1、.1CSCO乳腺癌指南 2019.2中國臨床腫瘤學會（中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南乳腺癌診療指南 ( 2019 )乳腺癌骨轉移診療指南CSCO乳腺癌指南 2019.3診斷原則診斷原則基本原則基本原則乳腺癌患者，若出現骨痛等臨床癥狀；或出現高鈣血癥、堿性磷酸酶升高、乳酸脫氫酶升高、或腫瘤標記物（如CEA、CA153）異常升高；或其它影像檢查發現存在可疑骨轉移時，應及時行ECT等檢查 ，以判斷是否存在骨轉移。僅僅骨掃描異常濃聚，不應作為骨轉移診斷依據。ECT檢測見濃聚部位，應對可疑部位行CT或X線攝片檢查，以判斷是否存在骨破環 。MRI掃描敏感性高于CT，但特異性低于CT，MRI在判

2、斷神經血管受壓迫、椎體累及的確切范圍和脊柱穩定性方面優勢更明確，對了解骨轉移的手術和放療適應癥很重要。但單純MRI異常不足以診斷骨轉移，應結合其他檢查。骨活檢取到病理是診斷乳腺癌骨轉移的金標準，針對臨床可疑骨轉移，尤其是那些沒有軟組織或者內臟轉移的單發骨病灶者，應進行骨活檢以明確診斷。CSCO乳腺癌指南 2019.4骨轉移診斷方式骨轉移診斷方式CT/X線線PET/CT骨活檢骨活檢ECTCSCO乳腺癌指南 2019.5骨轉移的治療骨轉移的治療級推薦1. 根據分類治療原則決定全身抗腫瘤治療 2. 骨改良藥 ：唑來膦酸或伊班膦酸（1A）地諾單抗（1B）其它膦酸鹽類藥物（1B）3. 手術治療 4. 局

3、部放療 CSCO乳腺癌指南 2019.6骨轉移治療原則骨轉移治療原則1骨轉移一般不直接構成生命威脅，治療應以全身治療為主，同時使用股改良藥物，必要時可考慮局部手術或放療。全身治療方案需根據患者的激素受體、HER2狀態、年齡、疾病發展情況、是否合并內臟轉移等綜合考慮2激素受體陽性、病情發展緩慢、非內分泌原發耐藥的患者，可優先考慮內分泌治療3ER 和 PR 陰性、術后無病間隔期短、疾病進展迅速或激素受體陽性對內分泌治療原發耐藥者，若單發骨轉移或合并無癥狀內臟轉移患者，應優先考慮單藥化療4對需快速控制癥狀或合并有癥狀內臟轉移的骨轉移患者可考慮聯合化療5對 HER-2 陽性骨轉移患者治療原則與其他部位

4、轉移患者相同，應優先考慮抗 HER-2 治療CSCO乳腺癌指南 2019.7骨轉移局部治療骨轉移局部治療CSCO乳腺癌指南 2019.8骨轉移患者病理性骨折風險的骨轉移患者病理性骨折風險的Miriels評分系統評分系統評分評分123轉移灶部位轉移灶部位上肢上肢下肢下肢股骨轉子股骨轉子疼痛程度疼痛程度輕度輕度中度中度重度重度影像表現影像表現成骨為主成骨為主混合性混合性溶骨為主溶骨為主皮質類及范圍皮質類及范圍2/3根據根據Miriels評分系統估計的病理性骨折風險和手術建議評分系統估計的病理性骨折風險和手術建議7分：分：10%骨折風險，不建議手術骨折風險，不建議手術8分：分： 15%骨折風險，可以

5、考慮固定或觀察骨折風險，可以考慮固定或觀察9分：分： 33%骨折風險，建議預防性固定手術骨折風險，建議預防性固定手術10分：分：50%骨折風險，建議預防性固定手術骨折風險，建議預防性固定手術Miriels H. Clin Orthop. 1989;(249): 256-264CSCO乳腺癌指南 2019.9骨改良藥使用的注意事項骨改良藥使用的注意事項p使用前注意患者電解質水平，重點關注血肌酐、血清鈣、磷酸鹽、鎂等指標 ；p長期使用雙膦酸鹽聯合治療時應每日補充鈣和維生素 D （鈣 1200-1500mg/d 及維生素 D3 每天 400-800IU ）；p嚴重腎功能不全（肌酐清除率 30ml/m

