1、真誠為您提供優質參考資料，若有不當之處，請指正。醫院醫院感管理第二季度反饋 時間：2014.04.01-2014.06.30根據醫院感染管理規范和醫院感染管理監測規范，本季度對各科室空氣、物體表面、醫護人員手衛生、使用中消毒液、胃鏡、腸鏡細菌數進行了采樣，現將監測情況反饋結果如下：一、 空氣、物體表面、手衛生、呼吸機管道等采樣監測科室名稱采樣份數監測結果合格份數不合格份數合格率ICU物體表面2422份5cfu/m22份10cfu/m222291.6%醫護人員手54份10cfu/m21份11cfu/m24180%呼吸機管道22份20/件2100%使用中消毒液22份100cfu/ml2100%使用

2、中皮膚黏膜消毒液22份10cfu/ml2100%空氣66份4cfu（30min.直徑9cm平皿）6100%使用中氧氣濕化液11份5cfu/ml1100%氧氣濕化瓶11份20/件1100%內二空氣11份4cfu（5min.直徑9cm平皿）1100%外二、肛腸使用中皮膚黏膜消毒液11份10cfu/ml1100%康復科空氣22份4cfu（5min.直徑9cm平皿）2100%消毒物品拔火罐刮痧板22份20/件2100%口腔科門診醫護人員手11份10cfu/m21100%空氣11份4cfu（5min.直徑9cm平皿）1100%手術室物體表面1716份5cfu/m21份9cfu/m216194.1%醫護外

3、科洗手77份9cfu/m27100%麻醉機管道11份0cfu/件1100%使用中皮膚黏膜消毒液22份10cfu/ml2100%高壓滅菌包22份0cfu/件2100%低溫等離子包22份0cfu/件2100%空氣1717份4cfu（30min.直徑9cm平皿）1份10cfu（30min.直徑9cm平皿）16194.1%消毒物品麻醉機管道11份5cfu/件1100%皮膚科空氣22份4cfu（5min.直徑9cm平皿）2100%產、兒科使用中皮膚黏膜消毒液22份10cfu/ml2100%醫護人員手衛生32份10cfu/m21份15cfu/m22166.7%產科暖箱水槽11份5cfu/m21100%新生

4、兒黃疸治療箱11份5cfu/m21100%物體表面44份5cfu/m24100%空氣324cfu（15min.直徑9cm平皿）14cfu（5min.直徑9cm平皿）3100%皮膚科空氣22份4cfu（5min.直徑9cm平皿）2100%急診科空氣44份4cfu（5min.直徑9cm平皿）4100%供應室空氣33份4cfu（15min.直徑9cm平皿）3100%物體表面11份5cfu/m21100%疼痛科空氣22份4cfu（5min.直徑9cm平皿）2100%內二空氣11份4cfu（5min.直徑9cm平皿）1100%針灸科空氣22份4cfu（5min.直徑9cm平皿）2100%康復科空氣22份

5、4cfu（5min.直徑9cm平皿）2100%消毒物品拔火罐11份10/件1100%消毒物刮痧板11份10/件1100%外二、肛腸使用中皮膚黏膜消毒液11份10cfu/ml1100%物體表面11份5cfu/m21100%內鏡室腸鏡管道11份20/件1100%胃鏡管道11份20/件1100%胃鏡室空氣11份4cfu（5min.直徑9cm平皿）1100%全院空氣含菌量監測46份，合格45份，合格率為97.8%，物體表面47份，合格44份，合格率為93.6%；醫護人員手細菌數監測9份，合格8份，合格率為88.9%；使用中皮膚黏膜消毒劑監測8份，合格8份，合格率為100%；胃鏡腸鏡監測2份，合格2份，

6、合格率為100%；火罐、刮痧板監測4份，合格4份，合格率為100%；使用中消毒液監測2份，合格2份，合格率為100%；無菌包監測4份，合格4份，合格率為100%；新生兒黃疸治療箱監測1份，合格1份，合格率100%；呼吸機管道監測2份，合格2份，合格率100%；使用中氧氣濕化液監測1份，合格1份，合格率為100%；消毒氧氣濕化瓶監測1份，合格1份，合格率為100%；醫護外科洗手監測7份，合格7份，合格率為100%；麻醉機管道監測2份，合格2份，合格率為100%；產科嬰兒暖箱水槽用水監測1份，合格1份，合格率為100%。對于監測不合格的項目已經電話通知科室，查找原因，寫出整改措施進行整改。二、同期

