1、凝血檢測的臨床應用目前有數項針對凝血系統的檢測，包括凝血酶原時間 （prothrombin time,PT） 、活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time, aPTT） 及其他；這些檢測可在多種臨床情況 下安排進行。本專題將總結可常規用于臨床的凝血檢測的應用原則和結果解讀。 有關在特定臨床環境中使用這些測試的其他信息將單獨列出：原因不明的出血 - （參見“有出血素質的成年患者的方法”和“有出血癥狀的孩子的方 法”）術前檢查 - （見“術前止血評估”）監測抗凝治療：?華法令-（參見“華法林和其他 VKA劑量和副作用”，“監測（PT / IN

2、R ）” 一節）?肝素-（參見“肝素和LMW干素：給藥和不良反應”，關于“給藥和監測”部分）?直接口服抗凝劑 - （ 參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑： 給藥和不良反應”） 血小板功能檢測也分別詳細討論。 （請參閱“血小板功能測試”。 ）保證準確的測試結果樣品采集和處理 - 凝血測試必須在血漿而不是血清上進行，因為它們在血清制備過程中與 凝結的細胞成分一起被除去。準確的凝血測試需要采集血液樣本并妥善處理。以下參數對于確保準確性非常重要：采集管 - 用于檢測凝血的樣品必須被吸入含有凝血抑制劑的試管中，凝血抑制劑可以在 試驗開始時除去。檸檬酸鈉溶液（ 3.2 檸檬酸鈉）在一個淺藍色的頂部

3、管是最常用的。固 定管中的檸檬酸鹽溶液的量， 以便當管被適當填充時提供適當比例的一份檸檬酸鹽溶液與九 份全血。 紅細胞增多癥患者由于血漿容量減少需要去除一些檸檬酸鹽。（請參閱下面的“干擾源”。）血容量 - 管中必須充滿足夠的血液，以提供適量的檸檬酸鹽與全血。未充滿的管道可能 導致人為延長凝血時間。不應該封管，否則會導致加入的血量不正確1 。管子必須填滿全部收集量的 90以內。如果管子未充滿，可能會導致結果不準確。應該丟棄不正確填充的 管，并要求新的抽取 2 。混合 - 由于藍頂管中含有液態檸檬酸鈉溶液，放血后應盡快倒置幾次，以便將檸檬酸鹽 溶液與血液混合。不要搖動管子，否則會導致溶血，并可能導

4、致結果不準確。經過的時間和溫度 -應及時檢測樣品，以防止不穩定的凝血因子（尤其是V和VHI和S蛋白）降解 ; 凝血因子大量降解可能導致凝血時間的人為延長 3 。靜脈切開與檢查之間的總 時間不應超過 24 小時。在從細胞分離血漿之前，初級凝固管不能冷凍。干擾源 - 如果出現下列情況，可能會出現不準確的結果：靜脈溶液 - 理想情況下，凝血標本應通過經皮放血獲得。從經皮采血抽血時不需要丟棄 血管 4,5 。然而，在重癥監護病房中，通常從留置導管獲得凝血測試。樣品必須不含通過 留置靜脈輸送的溶液，這可能會稀釋樣品和/或引入肝素。這對于從中心靜脈導管或端口獲得的血液來說尤為重要， 這些血液經常被肝素或檸

5、檬酸鹽溶液沖洗， 導致人工延長凝血時間6-9 。當從留置管線取樣時，首先取出的毫升數被丟棄，所需樣品從第二個注射器或管中 取樣，以避免溶液在管線中被污染。抗凝劑 - 良好的醫療實踐要求實驗室對抗凝治療的意識，因為這可能會極大地影響試驗 解釋和患者護理。 這可以由醫生作為訂單輸入程序的一部分， 由實驗室人員檢查電子病歷中 的患者藥物，或通過直接聯系訂購醫師來完成。其他物質 - 脂血，高膽紅素血癥和溶血都可能干擾凝血時間的測定。如果不可能避免這 種干擾， 則樣品的稀釋可以允許估計凝血時間。 樣品稀釋的需要可以由實驗室在測試時進行 評估。紅細胞增多癥（例如血細胞比容 55）導致血液采集管中的血漿量相