6、in） 的患者，應根據不同產品的說明書進行劑量調整或延長輸注時間；p少數患者在長期使用雙膦酸鹽后有發生下頜骨壞死的風險，所以使用雙膦酸鹽前應進行口腔檢查，進行恰當的預防性治療 。CSCO乳腺癌指南 2019.10骨改良藥停藥指征骨改良藥停藥指征p 使用中監測到不良反應，且明確與骨改良藥物相關；p 治療過程中出現腫瘤惡化，出現其他臟器轉移并危及生命；p 臨床醫生認為有必要停藥時；p 經過治療后骨痛緩解不是停藥指征。CSCO乳腺癌指南 2019.11中國臨床腫瘤學會（中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南乳腺癌診療指南 ( 2019 )乳腺癌腦轉移診療指南CSCO乳腺癌指南 2019.12腦轉

7、移臨床表現腦轉移臨床表現腦實質腦實質腦脊膜腦脊膜CSCO乳腺癌指南 2019.13腦轉移診斷腦轉移診斷基本原則頭顱增強MRI檢查，對微小病灶、水腫和腦膜轉移較增強CT敏感，應作為腦轉移診斷首選的影像學檢查方法。有頭顱MRI檢查禁忌的患者可行增強CT檢查。PET/CT能夠反映腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤診斷，但是對小的腦轉移灶不敏感。臨床應結合頭顱MRI或增強CT掃描。有中樞神經轉移癥狀，但MRI/CT未發現顱內占位病變者，應行腰穿檢查，不僅可以測腦脊液壓力，還應對腦脊液進行常規、生化和細胞學檢查。但顱高壓患者進行腦脊液檢查，需謹慎腦疝發生。CSCO乳腺癌指南 2019.14乳腺癌腦轉移

8、乳腺癌腦轉移GAP評分評分（breast cancer graded prognostic analysis） 評分評分00.51.01.52.0RTOG預后評分預后評分KPS506070-8090-100-分子分型TNBC-HR陽性HER2陽/HR陰HER2陽/HR陽年齡60歲60歲-RTOG預后評分后的預后評分后的MDACC再評估再評估KPS506070-8090-100-分子分型TNBCHR陽性HER2陽/HR陰HER2陽/HR陽-年齡5050-病灶數31-3-RTOG：腫瘤放射治療組（Radiation Therapy Oncology Group）MDACC：（MD Anderson

9、 Cancer Centre） CSCO乳腺癌指南 2019.15GAP評分與預后評分與預后RTOG：腫瘤放射治療組（Radiation Therapy Oncology Group）MDACC：（MD Anderson Cancer Centre） RTOG評分評分總生存（月）總生存（月）MDACC評分評分總生存（月）總生存（月）0-1.03.40-1.02.61.5-2.07.71.5-2.09.22.5-3.015.12.5-3.029.93.5-4.025.33.5-4.028.8CSCO乳腺癌指南 2019.16腦轉移治療腦轉移治療基本原則乳腺癌腦轉移的總體治療原則，應該在充分評估全

10、身情況的前提下，優先考慮針對腦轉移的手術和或放療，同時合理聯合全身治療。主要治療手段包括手術、放療、藥物治療和對癥支持治療。放療主要包括全腦放療（whole brain radiotherapy, WBRT)和立體定向放療(stereotactic radiotherapy, SRT)。治療目的是治療轉移病灶、改善患者癥狀、提高生活質量，最大程度地延長患者生存時間 。CSCO乳腺癌指南 2019.17腦轉移的治療腦轉移的治療分層I級推薦II級推薦13個腦轉移病灶1. 顱外疾病控制好，KPS60分（1）手術切除（1A），術后殘腔部位進行SRS（2）因為缺乏生存獲益數據，且有神經認知障礙風險，手術

