1、2022-2-122022-2-13 原因原因：手術器械消毒的戊二醛消手術器械消毒的戊二醛消毒液配制錯誤。國家規定戊二醛毒液配制錯誤。國家規定戊二醛消毒滅菌濃度應為消毒滅菌濃度應為1%2%1%2%，深圳，深圳婦兒醫院為婦兒醫院為0.137%0.137%2022-2-14 深圳孕婦感染事件開庭：深圳孕婦感染事件開庭：46人索賠兩千多萬人索賠兩千多萬2022-2-15 醫院非法采血致醫院非法采血致13人因輸血感染艾滋人因輸血感染艾滋病（內蒙古清水河縣，病（內蒙古清水河縣，2003年）年） 2003年11月，內蒙古自治區呼和浩特市防疫人員 在流行病學調查中發現13人感染了艾滋病病毒。 致病原因在于清

2、水河縣醫院在1998年10月至2000 年9月間非法自行采血，使這13人直接或間接因輸血感染。2022-2-16 “宿州眼球事件宿州眼球事件” 2005年年12月月11日，安徽省宿州市市立醫院日，安徽省宿州市市立醫院發生發生10例接受白內障手術治療的患者眼球例接受白內障手術治療的患者眼球醫源性感染，其中醫源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除名患者單側眼球被摘除的惡性醫療損害事件。的惡性醫療損害事件。2022-2-17 丁香園丁香園（http:/ 無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂；無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂； 手術器械可能存在混用情況，沒有做到一人一用手術器械可能存在混用情況，沒有

3、做到一人一用一滅菌；一滅菌； 連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導致手術器械污染；浸泡法消毒，導致手術器械污染； 操作過程中污染；操作過程中污染； 使用的醫療器材被污染。使用的醫療器材被污染。2022-2-19手術器械銹跡斑斑手術器械銹跡斑斑2022-2-110手術室墻壁一角漏雨、紗窗破損手術室墻壁一角漏雨、紗窗破損2022-2-111手術床下的地漏手術床下的地漏2022-2-1122008西安交大新生兒醫院感染事件西安交大新生兒醫院感染事件 2008年8月28日至9月16日，西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科共收治新生兒患者9

4、4名。9月5日至15日，先后有8名新生兒患者死亡。9月23日，衛生部的聯合調查小組晚進駐西安交大第一附屬醫院全面開展死亡原因調查。系醫院感染所致！2022-2-1132009年血透感染事件年血透感染事件頻發頻發 山西省太原公交公司職工醫院、山西山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院血液透析感染事件煤炭中心醫院血液透析感染事件，2所所醫院共醫院共20名患者血液透析感染丙肝名患者血液透析感染丙肝 20092009年安徽省霍山縣血透感染事件年安徽省霍山縣血透感染事件，在在霍山縣醫院治療的霍山縣醫院治療的5757名血透病人名血透病人，1919例病人被診斷為醫院感染。例病人被診斷為醫院感染。202

5、2-2-1142010年年1月安徽安慶、壽縣月安徽安慶、壽縣 江蘇無錫、徐州、云南大理州江蘇無錫、徐州、云南大理州 又發生的多人感染丙肝病毒又發生的多人感染丙肝病毒 血透感染丙肝，可能是一血透感染丙肝，可能是一個新時期的開始！個新時期的開始！ 2022-2-115 醫院感染管理與每一位職工都密切相關醫院感染管理與每一位職工都密切相關 一個環節、一個操作的疏忽，都可能威脅病一個環節、一個操作的疏忽，都可能威脅病人生命安全，損害醫院的聲譽，在社會上引起人生命安全，損害醫院的聲譽，在社會上引起極其不良的后果。極其不良的后果。 提出提出“人人人人認識，人人認識，人人參與參與”的醫院感染管的醫院感染管理

6、理念理理念 2022-2-116 醫院感染醫院感染 是是醫療質量的重要內涵、醫療質量的重要內涵、是依法執是依法執業業、保證醫療安全、保證醫療安全的重要內容。的重要內容。2022-2-117 衛生部副部長蔣作君衛生部副部長蔣作君“醫院文醫院文化是醫院的靈魂，一個醫院沒有文化是醫院的靈魂，一個醫院沒有文化就變成了化就變成了“人體修理廠人體修理廠”。醫院文。醫院文化的核心是要以病人為中心，要盡化的核心是要以病人為中心，要盡其應盡的醫療職責，不是病人為醫其應盡的醫療職責，不是病人為醫院而存在，而是醫院為病人而存院而存在，而是醫院為病人而存在。在。”2022-2-118道德與修養道德與修養醫院文化醫院文

