouma D J, Von Meyenfeldt M F, et al. Long?term follow?up after open cho lecystetomyJ. Br J Surg,1993,80(1):100-102.7 Girard R M, Legns G.Retained and recurrent bile duct stonesJ. Ann Surg,1981,193(2):150-154.8 Saharia P C, Z

23、uidema G D, Cameron J L. Primary common duct stonesJ. Ann Surg.1977,185(5):598-604.9 葉忻,王保鋼,項曉宇,等.上海江灣地區成年人膽囊結石發病情況調查J.肝膽胰外科雜志，2003,15(1):28-30.10印弘,車素華,魏徑國,等.膽囊切除術后Oddi氏括約肌的功能評價J.實用放射學雜志,1997,13(8):470-472，477.11Ng W W, Lai K H, Liu R S, et al. Biliary motility following endoscopic sphincterotomy for recurrent