11、或SRS治療后，不常規推薦全腦放療2. 顱外疾病控制差，KPS評分低考慮全腦放療或支持治療（1）直徑3-3.5cm病灶，考慮SRT（1B）（2）不能手術病灶，考慮SRT（1B）（3）HER2陽性患者，可以考慮藥物治療（2B）3個腦轉移病灶全腦放療或SRT治療HER2陽性患者，可以考慮藥物治療（2B）腦膜轉移放射治療（1A）鞘內注射（2B）SRT:立體定向放射手術CSCO乳腺癌指南 2019.18腦轉移局部治療腦轉移局部治療SRS:立體定向放射手術CSCO乳腺癌指南 2019.19腦轉移藥物治療腦轉移藥物治療p化療或靶向治療化療或靶向治療可能有效藥物包括：卡培他濱、拓撲替康、替莫唑胺等HER2陽

12、性患者可考慮拉帕替尼聯合卡培他濱p有癥狀的腦轉移需對癥處理有癥狀的腦轉移需對癥處理顱內高壓地塞米松、甘露醇有癥狀的放射性腦壞死貝伐珠單抗可預防性抗凝治療不推薦預防性抗癲癇治療CSCO乳腺癌指南 2019.20中國臨床腫瘤學會（中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南乳腺癌診療指南 ( 2019)循環腫瘤標記物CSCO乳腺癌指南 2019.21淋巴轉移 CTC是從腫瘤病灶脫離并播散到血液中的腫瘤細胞，數量極少，但提示了體內腫瘤的存在提示了體內腫瘤的存在；其向血液的播散可能在癌癥早期就已出現，因此提示了轉移的可能提示了轉移的可能；CTC是體內除原位腫瘤以外的細胞來源，可在損傷最小的情況下獲取細胞

13、樣本（液體活檢），提示腫瘤病灶分子信息提示腫瘤病灶分子信息循環腫瘤細胞（循環腫瘤細胞（CTC）CSCO乳腺癌指南 2019.22CTC捕獲技術的發展與優化捕獲技術的發展與優化技術技術機制機制代表平臺代表平臺捕獲抗體捕獲抗體選擇腫瘤表面特有抗原選擇腫瘤表面特有抗原（如（如EpCAM）Cellsearch微流控微流控CTC-chip高通量成像高通量成像掃描移動細胞掃描移動細胞Epic物理特性物理特性根據細胞不同的密度、大根據細胞不同的密度、大小或其他劃分小或其他劃分物理過濾、密度梯度、物理過濾、密度梯度、光聲控、微流控等光聲控、微流控等功能特性功能特性不同細胞有不同的蛋白分不同細胞有不同的蛋白分泌

14、、遷移特性泌、遷移特性EPISPOT 白細胞洗脫白細胞洗脫利用抗原識別洗脫白細胞利用抗原識別洗脫白細胞微流控微流控CTC-iChipNature reviews Cancer, 2014,14(9):623-631.生物特性生物特性物理特性物理特性結合體結合體CSCO乳腺癌指南 2019.23CTC計數分析計數分析v 共入組294例轉移性乳腺癌患者v 分別在全身治療前、第一次隨訪及第二次隨訪進行CTC檢測v 研究終點：OS、PFSv CTC是轉移性乳腺癌患者的獨立預后因子Jiang et al., Annals of Oncology (2013)ACBv A：治療前CTCv B：第一次隨訪v

15、 C：第二次隨訪CSCO乳腺癌指南 2019.24CTC與乳腺癌疾病分期與乳腺癌疾病分期第八版美國癌癥聯合委員會第八版美國癌癥聯合委員會AJCC腫瘤分期指南腫瘤分期指南v CTC作為一個新的M分期（遠處轉移）標準，作為cM0（i+）出現在M0和M1之間CSCO乳腺癌指南 2019.25CTC表面標志物分析表面標志物分析v 入組101例組織HER2+ mBC患者，在新的抗HER2治療前7天內進行CTC HER2表達檢測（CellSearch）。v 探討組織和CTC HER2狀態的異同，以及CTC HER2狀態對組織HER2陽性的mBC患者抗HER2治療的預測價值。HER2陽性陽性CTC患者患者H

16、ER2陰性陰性CTC患者患者v HER2狀態在CTC上和原發灶上不同，且CTC的HER2狀態能夠預測接受HER2靶向治療的預后情況。Zhang and Jiang et al. BMC Cancer (2016)CTC HER2可預測可預測HER2靶向治療預后情況靶向治療預后情況CSCO乳腺癌指南 2019.26醫學發展醫學發展經驗醫學經驗醫學循證醫學循證醫學精準醫學精準醫學CTC發展歷程發展歷程2002004 4年年CellSearchCellSearch20201 13 3年單細胞測序年單細胞測序CTCCTC數目可以反數目可以反應應患者等患者等預后預后，數目變化可以數目變化可以預測療效預測

