1、 困難脫機(jī)及對(duì)策重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 王會(huì)青王會(huì)青o 呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離在醫(yī)院里，撤機(jī)占了在醫(yī)院里，撤機(jī)占了42% 的上機(jī)時(shí)間！的上機(jī)時(shí)間！o 要點(diǎn)要點(diǎn)脫機(jī)參數(shù)有用嗎？脫機(jī)參數(shù)有用嗎？ 脫機(jī)目的的挑選脫機(jī)目的的挑選(Daily screen )SBT的實(shí)施的實(shí)施 困難脫機(jī)緣由及對(duì)策困難脫機(jī)緣由及對(duì)策o Weaning o 現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義: 一旦確定病人有自主呼一旦確定病人有自主呼吸才干吸才干,應(yīng)盡早的、平安的、迅速的撤離機(jī)械通氣。應(yīng)盡早的、平安的、迅速的撤離機(jī)械通氣。o 快速撤機(jī)：原無(wú)肺部疾患者，普通快速撤機(jī)：原無(wú)肺部疾患者，普通24內(nèi)脫機(jī)。內(nèi)脫機(jī)。o 緩慢撤機(jī)

2、：需求幾天、幾周的撤機(jī)技術(shù)，緩慢撤機(jī)：需求幾天、幾周的撤機(jī)技術(shù)，COPD、 高齡或虛弱、高齡或虛弱、ARDSo 困難撤機(jī)：呼吸機(jī)依賴或腦損傷或神經(jīng)肌肉病變。困難撤機(jī)：呼吸機(jī)依賴或腦損傷或神經(jīng)肌肉病變。o 脫機(jī)參數(shù)的有用嗎脫機(jī)參數(shù)的有用嗎?o 過(guò)去的過(guò)去的30余年余年66項(xiàng)脫機(jī)目的運(yùn)用于臨床項(xiàng)脫機(jī)目的運(yùn)用于臨床,多項(xiàng)多項(xiàng)RCT研討。研討。o 由于醫(yī)生的問(wèn)題不能有效撤離機(jī)械通氣由于醫(yī)生的問(wèn)題不能有效撤離機(jī)械通氣,使通氣使通氣時(shí)間添加時(shí)間添加2/3。o Esteban(1994) Chest 106:1188-1193o Esteban(2019) JAMA 287:345-355o 我們現(xiàn)有的目確

3、實(shí)定脫機(jī)勝利陽(yáng)性率我們現(xiàn)有的目確實(shí)定脫機(jī)勝利陽(yáng)性率50%,陰性陰性率率67%。o Stroetz (2019) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040oPredictive values for individual weaning parameterso Predictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%o MV(10-12liters) 1.2 50 40o RR 1.6 97 31o Vt(325ml) 1.5 76 36o f/Vto 100 breaths/min/L 2.8 84 42o

4、NIFo -25 to -30cmH2O 1.5 60 47o Daily screen 2.7 88 67o 脫機(jī)目的脫機(jī)目的(SBT資歷目的資歷目的)的篩查的篩查(Daily screen 參照目的參照目的(部分研討者采用部分研討者采用)o 撤機(jī)目的：撤機(jī)目的： 1呼吸頻率呼吸頻率35次次/min,自主呼自主呼吸吸 潮氣量潮氣量 5ml/kg，吸氣負(fù)壓，吸氣負(fù)壓 20 25cmH2O，f/VT 1520 cmH2O/(LS)提示阻力負(fù)荷添加提示阻力負(fù)荷添加o 呼吸費(fèi)力呼吸費(fèi)力o 呼吸機(jī)高壓報(bào)警呼吸機(jī)高壓報(bào)警o 通氣波形異常通氣波形異常緣由與對(duì)策緣由與對(duì)策o 氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管o 高流速高

