1、化療藥物外滲的緊急處理一、概述：惡性腫瘤患者在化療的過程中，由于抗癌藥物的反復應用與長期靜脈穿刺給藥，易引起靜脈炎及藥物外滲。一旦發生藥物外滲，給病人造成極大的痛苦，也造成不必要的醫療糾紛，甚至患者留下終身殘疾。二、 病因病理（一）、病因1、藥物因素：如藥物的PH值過高或過低、滲透壓高、配置藥物濃度過高等；2、血管因素：經常采集血標本、或靜脈注射均可使血管脆性增加，血管栓塞、腋窩淋巴結清掃術后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加，在這些情況下如果外周靜脈化療可能會出現外滲；3、操作因素：穿刺技術的不熟練， 一次給藥多次穿刺選擇血管不當針頭固定不牢拔針后按壓針眼不準確等；4、其它因素

2、：如淋巴水腫、輸液量大、病人不合作而穿破血管、針頭滑脫、病人血小板數量少、靜脈注射部位彎曲等等。（二）病理藥物外滲，主要通過以下機制對機體造成損害：化療藥物對血管的刺激而引起管壁化學性炎癥導致血管通透性增加，組織炎性滲出，加之藥物滲出浸潤皮下組織，造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫。同時化療藥物的強酸、強堿或高滲性刺激可誘導增殖細胞成熟停滯也可導致局部組織毒性，造成內皮損傷。配制藥物過程中，不按操作規程、加藥環境污染，也可使小的微粒進入血管，刺激損傷血管內壁，產生組織水腫，形成炎癥。藥物外滲后與組織細胞的DNA結合，如蒽環類滲出后嵌在DNA鏈，引起的慢性、嚴重的組織反應、壞死，正常存在的細胞吞噬壞死

3、細胞的鏈性反應使得愈合很慢；同時抑制炎性細胞的生成，造成局部壞死遷延不愈；引起成纖維細胞的受損，組織修復困難。二、臨床表現：1 在輸液過程中常表現為沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。 2 外滲注射部位局部出現紅、腫、熱、痛、炎性反應，如處理不及時或未加處理嚴重出現大水泡及簇泡疹，隨后出現局部紫斑潰瘍、壞死。 3 紫色紅斑堅硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動受限。 4 由藥物刺激皮下組織，組織受損，刺激神經末稍引起放射性疼痛并累計頸、腋下淋巴結腫大、敗血癥等。 5 潰瘍形成，由中心向外逐漸蔓延皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，并不整齊。 6 “靜脈怒”反應 主要反應特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮

4、疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結、奇癢、觸痛，個別患者表現為心悸、不適的感覺，停止用藥約一天內癥狀消失，且無殘留組織損傷。此反應占3%，多在阿霉素應用中。三、 化療藥物外滲的分類根據化療藥物外滲對皮下組織損傷的程度可分為三類：發瘡性化療藥物；嚴重損害，滲漏后可引起局部組織壞死，一旦滲入血管外，短時間內可發生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導致永久性潰爛是臨床上常見的并發癥之一，如蒽環類（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素類（柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素、光輝霉素等）、植物鹼類（長春新堿、長春花堿、長春地辛、諾維苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。刺激性化療藥物；中度損害，滲漏后可導

5、致組織灼傷或輕度炎癥引起輕度組織炎癥和疼痛，而無壞死。如卡氮芥、氮烯咪胺、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素、丙脒腙等。非刺激性化療藥物，輕度損害，對皮膚及組織無明顯的刺激，無發皰，但也應引起注意。如環磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、順鉑、米托蒽醌、門冬酰胺酶等。三、急救原則：一旦發現化療藥物外滲，應馬上停止靜脈化療，判斷藥物外滲程度、范圍，根據化療藥物的種類，采取相應的處理。及時報告醫生，做好滲漏情況記錄，每天由責任護士觀察局部反應情況。措施： 1、緊急處理：發現滲出，立即停止點滴，保留針頭，接注射器抽出滲出液。2、局部使用解毒劑：對抗藥物的損傷效應，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸

6、收和排泄。及時給予局部皮膚常規消毒23遍，根據外滲部位大小，應用解抗藥物局部多點封閉，封閉范圍應超過滲漏部位3cm。局封：激素+利多卡因外敷、局部普魯卡因生理鹽水皮下注射，可減慢化療藥物吸收和鎮痛；冷敷：冰袋冷敷24h，最長3天，但在長春新鹼類（PH酸性）不適用，切記！藥物濕敷：局部明顯腫脹者可用硫酸鎂濕敷以消除腫脹，氫考、MgSO4、2-4%NaHCO3；中藥濕敷：金黃散 六神丸+蜂蜜。3、抬高患肢、潰瘍、壞死皮膚進行清創換藥或植皮，滲漏24h后，可行紅外線、超短波等理療，炎癥消退后功能鍛煉。4、如已發生潰瘍或水皰應進行外科處理；5、待炎癥急性期過后可理療以促進恢復。外周靜脈輸注時，外滲處理