6、應減少。因此，紅細 胞增多癥患者需要切除部分檸檬酸鹽溶液， 以保持檸檬酸鹽與全血的正確比例， 并防止人工 延長凝血時間 10 。對于嚴重貧血沒有相應的建議。 對于這種情況， 最好的辦法是了解潛在 的干擾情況， 如果需要準確的凝血時間進行病人護理， 請聯系凝血實驗室進行適當收集指導。 類型的分析和具體的測試凝血時間 - 凝血時間測量加入各種物質時血漿凝結的時間。藍色頂部收集管中的檸檬酸鹽 螯合收集管中的鈣， 使得凝固不能進行， 因為在活化的細胞表面或磷脂上裝配凝固因子復合 物需要鈣。 克服螯合劑的足夠鈣在試驗開始時加入到磷脂和引發劑 （凝血酶原時間的組織因 子PT;二氧化硅或硅藻土用于活化凝血活

7、酶時間aPTT ）。PT和aPTT試劑的確切組成是專有的，一般沒有公開。PT儀器試劑系統使用國際標準化比率（INR）標準化。（請參閱下面的“凝血酶原時間（PT）和INR”）。盡管PT和aPTT提供了血塊形成的總體評估，但是它們不提供關于血纖維蛋白交聯或血塊 溶解的信息，因此將對因子 XIII 功能異常或異常纖維蛋白溶解不敏感。凝血酶原時間（PT）和INR-凝血酶原時間（PT）測量暴露于組織因子時血漿凝結的時間， 組織因子評估凝固的外在和普通途徑（圖 1）。 （參見“止血概述”，關于“外在途徑”和 “止血概述”的章節，“凝血酶生成”部分。 ）通過在組織因子和磷脂存在下重新校準檸檬酸化的患者血漿并

8、確定形成纖維蛋白凝塊所花 費的時間來進行 PT測試。纖維蛋白凝塊的形成通過視覺，光學或機電方法來檢測。結果以 秒為單位進行測量，并與對照值和/或INR一起報告。PT的正常范圍因實驗室和試劑 /儀器組合而異，應使用當地的機構范圍。 在大多數實驗室中， 正常范圍大約是 11到 13 秒。INR是無量綱的。它是根據世界衛生組織（WHO開發的國際參考凝血活酶試劑獲得的患者PT與對照PT的比率計算的，使用以下公式11:INR =患者 PT+對照 PT ISIPT的對照值是從30新鮮正常血漿中處理的患者材料相同的實驗室的平均正常PTo ISI（國際敏感指數）是基于國際參考凝血活酶試劑 ；然而，在每個實驗室

9、對每個 PT試劑和儀器 確認 ISI 值是有用的，以考慮處理和設備性能的影響 12,13 o與 PT 不同的是，在正確校準的任何實驗室使用任何凝血活酶試劑 /儀器系統測試的血液樣品的INR結果是相似的。這可以比較患者在不同時間和/或地點進行的檢測，這對于華法林 監測是非常有益的（參見“華法林和其他 VKAs給藥和不良反應”）。INR的使用對于研究 研究也是非常有價值的，因為它允許研究者比較來自不同機構的患者的抗凝程度。PT / INR 的使用 - PT 的臨床使用包括以下內容：對原因不明的出血的評估 - （ 見“診斷方法”部分） “有出血素質的成年患者的方法”） 彌散性血管內凝血的診斷 - （

10、見“成人彌散性血管內凝血的臨床特征，診斷和治療”）開始抗凝前獲得基線值（參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應”和“華法令和其他VKA給藥和不良反應”）監測華法林治療-（參見“華法令和其他 VKA劑量和副作用”）肝臟合成功能評估 - （見“肝臟生物合成能力測試（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原時 間）”）如上所述，開發 INR 是為了使接受華法林治療的患者在穩定狀態下比較不同時間和不同實驗室獲得的值。INR也常用作PT評估出血患者外在和共同途徑完整性的替代指標（圖1），并將末期肝病評估為終末期肝病模型的一部分（MELD得分了。延長PT的原因-延長PT的原因包括以下（表 1）：維生素K拮抗劑-維生素