7、化文文化醫院感染文化醫院感染文化2022-2-119醫院感染醫院感染管理的管理的內涵內涵 從每一個角度均能折射我從每一個角度均能折射我們醫務人員職業們醫務人員職業道德道德與修養與修養2022-2-120醫務人員醫務人員道德道德修養的引導修養的引導 是醫院感染文化建設的核心是醫院感染文化建設的核心 是防范各種醫療事故、缺陷的前提是防范各種醫療事故、缺陷的前提 醫醫德規范是醫院感染精神文化的具德規范是醫院感染精神文化的具體體現體體現 2022-2-121 如侵入性診療器械的消如侵入性診療器械的消毒滅菌、消毒劑濃度的配毒滅菌、消毒劑濃度的配置等置等, ,不存在技術難度不存在技術難度, ,只只要具有責

8、任心就可以保證要具有責任心就可以保證質量質量, ,這種重視就是對病人這種重視就是對病人的重視的重視, ,就是對自我醫德的就是對自我醫德的檢驗檢驗. .2022-2-122 如操作前的洗手，獨立操作時違如操作前的洗手，獨立操作時違反無菌操作后立即糾正，手術中的反無菌操作后立即糾正，手術中的無菌操作等等無菌操作等等, , 都是看似無形的醫都是看似無形的醫德在工作中的有形體現德在工作中的有形體現. .2022-2-123二零零八年九月，西安交大附屬醫院嚴重二零零八年九月，西安交大附屬醫院嚴重醫院感染事件，醫院感染事件，9名新生兒感染，名新生兒感染，8名死亡。名死亡。2022-2-124 醫院是各種病

9、人聚集的所，也是醫院是各種病人聚集的所，也是各種致病微生物集中的地方。病人由各種致病微生物集中的地方。病人由于疾病折磨及接受各種化學治療，使于疾病折磨及接受各種化學治療，使其其抵抗力降低，抵抗力降低，此時，病原體有機會此時，病原體有機會進入機體平時非寄居的部位發生感染進入機體平時非寄居的部位發生感染性疾病。性疾病。消毒隔離與病人康復的關系消毒隔離與病人康復的關系2022-2-12520092009年廣東汕頭一醫院年廣東汕頭一醫院1818名名剖宮產婦術后感染事件剖宮產婦術后感染事件 20092009年年1212月廣東省汕頭市潮陽區谷饒月廣東省汕頭市潮陽區谷饒華僑醫院華僑醫院( (谷饒中心衛生院谷

10、饒中心衛生院) )的的3838名剖宮名剖宮產患者中，共有產患者中，共有1818名發生手術切口感染。名發生手術切口感染。經調查，經調查，該事件是由于手術器械滅菌不該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，合格導致的手術切口感染，病原菌為快病原菌為快速生長型分枝桿菌。速生長型分枝桿菌。 2022-2-126 調查發現，該院在院內感染防控方面調查發現，該院在院內感染防控方面存在嚴重問題存在嚴重問題! ! 主要原因：主要原因： 1.1.手術器械滅菌不合格，存在嚴重醫手術器械滅菌不合格，存在嚴重醫療安全隱患。療安全隱患。 2.2.忽視院內感染管理，規章制度不健忽視院內感染管理，規章制度不健全不落

11、實。全不落實。 3.3.醫務人員院內感染防控意識淡薄，醫務人員院內感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。防控知識欠缺。醫院感染暴發醫院感染暴發2022-2-127 要切斷微生物傳播途徑，控制院內要切斷微生物傳播途徑，控制院內感染，就必須嚴格執行消毒隔離制度，感染，就必須嚴格執行消毒隔離制度，嚴把檢查診斷，手術治療、護理操作嚴把檢查診斷，手術治療、護理操作中的消毒隔離質量關。中的消毒隔離質量關。 消毒隔離工作質量的好壞將給病消毒隔離工作質量的好壞將給病人治療康復乃至于病人的生命起著舉人治療康復乃至于病人的生命起著舉足輕重的作用。足輕重的作用。 2022-2-128 因為，從病人就醫，入院至出院，在因為

12、，從病人就醫，入院至出院，在這期間消毒隔離這項工作貫穿于始終，醫這期間消毒隔離這項工作貫穿于始終，醫務人員每天在治療操作中，不但雙手與病務人員每天在治療操作中，不但雙手與病人有著頻繁、廣泛、直接的接觸，而且，人有著頻繁、廣泛、直接的接觸，而且，還要使用一些侵入性器械，如果，醫務人還要使用一些侵入性器械，如果，醫務人員消毒隔離意識淡漠，即形成了接觸員消毒隔離意識淡漠，即形成了接觸- -污污染染- -攜帶攜帶- -傳播的過程，將給病人生命帶來傳播的過程，將給病人生命帶來極大的威脅極大的威脅。2022-2-129職業道德是提高職業道德是提高消毒隔離質量的保障消毒隔離質量的保障2022-2-130 做