5、流速o 管徑狹小管徑狹小 扭曲扭曲o 痰栓或異物痰栓或異物o 牙齒咬合牙齒咬合o 管道塌陷管道塌陷o 氣囊疝出管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突，氣氣囊疝出管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或管側(cè)壁或 支氣管支氣管o 支氣管痙攣支氣管痙攣 水腫水腫 狹窄狹窄 息肉息肉 腫瘤腫瘤o 分泌物分泌物o 撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策 o 彈性負(fù)荷添加彈性負(fù)荷添加 o 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性5070ml/cmH2O 提示彈性負(fù)荷添加提示彈性負(fù)荷添加o 臨床檢查：濕羅音腹脹臨床檢查：濕羅音腹脹o 胸部影像學(xué)：實(shí)變胸部影像學(xué)：實(shí)變 胸液胸液o 呼吸機(jī)高壓報(bào)警平臺(tái)壓添加呼吸機(jī)高壓報(bào)警平臺(tái)壓添加o 呼吸

6、波形呼吸波形 o 反映肺順應(yīng)性反映肺順應(yīng)性Lung Compliance Changes and the P-V Loopo 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)Air Trappingauto-PEEP-人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗順應(yīng)性降低的緣由分析及對(duì)策順應(yīng)性降低的緣由分析及對(duì)策o 肺生硬肺生硬o 水腫水腫o 實(shí)變實(shí)變o 纖維化纖維化o 肺不張肺不張o 順應(yīng)性降低的緣由分析及對(duì)策順應(yīng)性降低的緣由分析及對(duì)策胸壁生硬胸壁生硬 脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤 肥胖肥胖 腹水或腹脹腹水或腹脹 順應(yīng)性降低的緣由分析及對(duì)策順應(yīng)性降低的緣由分析及對(duì)策肺受壓肺受壓 氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液 動(dòng)態(tài)

7、肺充氣內(nèi)源性動(dòng)態(tài)肺充氣內(nèi)源性PEEP 撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策o 呼吸肌肌力與耐力下降呼吸肌肌力與耐力下降o 最大吸氣負(fù)壓最大吸氣負(fù)壓MIP小于小于20 30 cmH2Oo 臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以步以 及胸腹矛盾呼吸等。及胸腹矛盾呼吸等。 呼吸肌肌力與耐力缺乏緣由及對(duì)策呼吸肌肌力與耐力缺乏緣由及對(duì)策o 足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。的必要條件。o 但過(guò)度喂養(yǎng)，特別是過(guò)多的碳水化合物可添加但過(guò)度喂養(yǎng)，特別是過(guò)多的碳水化合物可添加CO2產(chǎn)生，加重通氣負(fù)擔(dān)。產(chǎn)生，加

8、重通氣負(fù)擔(dān)。o 電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡o 磷的缺乏與患者肌力下降、脫機(jī)疲勞有關(guān)。磷的缺乏與患者肌力下降、脫機(jī)疲勞有關(guān)。o 鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。o 低鉀肌無(wú)力。低鉀肌無(wú)力。o 呼吸肌肌力與耐力缺乏緣由及對(duì)策呼吸肌肌力與耐力缺乏緣由及對(duì)策激素方面的要素激素方面的要素 例如嚴(yán)重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，例如嚴(yán)重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動(dòng)缺乏對(duì)高碳酸和低氧血癥反響下呼吸驅(qū)動(dòng)缺乏對(duì)高碳酸和低氧血癥反響下降。降。 胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。維持肌肉功能的必要條件。 呼吸肌肌力與耐力缺