11、K拮抗劑如華法林干擾促凝因子II ,VII ,IX和X的翻譯后修飾，導致延長的PT。（見“華法林和其他 VKA劑量和副作用”，“監測（PT / INR）” 一節） 其他抗凝劑-肝素（普通分子量或低分子量）和磺達肝癸鈉理論上應該延長PT,因為它們抑制凝血酶和/或因子Xa。然而，大多數 PT試劑含有肝素結合的化學物質（如肝素酶， 聚凝胺）可以阻斷這種作用 14 。然而，由于肝素結合物的飽和，在肝素濃度高于 1 單位/ mL時，例如在肝素推注后，PT可能升高。所有可用的直接作用抗凝劑延長PT，包括阿加曲班，達比加群，利伐沙班，阿哌沙班和依沙巴坦。然而，延長的程度因所使用的特定藥物和 PT試劑而異，因

12、此用于監測藥物效應的PT是不可靠的。這里列出的所有DOAC除非是非腸道直接凝血酶抑制劑阿加曲班，否則不經監測即可批準使用。維生素K缺乏癥-可能的原因包括營養不良，長期使用廣譜抗生素或脂肪吸收不良綜合 征。當維生素K缺乏時，由于對因子 VII的主要作用，只有 PT可能會延長。然而，在嚴重 的維生素K缺乏癥中，PT和aPTT可能會延長。（參見“維生素 K概述”，關于“缺血”和-內酰胺類抗生素：作用機制和抗藥性及不良反應”一節，“血液學反應” 一節。肝臟疾病 - 肝臟疾病可能與維生素 K 依賴性和維生素 K 非依賴性凝血因子產生減少有 關。當肝臟疾病輕微時，由于對因子VII的主要作用，只有 PT可能

13、會延長。然而，在嚴重和/或慢性肝病中，PT和aPTT均可延長。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產生減少有關。 因此，延長的PT不能反映整個止血的情況。（見“肝病患者止血異常”，“肝功能障礙的影響”一節。 ） DIC -在彌散性血管內凝血（DIC）中，凝血因子消耗和耗竭。這可能導致延長的PT和aPTT。重要的是，抗凝血因子也可能被耗盡，并且 PT不能反映整個止血圖片。 （見“成人 彌散性血管內凝血的臨床特征，診斷和治療”，關于“臨床表現”一節）因子缺陷 - 外源性途徑中凝血因子活性不足可能是由于遺傳性疾病或獲得性抑制因子（如自身抗體）造成的。這包括纖維蛋白原和因子II , V, VII或X的缺乏或

14、涉及這些因子之一的組合缺陷。 （參見“罕見遺傳性凝血障礙”和“凝血抑制劑”） 。抗磷脂抗體 - 具有凝血酶原特異性的狼瘡抗凝血劑（因子 II ）可能引起低凝血酶原血癥 和 PT 延長;偶爾患有此類抗體和高抗體滴度的患者伴有低凝血酶原血癥和出血。高抗凝血 酶抗體滴度和低凝血酶原水平的組合可能導致假陰性狼瘡抗凝血試驗，因為前帶效應 15 。 然而，孤立延長的 aPTT 更為常見。 （見下文“延長 aPTT 的原因”和“抗磷脂綜合征的診 斷”）。如上所述， 如果收集管中檸檬酸鹽抗凝劑溶液的量未適當減少， 則紅細胞增多癥 （血細胞比 容 55 ）可人為延長 PT。 （請參閱上面的“樣品收集和處理”。