7、抗菌藥物使用與微生物標本送檢情況：科室出院人數使用抗生素病例人次抗生素使用率（%）痰血中段尿皮膚創面分泌物膿腫咽拭子穿刺液支原體大便其它送檢例次送檢率（%）內一39113534.5433515238.5內二54521038538131355262內三368195.211210.5皮膚科28438134141211847.4ICU391743.6158121642100產科295622111134.8兒科24714157.1221.4婦科2058742.41184187100骨一1435840.62246.9骨二1286953.922491724.6呼吸腫瘤科21617681.559644174

8、42疼痛科364174.724635.3針灸科303311111114100外一1529663.242177.3外二26524492107613292377肛腸科1325642.443411221.4康復科11732.6381113100全院4194143134.11616511811543184516500349第二季度出院人數4194人，抗菌藥物使用人次1431人，抗菌藥物使用率34.1%，送檢人次488人，微生物標本送檢率為34.1%。其中微生物標本送檢較高的科室有ICU、婦科、針灸科、康復科，送檢率達到100%。各科室對微生物送檢意識逐漸提高，我院抗菌藥物與微生物標本送檢率達到二甲評審

9、標準大于30%。希望各科室主任、質控醫師加強微生物標本的送檢。力爭在第三季度達到國家2014年國家衛生計生委抗菌藥物使用原則及黔衛計辦函【2014】39號文件新的抗菌藥物使用標準：二甲醫院類手術切口患者預防抗菌藥物比例不超過60%，住院患者抗菌藥物使用前送檢率大于10%，住院患者限制抗菌藥物使用前送檢率大于30%，住院患者特殊限制類抗菌藥物使用前送檢率大于60%。三、多重耐藥菌感染病例反饋科室床號年齡病人姓名耐藥菌名稱檢出日期內一3861張興吉大腸埃希菌2014.6.13內二267段壽珍大腸埃希菌2014.4.14內二4665何開珍肺炎克雷伯菌2014.4.24ICU748程綁發糞腸球菌201

10、4.5.8ICU359田應斌銅綠假單胞菌2014.6.11ICU657王國民銅綠假單胞菌2014.4.16外二科442白明玉溶血葡萄球菌2014.5.13外二科639王良琴大腸埃希氏菌2014.5.27外二科2082劉的志大腸埃希氏菌2014.6.18外二科2168李光源溶血葡萄球菌2014.6.22外二科1444孫永會肺炎克雷伯菌2014.6.25康復科4444廖澤林大腸埃希氏菌2014.4.25呼吸腫瘤科1554張明欣大腸埃希氏菌2014.5.3呼吸腫瘤科2080楊澤民鮑曼不動桿菌2014.5.24 我院第二季度多重耐藥菌病人14人，比去年同期增加76.4%，其中內一科1例、內二科2例、I

11、CU3例、外二科5例、康復科1例、呼吸腫瘤科2例。耐藥菌主要有大腸埃希氏菌6例、銅綠假單胞菌2例、肺炎克雷伯菌2例、溶血葡萄球菌2例、鮑曼不動桿菌1例、肺炎克雷伯菌1例。請各科室醫師按規范使用抗菌藥物，嚴格執行多重耐藥菌病人防控措施，提高手衛生依從性。主任、護士長加強督導。四、臨床醫護人員手衛生小結我院醫師和護士手衛生進行了監測，監測結果合格率為77.7%，未達到二甲標準，醫師護士在接觸患者血液、體液后執行手衛生較高，但在手衛生時機上相對較低。手衛生是控制醫院感染最簡單、最有效的措施之一。今后各科室主任、護士長需注意加強手衛生時機的培訓和監督。更好地控制醫院感染的發生。五、醫療廢物反饋醫療廢物

