1、獲得性視網膜大動脈瘤獲得性視網膜大動脈瘤RMA)acquired retinal arterial macroaneurysm l獲得性視網膜大動脈瘤RMA) 100多年前就已受到臨床的注意。l1973年Robertson將視網膜大動脈瘤明確為：發生在視網膜動脈第3級分叉部的視網膜小動脈的局部擴張，是后天獲得性的改變。 RMA的發病部位：的發病部位：l 視網膜中央動脈除主干外，組織學上均屬于小動脈。本病所以稱為大動脈瘤，是指腫瘤發生于視網膜中央動脈2、3級的較大分支，體積較大。以區別于糖尿病視網膜病變、視網膜中央靜脈阻塞等所見的微血管瘤。l RMA也可以發生在靜脈阻塞患者的與阻塞靜脈相關的小動

2、脈上(8%26%) 。也有報告大動脈瘤發生在存有先天性動-靜脈交通的患者。 RMA的發病機制：的發病機制：lRMA的發病機制還不清楚，可能系高血壓動脈硬化時, 視網膜動脈血管內的平滑肌纖維逐漸被膠原纖維替代, 動脈內膜及中膜纖維組織增生, 致動脈管壁不規則增厚, 管腔狹窄, 管徑變細, 失去彈性。血壓升高時促使血管壁擴張膨出形成動脈瘤。RMA的發病機制：的發病機制：lLavin等根據大動脈瘤常發生在動靜脈交叉壓迫部位推測：因為壓迫部位缺少外膜層，致管壁支撐結構缺如。l也有學說認為栓子形成破壞管壁所致。RMA的分型：的分型：l大動脈瘤的臨床表現變化范圍大，主要分為：出血性、滲出性 l1、出血性：

3、發生出血的患者血壓常常高于200mmHg，這類囊性大動脈瘤靠近視盤，灌注壓高，易于出血。高血壓可能與導致出血的動脈瘤關系密切。l2、滲出性：兩端漸細的動脈瘤更易發生滲出，常合并靜脈的栓塞。導致滲出的動脈瘤多與局部血管因素有關。出血型出血型RMA的臨床表現：的臨床表現： 出血性大動脈瘤常發生視力的急性下降。視網膜出血可以是視網膜下、視網膜內或視網膜前。出血可以遮蓋大動脈瘤，當視網膜下或視網膜前出血出現在視網膜主要的動脈上，應考慮到大動脈瘤所致。 視網膜下出血量大時血液可以進入玻璃體。當玻璃體腔出血找不到可以解釋的原因如脈絡膜新生血管膜，玻璃體后脫離牽拉視網膜血管，靜脈阻塞等），要考慮到大動脈瘤的

4、可能性。 滲出性滲出性RMA的臨床表現：的臨床表現： 滲出性的大動脈瘤常發生在血管弓顳側，視力下降是逐漸的，可以由于黃斑區滲出物的堆積、液體的滲出引起。 大動脈瘤很少發生在視盤視網膜睫狀動脈和鼻側血管上。但如果發生，也表現為滲出性。 RMA的臨床分期：的臨床分期：1、穩定期：眼底除動脈瘤外, 無其他癥候。2、代償失調期：瘤壁及周圍毛細血管擴張, 血漿漏出, 另一些病例因瘤壁菲薄或血管內壓力驟增, 造成破裂, 發生出血, 為急性代償失調。3、愈合期：此時動脈瘤機化萎縮RMA的臨床體征：的臨床體征：l 瘤體多數位于顳側視網膜動脈二、三級分支靜脈交叉處。圓形或梭形囊樣,橘紅色。早期瘤體色紅,隨病情發

5、展, 瘤體纖維化或玻璃樣變而轉為黃色或黃白色。早期因患者無任何感覺很少發現，待發生出血、視力下降后始來應診，故初診時大多均有出血視網膜下，視網膜內，內界膜下），而且靠近黃斑。出血為視網膜前出血亦可穿破內界膜進入玻璃體可引起玻璃體積血，瘤體周圍有環狀黃白色滲出斑。有的還有盤狀漿液性視網膜神經上皮層淺脫離。RMA的臨床體征：的臨床體征：l其他并發的改變有小動脈栓子、毛細血管擴張癥或血管閉塞。RMA的診斷：的診斷：1、6070歲左右的老年人, 以女性多見, 常伴高血壓、動脈硬化、高血脂、血管炎及心血管病等。2、根據臨床表現及體征。3、FFA和ICGAFFA顯示：瘤體局部強熒光FFA顯示：瘤體位于視網

6、膜動脈三級分支上，局部強熒光，周圍有出血者則有熒光遮蔽環繞FFA對診斷對診斷RMA的優點：的優點：l 當視網膜大動脈瘤引起的出血未遮蔽瘤體時，FFA可以清楚的顯示瘤體的位置，可以與濕性型年齡相關性黃斑變性, coats病，視網膜靜脈阻塞，糖尿病視網膜病變相鑒別。lFFA 典型表現為動脈早期瘤體充盈, 晚期可出現動脈壁從輕度熒光染色到顯著熒光滲漏的變化。FFA對診斷對診斷RMA的不足：的不足：l如果視網膜大動脈瘤出血較多，FFA表現為熒光遮蔽，瘤體則不能顯影。這時ICG可作為FFA的有效補充。ICGA對診斷對診斷RMA的幫助：的幫助：lICGA以吲哚青綠為染料，以近紅外光為激發光源，有高穿透性，

7、能透過出血顯示瘤體形態，并且ICG的大分子量和高蛋白結合率，使其不容易從瘤體中滲漏出來，能清楚的顯示瘤體形態。RMA的治療：的治療：l古岡久春等認為本病自然過程中多無嚴重后果，可予以經常隨訪觀察，如無出血等并發癥時，不必治療。l也有人認為激光光凝有較好療效。適應證為：伴有黃斑水腫者；滲出將波及或損害中心凹者；可看到瘤體自發性搏動及出血增加者；經止血和血管壁加強劑治療三個月，出血有增未減者。RMA的激光光凝治療：的激光光凝治療：l一些學者認為激光光凝應分次進行，先用氬綠激光圍繞瘤體光凝23排，光凝斑以3級為宜，一周后再直接光凝瘤體，這樣更加安全。l激光應沿動脈瘤外視網膜照射，注意避免供應黃斑的動

8、脈支血栓形成。l合并玻璃體積血需先做玻璃體手術。 RMA激光治療方法：激光治療方法：l瘤周有滲出但無出血病例, 采用532 nm 倍頻激光光凝瘤體周圍視網膜, 光斑直徑200 300 um, 曝光時間0. 10 0. 25 s, 功率200 400mW。7 d后直接光凝瘤體: 光斑直徑300 500um, 曝光時間0. 25 0. 30 s, 功率140 200 mW。1個月后觀察病灶被纖維包裹情況, 必要時再次光凝。l瘤體破裂出血并累及黃斑部時, 激光參數采用光斑直徑200 um, 曝光時間0. 15 0. 20 s, 功率140 200mW。先光凝出血區, 但避開中心凹區和高熒光的瘤體, 同時口服云南白藥, 待出血吸收, 瘤體顯露后, 再直接光凝瘤體。對于主干上的大動脈瘤, 則用小劑量光凝, 以防止動脈閉塞。RMA的