15、）活化的部分凝血活酶時間（aPTT）-活化的部分凝血活酶時間（aPTT, PTT）測量當暴露于 活化接觸因子的物質時血漿凝結的時間， 其評估凝固的內在和普通途徑 （圖 1）。（參見“止 血概述”，“內在或接觸激活途徑”和“止血概述”一節，“凝血酶生成”一節。）通過在不具有組織因子活性（因此術語部分促凝血酶原激酶）和帶負電荷的物質 （例如硅藻土，高嶺土 硅酸鋁 ，二氧化硅） 的血栓形成材料存在下重新鈣化檸檬酸鹽血漿來進行 aPTT 測試， 導致接觸因子激活， 從而通過固有的凝血途徑啟動凝血 16 。血栓形成材料提供磷脂 源。aPTT的正常范圍因實驗室和試劑 /儀器組合而異，應使用當地的機構范圍。

16、在大多數實驗室 中，正常范圍大約是 25到 35秒。對于不同的試劑/儀器系統，沒有標準化的aPTT測試，類似于 PT的INR。因此，來自不同實驗室的aPTT值不能直接比較。對于肝素監測，建議每個實驗室通過確定 aPTT范圍來建立 治療范圍，相當于魚精蛋白滴定0.2-0.4單位/ mL或0.3-0.7抗因子Xa單位/ mL。（請參閱下面的“監測肝素（抗因子Xa）”。）aPTT的用途-aPTT的臨床應用包括：對原因不明的出血的評估 - （ 見“診斷方法”部分） “有出血素質的成年患者的方法”） 診斷彌散性血管內凝血（ DIC）- （見“成人彌漫性血管內凝血的臨床特征，診斷和治療”）開始抗凝前獲得基

17、線值（參見“肝素和LMW肝素：給藥和不良反應”和“華法令和其他VKA給藥和不良反應”）使用普通肝素監測治療（對于基線aPTT正常的患者）-（參見“肝素和LMW干素：給藥 和不良反應”，“實驗室監測和劑量滴定”部分） 使用非腸道直接凝血酶抑制劑（例如阿加曲班，水蛭素）監測治療- （參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑： 給藥和不良反應”， 關于“腸外直接凝血酶抑制劑”一節） 值得注意的是，低分子量（LMW/肝素通常不延長aPTT。如有必要，可以通過測試抗因子 Xa 活性來進行監測。然而， 對于非妊娠患者，一般不需要實驗室監測，因為對固定劑量LMW干素的抗凝反應與患者體重高度相關。（參見“肝

18、素和LMW干素：劑量和副作用”，“實驗室監測 /測量”部分） 。延長aPTT的原因-延長aPTT的原因包括以下（表 1）:肝素-肝素是一種間接的凝血酶抑制劑，與抗凝血酶（AT）復合，將AT從慢速凝血酶（因子Ila ）的慢速到快速滅活因子Xa轉化為因子 Xa,在較小程度上將因子 IXa, XIa和XIIa 。 （參見“肝素和低分子肝素：劑量和副作用”，“實驗室監測和劑量滴定”部分） 血液樣本中的肝素（例如由于留置靜脈導管測試）可能會錯誤地提升aPTT。如果這被認為 是延長 aPTT 的原因，則重新測試。在更復雜的情況下（例如，不能獲得外周樣本，懷疑是暗中使用肝素），立止血時間可以用來確定肝素是否

19、是aPTT延長的原因。（請參閱下面的“立即體溫（ RT）”）。直接凝血酶抑制劑和直接因子 Xa抑制劑-直接凝血酶抑制劑和直接因子 Xa抑制劑均可 導致aPTT延長，盡管延長程度與口服藥物抗凝程度之間沒有明確的相關性。（見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應”） 。其他抗凝劑-磺達肝癸鈉可能導致 aPTT輕度延長。（見“磺達肝癸鈉：給藥和不良反應”）華法林對大多數aPTT試劑的作用較弱，但超治療華法林劑量可能會增加aPTT，華法林會增加aPTT對肝素效應的敏感性 17。肝臟疾病 -當肝臟疾病輕微時，由于對因子VII的主要作用，只有 PT可能會延長。然而，在嚴重和/或慢性肝病中，