7、程序：如果病人訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也應立即停止輸液。根據需要原位保留針頭。 用針筒盡量吸出局部外滲的殘液。通知醫生，指導進一步處理。使用相應的解毒劑。解毒劑經靜滴給藥時，量要適當，避免局部區域壓力過大。皮下局部注射解毒劑時應先拔去針頭。抬高肢體或注射部位48小時，病人應注意休息。必要時請外科會診是否有外科指征。避免外滲部位受壓。記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、病人癥狀及累及范圍。中心靜脈(CVC)輸注時外滲的處理程序：一旦病人感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發生變化，應立即停止輸液。 如果是皮下埋泵，應評價針頭的位置是否合適。 盡可能回抽滲出液。如

8、果滲出是針頭滑出埋泵所致，盡可能通過針頭吸出滲出液，如果無法吸出，則拔除針頭，從皮下抽吸殘留液。給予適當的解毒劑。通過埋泵輸注解毒劑應避免輸液量過多引起局部壓力過大，注射后及時封泵。 同上述步驟。必要時拍正側位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請外科會診。四、預防措施： 1 化療科護士首先要加強責任心，了解化療藥物的分類和毒性，特別對毒性較強的發泡性化療藥物，制訂靜脈使用計劃，選擇血管管徑粗、彈性好、走行直、易固定的靜脈輸注藥物。同時提高專業水平，熟練穿刺技術，力求一針見血，穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁，拔針后準確按壓針眼25min（有出血傾向增加按壓時間）；2 對于惡病質患者

9、長期用藥，血管充盈差，應主張頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導管應用，可減少化療藥物外滲及靜脈炎。 3 在輸注過程中嚴密觀察局部反應情況，巡視病房或更換液體時都要注意穿刺部位是否發生滲漏，確保液體通暢。化療藥物稀釋后濃度高，需短時間輸注時更應密切觀察。 4、根據藥物選擇血管：使用發皰性、刺激性強的化療藥物前對血管進行正確判斷。不宜選用手足背小血管，先從遠心端選擇血管，多部位交替注射以利血管恢復。長期化療的病人，建立系統的靜脈使用計劃保護大靜脈：常規采血和非化療藥物的注射選用小靜脈，最好通過靜脈插管化療；5、合理使用藥物，掌握正確的給藥的方法：不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，用藥前后

10、應沖管、中間給藥；靜推時邊推藥邊抽回血，確認血管通暢后再加化療藥，化療后用生理鹽水沖管減少血管刺激；濃度：不宜過高，速度：不宜過快。對刺激性較強的藥物如長春新鹼、柔紅霉素、托馬克等藥物，稀釋少量溶液推注，使化療藥物很快進入血管，用藥完畢后，再用生理鹽水推注。用生理鹽水前后沖洗靜脈，可降低局部血管內的藥物濃度，縮短化療藥物在局部血管內的停留時間，這樣避免了藥物對血管的持續刺激，減少了用藥時藥液滲漏到血管外的可能，又有效地避免了靜脈炎、水泡、組織壞死等不良反應，使并發癥降至最低水平，提高患者的生存質量。6、加強醫患合作，對患者作好宣教知識：化療前對患者進行針對性的宣教，交待保護靜脈的重要性及外滲后

11、所產生的后果，對強刺激性藥物、病人初次用藥時，尤其應做好健康教育，消除恐懼，著重指出藥物的刺激性，注射部位如疼痛或有異常感覺應及時告知護士，不要強忍受，以免造成組織壞死。同時讓陪人積極配合，發皰劑滴注時，應減少患者的活動。 五、化療藥物外滲的護理1、周蓮、姜明杰報道中華護理雜志2000,35(2)119。50%葡萄糖20ml加25%硫酸鎂10ml和維生素B12 500ug混合液浸濕紗布， 將紗布完全覆蓋在化療藥物滲漏處皮膚，冷敷。維生素B12參與體內許多化學代謝反應，促進受損皮膚粘膜上皮細胞及血管內皮細胞的修復、再生，防止傷口感染惡化，加速新生組織生長及修復毛囊、汗腺、皮下組織，起止痛作用。高

12、滲糖（50%）及硫酸鎂（25%）為高滲溶液，濕敷后對局部皮膚有消腫作用，且前者可給損傷組織的修復提供能量，從而有利于損傷恢復，總有效率達96%。2、 鎖安云報道山西護理雜志96,10262，馬鈴薯外敷結合頻普儀照射治療化療性靜脈炎的臨床觀察。將新鮮馬鈴薯洗凈切片約0.5cm厚的片狀并敷于患肢靜脈炎處12小時后，然后去除外敷的馬鈴薯片，用WS模擬人體頻普儀照射患處，每次40分鐘，每日2次。馬鈴薯系薯類食物，食有大量淀粉、各種鹽類及龍葵素，龍葵素有緩解痙攣，減少滲出作用，局部外敷可達到消腫止痛的作用。3、 高柏青、唐建華等報道中華護理雜志 01,36(1)65,硝酸甘油貼劑用于預防化療所致靜脈炎。