13、為一名醫務工作者，首先要明確自做為一名醫務工作者，首先要明確自已的職責，清楚自已服務的對象是一個已的職責，清楚自已服務的對象是一個具有生命活力的人，這就要求我們不但具有生命活力的人，這就要求我們不但要嚴格執行消毒隔離制度，而且，還要要嚴格執行消毒隔離制度，而且，還要用道德規范來約束自已。因為，消毒隔用道德規范來約束自已。因為，消毒隔離工作內容多，操作具體，科學性，技離工作內容多，操作具體，科學性，技術性強，在很多工作中當時難以有量的術性強，在很多工作中當時難以有量的確切規定和檢查可測指標。確切規定和檢查可測指標。 2022-2-131 如皮膚消毒少消一遍，器械污如皮膚消毒少消一遍，器械污染仍在

14、使用，出入無菌間不更換衣、染仍在使用，出入無菌間不更換衣、鞋等等。還有些工作不是有形可見鞋等等。還有些工作不是有形可見的，沒有量和質的限制，做與不做的，沒有量和質的限制，做與不做沒有多大區別。這時，靠的就是醫沒有多大區別。這時，靠的就是醫務人員高度的職業道德責任感和自務人員高度的職業道德責任感和自覺性。覺性。2022-2-132 若一個缺乏道德責任感的人，在若一個缺乏道德責任感的人，在工作中認為，少洗一次手，遲換一天工作中認為，少洗一次手，遲換一天消毒液，縮短空氣消毒時間等沒有什消毒液，縮短空氣消毒時間等沒有什么關系，豈不知這里面已埋下了感染么關系，豈不知這里面已埋下了感染的隱患，輕者給病人產

15、生不良的心理的隱患，輕者給病人產生不良的心理刺激，重者導致病人軀體受損，甚至刺激，重者導致病人軀體受損，甚至危及生命。危及生命。 2022-2-133 2009-03天津市薊縣婦天津市薊縣婦幼保健院發生的新生兒幼保健院發生的新生兒院內感染目前已導致院內感染目前已導致5 5名名新生兒死亡。新生兒死亡。 2022-2-134發生原因：發生原因： 1 1、新生兒室管理混亂并存在重大、新生兒室管理混亂并存在重大醫療缺陷。醫療缺陷。 2 2、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。毒不徹底。 3 3、新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有、新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。

16、更換，消毒液濃度也不合格。2022-2-135 4 4、醫務人員對醫療安全及醫院感染、醫務人員對醫療安全及醫院感染防控工作重視不夠，措施不到位，醫務防控工作重視不夠，措施不到位，醫務人員嚴重缺乏醫院感染防控相關知識。人員嚴重缺乏醫院感染防控相關知識。 5 5、新生兒病區布局及工作流程完全、新生兒病區布局及工作流程完全不符合環境衛生學和感染控制的要求，不符合環境衛生學和感染控制的要求，不能保證手術安全。不能保證手術安全。 2022-2-136消毒隔離中的道德要求消毒隔離中的道德要求 所謂道德行為，或倫理行為，所謂道德行為，或倫理行為，就是人們在一定道德意識支配下，就是人們在一定道德意識支配下，表

17、現為有利或有害于社會和他人表現為有利或有害于社會和他人的行為。的行為。2022-2-137 在消毒隔離中，很多工作需在消毒隔離中，很多工作需要醫務人員從道德觀念的角度去要醫務人員從道德觀念的角度去認識，從職業的社會義務去理解，認識，從職業的社會義務去理解，才能悟出其道理，使之以良心來才能悟出其道理，使之以良心來約束規范自已的行為。約束規范自已的行為。 2022-2-138河北保定公布河北保定公布7676名患者名患者“肌注感染肌注感染”事件事件 今年今年3 3月月1 1日，保定市新市區衛生日，保定市新市區衛生局在日常監督檢查過程中，發現該局在日常監督檢查過程中，發現該轄區孫玉蘭內科診所發生轄區孫

18、玉蘭內科診所發生“注射感注射感染染”事件，遂責令該診所停業整頓，事件，遂責令該診所停業整頓，并對感染事件展開深入調查。并對感染事件展開深入調查。2022-2-139 經查，經查，所有患者發病前均在該診所有患者發病前均在該診所就診并進行所就診并進行“利巴韋林、先鋒利巴韋林、先鋒V V、安痛定安痛定”混合肌混合肌注治療，注治療，20-4520-45天后天后注射部位出現硬結、腫塊，部分患注射部位出現硬結、腫塊，部分患者出現化膿，經多家醫院細菌培養者出現化膿，經多家醫院細菌培養無陽性反應，應用抗菌藥物無效，無陽性反應，應用抗菌藥物無效，切開引流或自行破潰后愈合緩慢。切開引流或自行破潰后愈合緩慢。 20