20、PT和aPTT均可延長。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產 生減少有關。因此，延長的aPTT并不能反映整個止血的情況。（見“肝病患者止血異常”，“肝功能障礙的影響”一節。 ） DIC -如上所述，凝血因子在彌漫性血管內凝血（ DIC）患者中消耗和消耗。這可能導致 延長的PT和aPTT。重要的是，抗凝因子也可能被耗盡， 并且aPTT不能反映整個止血圖片。（見“成人彌散性血管內凝血的臨床特征，診斷和治療”，關于“臨床表現”一節）血管性血友病-血管性血友病（VWD可導致aPTT延長，因為血管性血友病因子是凝血 因子VHI的載體（和穩定劑）。如果因子 VHI水平足夠低，aPTT可能會延長。其他 VWD患

21、 者可能有正常的 aPTT。 （見“血管性血友病的臨床表現和診斷”，關于“實驗室檢查”一 節。）血友病A或B -血友病A （因子VHI的遺傳缺陷）和 B型血友病（因子IX的遺傳缺陷）導 致嚴重或中度因子缺陷（例如w 15%活性）個體的aPTT延長。一些輕度疾病患者可能有正常的 aPTT。（見“血友病的臨床表現和診斷”，關于“實驗室結果”一節。）其他遺傳因素缺陷-可導致延長aPTT的其他遺傳因素缺陷包括以下內容：?遺傳因子XI缺乏癥（有時稱為血友病 C ,這在德系猶太人中很常見。（請參閱“因子 XI缺陷”。）?遺傳性因子 XII 缺陷，與臨床出血無關。 （參見“靜脈血栓形成原因概述”，“ XII

22、 因子 缺乏癥”一節。 ）?因子X, V,凝血酶原（因子II ）,纖維蛋白原或聯合維生素K依賴性因子缺乏癥的遺傳缺陷。 （參見“罕見遺傳性凝血功能障礙”，“實驗室檢查結果”和“纖維蛋白原異常”一 節,“診斷測試”一節）因子抑制劑 - 最常見的因子抑制劑是因子 VIII 。這些可能是同種抗體（例如,患有重型 血友病A的患者對輸注的人因子 VHI發生免疫應答）或自身抗體。對因子VIII的自身抗體 可能與自身免疫性疾病， 其他全身性疾病或與無明顯沉淀劑的出血相關。區分凝血因子忸抑制劑和其他抑制劑是很重要的，如狼瘡抗凝劑，因為凝血因子忸抑制劑可能與危及生命的出血有關，而狼瘡抗凝劑可能與血栓形成有關。

23、VIII 因子抑制劑的顯著特征是相對于溫育 5 分鐘時延長的程度， 在37C孵育1至2小時后，aPTT的延長增加。（參見“凝血因子 VHI抑制劑”部分） 。狼瘡抗凝劑型抑制劑 -一些抗磷脂抗體（aPLs）可導致aPTT延長。該效果是由于在體外 測定中干擾凝血酶原酶復合物在磷脂上的組裝。 通過證明磷脂依賴性測定的延長來定義狼瘡 抗凝血劑，所述測定不會在添加正常血漿的情況下校正，但是通過添加過量的磷脂來校正。在一系列55例術前長期aPTT檢測的兒童中，有 39例（71%）患有狼瘡抗凝劑18。原因 包括各種診斷（主要是良性的， 但有些可能需要治療）。雖然狼瘡抗凝劑導致 aPTT延長，但最常見的表型是

24、血栓形成而不是出血的風險增加。 （參見“抗磷脂綜合征的診斷”。 ） 狼瘡抗凝劑偶爾影響凝血酶原和延長PT。 （請參閱上面“延長 PT 的原因”。）藥物 - 某些藥物 （如奧利萬星） 可能與磷脂結合， 導致體外凝血試驗延長， 尤其是 aPTT。 如果接受延長aPTT的藥物的患者需要肝素治療，則監測和劑量應該基于對這種效應不敏感 的試驗，例如抗因子 Xa試驗。（參見“肝素和LMW干素：劑量和副作用”，關于“延長的 基線aPTT部分）。如上所述， 如果收集管中檸檬酸鹽抗凝劑溶液的量沒有適當減少，則紅細胞增多癥 （血細胞比容 55 ）可以人為延長 aPTT。（請參閱上面的“樣品收集和處理”。 ）凝血酶