13、在化療開始時將直徑3.5cm的硝酸甘油貼劑（每24h約釋放出硝酸甘油5mg）貼于穿刺點前端約23cm處，粘貼為24h，左、右手均隔日穿刺1次，各化療7次為一療程。硝酸甘油皮膚貼劑使藥物向皮膚粘膜吸收，直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌。保持局部血管擴張狀態，解除因藥物毒性刺激而致血管痙攣。預防靜脈炎效果較好。4、宋小寧、邵俊惠報道山西護理雜志97,11247，取口服維生素E膠丸（每丸100mg）12粒（視皮膚顏色而定），用針頭刺破取出內液，直接涂于變色皮膚處，再用玻璃棒或針梗輕輕涂勻并暴露，外蓋薄塑料布，以免被衣服擦掉，而影響藥效。維生素E又名生育酚，是重要的生理性抗氧化劑，具有明顯抗氧化

14、作用，能降低組織對氧的消耗，增強線粒體功能，影響核酸代謝和多種酶功能。5、方娟、范偉玲報道齊魯護理雜志2001,7 457。2%6542 10mg加0.9%NS 1ml混合均勻后，取3cm×4cm的棉片，浸潤藥物，濕敷于穿刺部位上方23cm處。6542有顯著松弛平滑肌的作用，解除血管痙攣，改善微循環，特別對疼痛敏感者起到止痛的作用，減少靜脈炎的發生。6、 趙建琴、丁榮雙等報道，諾維本致靜脈反應的預防，在推注諾維本（NVB） 前給1%地卡因濕敷， 并于推注NVB后推注地塞米松（或利多卡因）。研究表明，1%地卡因能抵制鈉離子進入細胞內，阻止鉀離子由細胞內向外流，減輕神經末稍膨體內小泡釋放

15、乙酰膽鹼，保持細胞膜電位穩定， 阻止神經傳導， 從而有效地預防推注NUB引起靜脈反應及疼痛。地塞米松具有穩定溶酶體膜，有效地抑制炎癥介質、組胺、五羥色胺成分釋放、降低毛細血管的通透性，增強細胞對各種刺激的耐受性，對抗各種原因如物理、化學、免疫等所引起的炎癥反應。利多卡因可以穩定細胞膜跨膜電位，減少各種刺激反應，還可以阻斷炎癥刺激引起交感神經興奮的傳出，有效地減少靜脈炎的反應。7、注射方法不當常引起靜脈炎，應注意保護靜脈。用20ml溶劑溶藥靜推，或用靜脈沖入法，以減輕藥物對血管內膜的刺激。長期治療時需制定靜脈使用計劃，左右臂交替使用，使損傷的靜脈得以修復。因下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈壓迫征外，

16、不宜采用下肢靜脈注藥。如靜脈已出現紅、腫、熱痛炎性反應，需停止滴注，硫酸鎂濕敷。8 、皮膚紫紅色紅斑期處理 應用0.9%NS 510ml加氟美松5mg、利多卡因100mg、距皮膚紅斑處12cm處進針，采取多點逐漸向中心部位邊注射邊進針（應避開血管），每日一次，此日觀察皮膚顏色、紅斑大小，詳細做好記錄，用此方法，大多數患者可阻止繼續擴展。9、對皮膚潰爛的處理，一旦藥物外滲引起潰爛應高度注意，每日清創換藥12次，應用氯苯液200ml加慶大霉素16萬U、氟美松10mg局部浸潤，或無菌紗布濕敷，減少污染，并給予抗生素治療控制炎癥，清除壞死組織，也可局部涂磺胺嘧啶銀（AD-Ag），使局部干燥、結痂、新生

17、肉芽形成。對于不愈合者可考慮外科植皮手術。10、在腫瘤患者靜脈點滴進行化療后，輸入5毫克25的硫酸鎂，可使化療藥物諾維苯引起的靜脈炎的發生率明顯降低，靜脈炎發生時間明顯推后，患者疼痛持續時間縮短，且無臨床不良反應。這項由解放軍309醫院腫瘤科付春華等人完成的研究結果，對臨床腫瘤化療具有很強的實用性。11、對化療藥物外滲引起的潰爛也可用燒傷1號慶大霉素局部換藥治療，方法簡便，效果也很不錯六、 常用抗癌藥物解毒劑 藥 物 解 毒 劑 劑 量 作 用 更生霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 減低與DNA結合 ACTD 或Vitc(50mg/ml) 1ml 減低與DNA結合阿霉素 碳酸氫鈉8.4%， 5ml 減低與DNA結合 ADM 地塞米松4mg/ml 1ml 減輕炎癥 光輝霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 迅速堿化MTH EDTA150mg/ml 1ml 減低與DNA結合絲裂霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 直接失活MMC 或Vitc(50mg/ml) 1ml 直接失活長春花堿 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學沉淀VLB 或透明酸質酶150U/ml 1ml 促進藥物吸收 長春新堿 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學沉淀 ACR 或透明酸質酶150U/ml 加熱 1ml 促進藥物吸收卡氮芥 碳酸氫鈉8.