17、療效18691869年年CTCCTC檢測檢測分子表型可以分子表型可以提供腫瘤信息，提供腫瘤信息，并揭示腫瘤演并揭示腫瘤演進進利用利用CTCCTC進行進行單細胞測序單細胞測序首次從尸檢首次從尸檢中發現中發現CTCCTC“種子和土壤種子和土壤”假 說 ， 成 為假 說 ， 成 為CTCCTC發展的重發展的重要支撐要支撐CSCO乳腺癌指南 2019.27來源：來源：壞死、凋亡的腫瘤細胞或是腫瘤細胞分泌的外排體。長度：長度：非常固定的幾個片段，大約為60-110bp1，2；主要以核小體的形式釋放入血。半衰期半衰期：2小時含量：含量：約占整個循環DNA的1%，甚至只有0.01%。1、 Curtis C,

18、 et al. Nature 2012;486:346-52.2、 Umetani N, et al. J Clin Oncol 2006;24:4270-6.循環腫瘤循環腫瘤DNA(ctDNA)CSCO乳腺癌指南 2019.28無創無創實時實時早期早期精準精準循環腫瘤循環腫瘤DNA優勢優勢CSCO乳腺癌指南 2019.29NGS 提示內分泌治療耐藥機制提示內分泌治療耐藥機制幫助幫助ER/PR陽性患者找到新的治療靶點陽性患者找到新的治療靶點Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2016;35:e40-54.Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2016;

19、35:e40-54.CSCO乳腺癌指南 2019.30NGS 探索曲妥珠單抗耐藥機制探索曲妥珠單抗耐藥機制幫助幫助HER2陽性乳腺癌患者找到新的治療靶點陽性乳腺癌患者找到新的治療靶點J Carcinog. 2011;10:28.曲妥珠單抗的耐藥機制曲妥珠單抗的耐藥機制曲妥珠單抗的作用機制曲妥珠單抗的作用機制CSCO乳腺癌指南 2019.31NGS 三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌找到可能的治療靶點找到可能的治療靶點Clin Cancer Res. 2014 Feb 15;20(4):782-90.CSCO乳腺癌指南 2019.32中國臨床腫瘤學會（中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南乳腺癌診療指

20、南 ( 2019)人工智能CSCO乳腺癌指南 2019.33AI+醫學影像醫學影像（人工智能技術應用與影像學評估）（人工智能技術應用與影像學評估）放射組學（放射組學（radiomics）的過程）的過程： 1）獲取圖像；）獲取圖像； 2）標定感興趣體素；）標定感興趣體素；3）區分體素，）區分體素，并建立并建立3D模型；模型；4）提取、處理（）提取、處理（qualify）體素的特征；）體素的特征；5）使用這些數據建立數據庫，）使用這些數據建立數據庫，利用數據挖掘來建立分類模型從而預測結果。利用數據挖掘來建立分類模型從而預測結果。Gillies, R.J et al. Radiology, 2016

21、.278(2): p. 563-77.CSCO乳腺癌指南 2019.34G. Lee et al. / European Journal of Radiology 86 (2017) 297307紋理分析的直方圖顯示，紋理分析的直方圖顯示，肺部浸潤性腺癌（左）肺部浸潤性腺癌（左）與原位癌（右）的差別與原位癌（右）的差別智能影像智能影像 肺部結節診斷肺部結節診斷 CSCO乳腺癌指南 2019.35用放射組學的特征預測進展期非小細胞肺癌的療效，在用放射組學的特征預測進展期非小細胞肺癌的療效，在127127例非小細胞肺癌患者行放化療后例非小細胞肺癌患者行放化療后提取了提取了15個放射組學特點來預測病

22、理反應，放射組學特點優于傳統影像學特征（腫瘤的體個放射組學特點來預測病理反應，放射組學特點優于傳統影像學特征（腫瘤的體積和直徑）。這項研究表明放射組學比傳統影像學更能為臨床提供有價值的預后信息。積和直徑）。這項研究表明放射組學比傳統影像學更能為臨床提供有價值的預后信息。Coroller, T.P., et al., Radiomic phenotype features predict pathological response in non-small cell lung cancer. Radiother Oncol, 2016放射組學用于腫瘤預測療效放射組學用于腫瘤預測療效CSCO乳腺癌