9、乏緣由及對(duì)策呼吸肌肌力與耐力缺乏緣由及對(duì)策肌纖維的耐力肌纖維的耐力:血液供應(yīng)、肌纖維組成、作功血液供應(yīng)、肌纖維組成、作功 添加。添加。 在低血壓或低氧血癥時(shí)，呼吸肌營(yíng)養(yǎng)缺乏，在低血壓或低氧血癥時(shí)，呼吸肌營(yíng)養(yǎng)缺乏，功能減低，產(chǎn)生疲勞。功能減低，產(chǎn)生疲勞。 呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全：保管自主呼吸、呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全：保管自主呼吸、體位。體位。 代謝性堿中毒：醋氮酰胺代謝性堿中毒：醋氮酰胺危重病多發(fā)性神經(jīng)病危重病多發(fā)性神經(jīng)病CIP與危重病肌與危重病肌病病CIMo CIP常在脫機(jī)困難的患者身上表現(xiàn)得明顯常在脫機(jī)困難的患者身上表現(xiàn)得明顯o 多見(jiàn)于以下患者：膿毒癥病史、多臟多見(jiàn)于以下患者：膿毒癥病史

10、、多臟器功能衰竭、全身炎癥反響綜合癥器功能衰竭、全身炎癥反響綜合癥SIRS。o 常累及周圍神經(jīng)和肌肉、神經(jīng)肌肉阻滯常累及周圍神經(jīng)和肌肉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)期制動(dòng)可促進(jìn)劑、糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)期制動(dòng)可促進(jìn)CIP發(fā)生。發(fā)生。o 藥物？藥物？o 診斷：病史、電生理、病理。診斷：病史、電生理、病理。o 對(duì)策：丙球？胰島素？對(duì)策：丙球？胰島素？撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策 o 通氣泵功能降低通氣泵功能降低o 病史病史o 體征體征o 高碳酸血癥高碳酸血癥通氣泵功能降低的緣由分析及對(duì)策通氣泵功能降低的緣由分析及對(duì)策o 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病o 例如腦干卒中、中

11、樞性呼吸暫停或隱例如腦干卒中、中樞性呼吸暫停或隱性癲癇可影響腦干對(duì)呼吸肌的控制，降低中性癲癇可影響腦干對(duì)呼吸肌的控制，降低中樞樞 呼吸驅(qū)動(dòng)。呼吸驅(qū)動(dòng)。o 呼吸肌相關(guān)呼吸肌相關(guān)N-M疾患疾患撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策 o 心血管疾病心血管疾病o 當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過(guò)渡時(shí)，患者代當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過(guò)渡時(shí)，患者代謝需求添加，因此循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。謝需求添加，因此循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。o 正壓通氣停頓后，靜脈回心血量添加。正壓通氣停頓后，靜脈回心血量添加。o 脫機(jī)過(guò)程能夠伴有心率和血壓上升，心律脫機(jī)過(guò)程能夠伴有心率和血壓上升，心律失常添加，可誘發(fā)冠心病患者的缺血和心力失常添加，可誘發(fā)冠心

12、病患者的缺血和心力衰竭。衰竭。o 心血管疾病對(duì)脫機(jī)的影響見(jiàn)于心臟貯藏功心血管疾病對(duì)脫機(jī)的影響見(jiàn)于心臟貯藏功能下降的患者。能下降的患者。 對(duì) 策: 治療原發(fā)病 無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)渡撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策撤機(jī)失敗的緣由及其對(duì)策o 心思要素：焦慮、恐懼、失眠。經(jīng)常與患心思要素：焦慮、恐懼、失眠。經(jīng)常與患者交流，消除恐懼心思可有效緩解緊張心情；者交流，消除恐懼心思可有效緩解緊張心情；適度鎮(zhèn)靜保證充足睡眠。適度鎮(zhèn)靜保證充足睡眠。NIV在撤機(jī)過(guò)程中的作用在撤機(jī)過(guò)程中的作用o NIV在撤機(jī)過(guò)程中的作用存在爭(zhēng)議，但目前在撤機(jī)過(guò)程中的作用存在爭(zhēng)議，但目前有利的證據(jù)是在有利的證據(jù)是在COPD患者中的運(yùn)用，有助患者中的運(yùn)用，有助于提高撤機(jī)勝利率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間于提高撤機(jī)勝利率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間 o 心衰心衰o 其他其他 NIV在撤機(jī)過(guò)程中的作用在撤機(jī)過(guò)程中的作用 仔細(xì)選擇患