12、方面主要存在科室登記數量與暫存點不相同，在新院區和老院區二樓走廊B超室門邊生活垃圾兜里面放有使用后的棉簽，請各科室加強對醫療廢物的登記和分類管理和監督，管好自己的區域。在今后的檢查中，如果發現哪個科室的區域發現醫療廢物，科室將承擔醫療廢物的全部罰款。六、職業暴露反饋本季度發生職業暴露兩例，一例為針刺傷，一例在手術過程中刺傷。已經按職業暴露處理。各科室加強職業暴露的培訓學習，做好職業防護。七、ICU三管監測情況反饋 ICU是危重病人集中治療的場所，各種侵入性操作等危險因素較多，醫院感染發病率明顯高于其他科室。我院主要針對使用呼吸機患者和2種導管留置患者實施全程干預管理。對三管監測匯總如下：使用呼

13、吸機人數14人，使用率為28.5%，無呼吸機相關性肺炎感染，中心靜脈插管人數21人，使用率為53.8%，感染率為0，導尿管插管人數45人，使用率為100%，感染率為0。ICU本季度未發生相關感染，這與ICU主任和護士長的管理密切相關。八、2014年第二季度醫療質量（院感部分）檢查及匯總科室得分存在問題、持續改進、效果評價整改建議內一科95存在問題：1、治療前后未及時洗手，扣3分2、醫療廢物登記不及時，扣2分。持續改進（效果評價）：1.上一季度存在問題已經整改2.科室院感管理工作有待加強。1.科室加強手衛生培訓。2.質控小組平時加強醫療廢物的管理 。內二科95存在問題：1無考核記錄，扣3分2布局

14、不合理，扣2分持續改進（效果評價）：上一季度存在問題已經整改。整改建議：科主任、護士長加強科室醫院感染考核記錄。皮膚科96存在問題：配藥的一次性注射器重復使用，扣4分。持續改進（效果評價）：第一季度存在問題已經改進。整改建議：質控小組加強一次性用品管理。ICU97存在問題：1.個別醫師未嚴格帶帽子，扣1分。2.吸痰器有時候有污染未及時清洗，扣2分。持續改進（效果評價）：第一季度存在問題已經整改。整改建議：科室質控小組加強院感管理。手術室96存在問題：空氣培養不合格扣4分持續改進（效果評價）：第一季度存在問題已經整改。整改建議：查找原因，及時整改。疼痛科96存在問題：1.學習無記錄，扣1分2.出

15、院病人未進行終末消毒，扣2分3.治療病人前未執行手衛生，扣1分持續改進（效果評價）：第一季度存在問題已經整改。整改建議：質控小組加強院感管理急診科97存在問題：1.手衛生依從性差，扣3分。持續改進（效果評價）：手衛生的管理有待加強。整改建議：科室質控小組加強手衛生的管理。口腔門診95存在問題：8.4消毒液濃度監測無記錄，扣5分。持續改進（效果評價）：上一季度存在問題已經整改。整改建議：加強管理，建立消毒液監測登記記錄。胃鏡室90存在問題：1.布局不合理，扣2分。2.胃鏡、腸鏡清洗、消毒、滅菌用同一個消毒滅菌機，扣8分。持續改進（效果評價）：質控小組院感質量管理有待加強。整改建議：1.胃鏡、腸鏡清洗、消毒、滅菌不能用同一個消毒滅菌機。護士長加強督導。2.等待新的內鏡室修完后布局合理。產兒科98存在問題：1.考核無整改記錄，扣1分。2.無隔離病房，扣1分。整改建議：1.考核后對存在問題立即寫出整改措施。2.把待產室對面那間病房改為隔離病房。骨一呼呼吸瘤科95存在問題：1.未寫開瓶日期，扣3分。2.濕化瓶滅菌用水未更換，扣2分。整改建議：1.規范醫師、護士在開瓶后及時寫上開瓶日期。2.濕化瓶滅菌用水每日更換。骨二五官科97存在問題：醫師查房時未執行手衛生，扣3分。整改建議：主任、護士長加強手衛