23、指南 2019.36腫瘤精準治療：患者為中心的全程管理腫瘤精準治療：患者為中心的全程管理疾病管理：疾病管理： 腫瘤的發生發展和治療過程中呈現出的時空異質性腫瘤的發生發展和治療過程中呈現出的時空異質性患者管理：患者管理： 不同患者的遺傳信息和基因變異不同導致腫瘤的發病、治療和預后不同不同患者的遺傳信息和基因變異不同導致腫瘤的發病、治療和預后不同信息管理：信息管理： 從醫生的角度提煉整合患者信息，精準診斷，精準預防和精準治療從醫生的角度提煉整合患者信息，精準診斷，精準預防和精準治療Patients患者患者No Diagnosis No TreatmentNo pathology No cancer

24、CSCO乳腺癌指南 2019.37智能病理智能病理 需求和機會需求和機會 腫瘤病理學發展的三座大山腫瘤病理學發展的三座大山臨床需求臨床需求：準、快、高：準、快、高 分類治療的發展對基本病理學和分子病理診斷提出更高要求，病理診斷的分類治療的發展對基本病理學和分子病理診斷提出更高要求，病理診斷的 規范化程度還不能滿足臨床需求。規范化程度還不能滿足臨床需求。人才匱乏人才匱乏，水平不齊，水平不齊 全國職業醫生不足萬人，人才缺口巨大，病理診斷價值沒有充分體現，嚴全國職業醫生不足萬人，人才缺口巨大，病理診斷價值沒有充分體現，嚴 重制約行業發展。重制約行業發展。依賴經驗依賴經驗，不易定量，不易定量 腫瘤病理

25、診斷主要還是依賴經驗對腫瘤病理診斷主要還是依賴經驗對HEHE切片形態學認識，主觀評估重復性切片形態學認識，主觀評估重復性 差，切片質量參差不齊。新型分子指標開發應用多依賴有藥可供的企業。差，切片質量參差不齊。新型分子指標開發應用多依賴有藥可供的企業。 CSCO乳腺癌指南 2019.38智能病理的機會智能病理的機會科技快速發展科技快速發展，人工智能已逐漸運用于各個行業，病理診斷也是其中之一，包括細胞學初篩、，人工智能已逐漸運用于各個行業，病理診斷也是其中之一，包括細胞學初篩、良惡性鑒別、形態定量分析、組織學分類。良惡性鑒別、形態定量分析、組織學分類。自動組織病理診斷系統自動組織病理診斷系統在許多

26、腫瘤良惡性、組織分類及預后判斷有價值（肺癌、在許多腫瘤良惡性、組織分類及預后判斷有價值（肺癌、乳腺癌乳腺癌、神經、神經母細胞瘤、淋巴瘤、食道癌前病變等）。母細胞瘤、淋巴瘤、食道癌前病變等）。臨床治療需要幾乎臨床治療需要幾乎 “絕對正確絕對正確” 的的是非判斷是非判斷，而且還要了解：，而且還要了解： 腫瘤大小、切緣、腫瘤大小、切緣、 TILsTILs、 組織組織學分級、學分級、 ER/PR/Her2ER/PR/Her2 陽性強度和百分比陽性強度和百分比。而決定預后、治療的而決定預后、治療的 Ki 67 指數，聽說要數指數，聽說要數 1000個細胞，每天個細胞，每天 2臺乳腺癌手術的臺乳腺癌手術的單位還行，要是每天單位還行，要是每天20臺乳腺癌手術呢？！臺乳腺癌手術呢？！CSCO乳腺癌指南 2019.39智能決策需求：智能決策需求：中國的醫院和腫瘤醫生面臨的巨大挑戰中國的醫院和腫瘤醫生面臨的巨大挑戰患者流失患者流失醫療質量醫療質量醫患糾紛醫患糾紛醫生培養醫生培養MDT 形同虛設效率形同虛設效率 醫院 醫生大量前沿研究大量前沿研究最佳臨床實踐不斷更新最佳臨床實踐不斷更新醫患溝