19、22-2-140 因此，因此，職業道德與素職業道德與素養對醫務養對醫務人員更為重要。因為，醫生、護士人員更為重要。因為，醫生、護士單獨上班的機會多，而且有些工作單獨上班的機會多，而且有些工作有時是在病人失去知覺或是在沒有有時是在病人失去知覺或是在沒有社會人群監督的情況下進行的社會人群監督的情況下進行的。2022-2-141 如不按消毒要求、滅菌規程去做，可如不按消毒要求、滅菌規程去做，可能病人及家屬一輩了也不會知道，這就能病人及家屬一輩了也不會知道，這就需要醫務人員具有良好的慎獨修養，以需要醫務人員具有良好的慎獨修養，以道德良心來規范自已的行為，良心對選道德良心來規范自已的行為，良心對選擇護理

20、道德行為，醫療道德行為具有特擇護理道德行為，醫療道德行為具有特殊作用，它能支配人們在行為前正確選殊作用，它能支配人們在行為前正確選擇行為方式，在行為中能自覺自我監督，擇行為方式，在行為中能自覺自我監督，在行為后能正確自我評價。在行為后能正確自我評價。2022-2-142 如果我們處于成本考慮如果我們處于成本考慮, ,把一次把一次性使用的物品重復應用性使用的物品重復應用; ;消毒時間消毒時間需要需要3030分分, ,我們縮短為我們縮短為1515分分; ;需要達需要達到滅菌的我們只達到消毒到滅菌的我們只達到消毒, ,甚至不甚至不采取任何消毒措施等等都是對病人采取任何消毒措施等等都是對病人的傷害。的

21、傷害。2022-2-143 常言道：常言道： 最隱蔽的東西，最能最隱蔽的東西，最能看出人的道德品質，最微小的東西，看出人的道德品質，最微小的東西，最能顯示人的靈魂最能顯示人的靈魂 。因此，越是微。因此，越是微小的，隱蔽的地方，越應該按道德準小的，隱蔽的地方，越應該按道德準則辦事，日久天長的陶冶，就會形成則辦事，日久天長的陶冶，就會形成良好的道德習慣。良好的道德習慣。2022-2-144 良好的職業道德與修養良好的職業道德與修養 是白衣天使、白衣戰士特有的是白衣天使、白衣戰士特有的職業氣質！職業氣質！2022-2-145 一個合格的醫務工作者，必須會一個合格的醫務工作者，必須會高度重視慎獨修養，

22、在消毒隔離工作高度重視慎獨修養，在消毒隔離工作中不做有損病人健康的事，不做違背中不做有損病人健康的事，不做違背自已良心的事，在道德意識行為上始自已良心的事，在道德意識行為上始終具有高度自覺性，一貫性。終具有高度自覺性，一貫性。2022-2-146 優秀的醫院感染文化體現為南丁格優秀的醫院感染文化體現為南丁格爾風范和白求恩精神爾風范和白求恩精神 體現為良好的醫德醫風體現為良好的醫德醫風 體現為體現為“救死扶傷救死扶傷”的革命人道主義的革命人道主義 2022-2-147 因此需要因此需要通過醫院感染文化通過醫院感染文化建設和宣傳、教育，營造良好的感建設和宣傳、教育，營造良好的感控文化氛圍，讓更多的

23、醫務人員了控文化氛圍，讓更多的醫務人員了解、理解醫院感染預防控制工作內解、理解醫院感染預防控制工作內容容2022-2-148把控制醫院感染融入把控制醫院感染融入到到 每一個人的日常工作中每一個人的日常工作中 所有部門所有部門 所有流程所有流程 所有器械所有器械 所有物品所有物品 所有人員所有人員 所有操作所有操作2022-2-149 衛生部衛生部 自2001-2009頒布下發醫院感染管理現行相關法律、法規、辦法、標準、規范、文件等 2022-2-150 20012001年年規范性文件規范性文件 醫院感染診斷標準(試行).20022002年年法律法律 職業病防治法. 部門規章部門規章 消毒管理辦

24、法2022-2-151 20032003年年 行政法規行政法規 突發公共衛生事件應急條例 醫療廢物管理條例 部門規章部門規章 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法2022-2-152 20042004年年 法律法律 中華人民共和國傳染病防治法. 中華人民共和國傳染病防治法實施辦法 2022-2年規范性文件規范性文件 抗菌藥物臨床應用指導原則 內鏡清洗消毒技術操作規范 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行) 2022-2-154 20052005年年 部門規章部門規章 醫療機構傳染病預檢分診管理辦法 規范性文件規范性文件 醫療機構口腔診療器械消毒技術操作 規范 血液透析器復用操作規范2022-2-155 20062006年年 行政法規行政法規 艾滋病防治條例 部門規章部門規章 醫院感染管理辦法 202