25、時間（TT）-凝血酶時間（TT）測量凝血的最后一步，即纖維蛋白原向纖維蛋白的 轉化（圖 1）。通過在稀釋的凝血酶 （牛 牛或人） 存在下溫育檸檬酸血漿并測量凝塊形成的 時間來進行測試 19 。 TT 的正常范圍因實驗室和試劑組合而異 ; 在大多數情況下大約是 14 到 19 秒。如果纖維蛋白原水平低，或者在樣品中存在抑制凝血酶的抗凝血劑，凝血酶時間 會延長。與PT和aPTT不同，凝血酶時間不被用作止血異常的初始篩選測試。TT可用于以下臨床設置：對延長PT和aPTT的患者進行評估 -（見下文“延長 PT和aPTT和“延長 PT和/或 aPTT,無出血或血栓形成” 一節）評估遺傳性纖維蛋白原疾病

26、- （參見“纖維蛋白原疾病”，關于“遺傳性遺傳缺陷”一 節）檢測樣品中的肝素。 如果肝素存在，則TT將顯著延長，并且立止血時間將是正常的。（請參閱下面的“立法委時間（ RT）”）以下附加條件可能會導致 TT的延長，盡管在最初的評估中TT并不常用20:抗凝劑-肝素，LMW干素和直接凝血酶抑制劑（如比伐盧定或阿加曲班）會延長TT。相反，口服直接 Xa 抑制劑丹達巴相，磺達肝素和華法林不延長凝血酶時間。（參見“直接口服抗凝劑和腸外直接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應”，“直接凝血酶抑制劑”一節。獲得性纖維蛋白原異常 -一般來說，如果血漿纖維蛋白原水平100 mg / dL , TT會降低低纖維蛋白原血癥

27、 ; TT 也可以延長 dysfibrinogenemias 。 （見“纖維蛋白原疾病”） DIC -在彌散性血管內凝血（DIC ）中，凝血因子消耗和消耗，纖維蛋白溶解增加。這可 能導致延長的 TT,既從纖維蛋白原的消耗，又從纖維蛋白降解產物的效果，既抑制凝血酶 又干擾纖維蛋白聚合。重要的是，抗凝血因子也可能被耗盡，TT并不能反映整個止血的情況。 （見“成人彌散性血管內凝血的臨床特征，診斷和治療”，關于“臨床表現”一節） 肝臟疾病-肝臟疾病可能與纖維蛋白原生成減少和TT延長有關。重要的是，肝病也與抗凝血因子的產生減少有關。因此，肝病患者可能有血栓形成和出血事件的風險，而TT并不能反映整個止血圖

28、片 21 。 （見“肝病患者止血異常”，“肝功能障礙的影響”一節。 ） 低白蛋白血癥 - 低白蛋白血癥患者可能延長 TT 22 。副關節蛋白血癥 - 多發性骨髓瘤或淀粉樣變性患者血清蛋白濃度高，可通過干擾纖維蛋 白聚合而延長 TT 23 。牛凝血酶暴露 - 以前暴露于牛凝血酶（例如在手術過程中）的患者可能會產生對牛蛋白 特異性的抗體。當在測定中使用牛凝血酶時，這將導致體外TT延長。如果在測定中使用人凝血酶進行測試， TT 將是正常的。除了罕見的抗體與人凝血酶交叉反應的情況外，這類患者不會出現增加的出血風險。 然而， 暴露于牛凝血酶的患者已經在牛凝血酶制劑中產生了與人因子V交叉反應并導致出血的牛

29、因子V的抗體24,25。（參見“凝血酶抑制劑”，“凝血酶（因子 IIa ）抑制劑”一節）立刻止痛時間（RT）-在測量纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化中，立止血時間（RT）與TT類似。然而，與 TT和aPTT不同，RT對肝素的作用不敏感，因為來自Bothrops蛇毒液的酶Repratase 不被抗凝血酶或抗凝血酶 - 肝素復合物抑制。該測試與TT類似地進行（通過在存在稀釋的酶的情況下溫育檸檬酸血漿） ，除了使用立止血 來代替凝血酶。立止血凝素與凝血酶的不同之處在于， 通過產生纖維蛋白肽 A而不是纖維蛋 白肽B,并且通過抗凝血酶（AT）抵抗肝素的抑制作用。RT對于檢測纖維蛋白原異常（在這種情況下 TT也

30、延長）和檢測肝素的存在是有用的 ；肝素 會導致TT的延長而不是 RT。與肝素類似，直接凝血酶抑制劑延長 TT，但不延長RT。（參 見上文“纖維蛋白原疾病”，“診斷測試”和“延長 aPTT的原因” 一節）。直接凝血酶抑制劑的不慎存在不太可能與臨床有關，但可用RT來測試這種可能性。dRVVT -稀釋的羅素 v蛇毒時間（dRVVT是凝血時間測試，利用來自羅素v蛇（Daboiarusselii ）的毒液直接激活因子 X的能力（圖1 ）。（參見“止血概述”，關于“多組分復 合物”一節。 ）dRVVT的主要用途是檢測由抗磷脂抗體（aPL）引起的狼瘡抗凝血現象的存在。dRVVT對抗-3 -2-糖蛋白I抗體的

31、存在特別敏感，其與血栓事件最密切相關。aPL的存在可以通過向測定中加入額外的磷脂來確認 27 。 （請參閱下面的“使用混合研究”。 ）關于抗磷脂抗體的測試的另外討論分開給出。（參見“診斷評估”一節“抗磷脂綜合征的診斷”）。除了抗磷脂綜合征以外可能與aPL有關的疾病也會單獨討論。（參見“抗磷脂綜合征的診斷”，“與aPL有關的其他情況”部分。）凝血因子分析 - 凝血因子分析主要用于診斷特定的因子缺陷。遺傳因子缺陷，包括血友病 A （因子VHI缺陷），血友病B （因子IX缺陷），因子XI缺陷 和其他罕見因子缺陷 - （參見“血友病的臨床表現和診斷”，“因子活性水平”和“罕見 的遺傳性凝血功能紊亂”，

32、“實驗室結果”一節） 基于在混合研究中不能糾正的異常凝血時間的發現獲得的因子抑制劑- （參見下文的“獲得的凝血抑制劑”和“使用混合研究”） 在一些情況下，顯色測定可用于監測血友病的治療或監測基線延長的PT / INR 患者的華法林抗凝。基于血塊的分析-可以通過使用aPTT（對于內在途徑因子） 或PT（對于因子 VII和常見途 徑因子） 來測量因子活性。 這些測定使用凝血終點， 并使用因子缺乏的血漿對個別因素進行 校準， 并報告為百分比活性。 這些分析被稱為“一步法”基于血塊的分析， 是確定因子活性 水平的最常用的方法。顯色分析 - 顯色分析使用顯色（有色）底物的切割和校準曲線來評估因子活性。因

33、子 VIII 顯色測定 - 因子 VIII 活性的顯色測定可用于評估具有 aPTT 干擾的患者（諸如 狼瘡抗凝血劑） 中的因子 VIII 水平。 此外， 在一些血友病 A 患者中， 顯色因子 VIII 測定法 與出血表型相比較， 以一階段基于血塊的測定法更好地相關。 由于這個原因， 血友病治療中 心往往有一個階段和發色因子 VIII 活性分析 28 。在許多情況下，一些重組或修飾的長半 衰期因子VIII和因子IX產品更好地用顯色測定法進行監測29。（參見“ A, B型血友病：包括預防在內的常規管理”和“血友病A和B中的出血和圍手術期處理”）。因子X顯色測定法-因子X活性的顯色測定法對于選擇 P

34、T / INR測定干擾的患者（如由 于狼瘡抗凝劑導致的延長的PT / INR）來監測華法林治療是有用的。顯色因子X試驗也可用于接受argatroban或其他直接凝血酶抑制劑轉為華法令的患者。2至3的INR范圍對應于約20至30%的顯色因子X測定。值得注意的是，顯色因子 X測定法不同于用于監測肝素，磺達肝素和直接因子Xa抑制劑的抗因子Xa活性測定法。（請參閱下面的“監測肝素（抗因子Xa）”。）抗原測定-抗原測定如ELISA （酶聯免疫吸附測定）也可用于測定凝血因子。這通常是在 需要區分定量和定性因素缺陷（抗原和功能活性相對于保留的抗原水平下降的功能活性降 低）時進行的。這些檢測通常只在專門的轉診

35、中心提供。纖維蛋白原 - 纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，纖維蛋白凝塊的主要成分。纖維蛋白原異常 低水平（通常 50 至 100 mg / dL ）可導致凝塊形成受損和出血風險增加。纖維蛋白原異常 的評估（纖維蛋白原水平降低和纖維蛋白原異常功能異常 異常纖維蛋白原血癥 ）分別列出。（參見“纖維蛋白原疾病”， 關于“診斷測試”和“纖維蛋白原疾病”一節，“生物學”部分）血漿纖維蛋白原水平的臨床應用包括評估以下內容：彌散性血管內凝血（ DIC） - （見“診斷評估”一節）“彌散性血管內凝血的臨床特征， 診斷和治療”肝臟疾病 - （參見“肝臟生物合成能力 （如白蛋白， 凝血因子， 凝血酶原時間） ”和“肝

36、 病患者止血異常”的測試）遺傳性或獲得性纖維蛋白原疾病 - （參見“纖維蛋白原疾病”，“獲得性異常”和“纖 維蛋白原紊亂”一節，“遺傳性遺傳缺陷”部分）纖維蛋白D-二聚體-纖維蛋白D-二聚體是纖溶酶切割交聯纖維蛋白后釋放的主要纖維蛋 白降解產物之一。二聚體由來自相鄰纖維蛋白單體的兩個D結構域組成，這些纖維蛋白單體已被活化的因子 XIII 交聯。通過ELISA測試，D-二聚體的正常血漿水平對于纖維蛋白等價單位（ FEU 500ng / mL或 D-二聚體單位（DDU 1單位/mL,這延長了 aPTT超過線性監測范圍。相反， ACT對肝素濃度的劑量反應在 1? 5單位/ mL的范圍內35。（參見“

37、冠狀動脈搭橋手術早期 非心臟并發癥”,“預防”和“成人體外膜氧合（ ECMO ”部分,“維持”和“血液透析抗 凝”部分,“標準抗凝”部分）監測腸外直接凝血酶抑制劑（ECT）- ecarin凝血時間（ECT）已被用于監測直接凝血酶抑 制劑（如阿加曲班,水蛭素,達比加群）的抗凝作用 36 。 Ecarin 是一種衍生自鋸齒 v 蛇（Echis carinatus ）毒液的金屬蛋白酶。它將凝血酶原激活為凝血酶原,凝血酶原轉化為 凝血酶的中間步驟。 與凝血酶相比, 凝血酶原顯著降低纖維蛋白原凝固活性, 并且不受抗凝 血酶（AT）或肝素-AT復合物（由于空間位阻）的抑制，但可以容易地與直接凝血酶抑制劑

38、復合。因此，ECT隨著這些藥物的增加而延長 37-39。（參見“直接口服抗凝劑和腸外直 接凝血酶抑制劑：給藥和不良反應” ,“直接凝血酶抑制劑”一節。出血患者評估異常結果 - 評估異常凝血功能測試的速度和程度取決于患者的臨床狀態以及異常是否 有可疑的潛在原因或意外情況。對活動性出血患者,異常 /過度出血病史或出血性疾病家族史的異常凝血時間評估分別詳細介紹。法”）。見“有出血癥狀的小孩的方法”和“有出血素質的成年病人的方另外，盡管aPTT和PT正常，但患者可能有異常出血。在這種情況下，潛在的原因可能包括血小板減少癥， 血小板功能障礙， 血管性血友病因子輕度缺乏， 血管疾病以及很少因子 XIII

39、缺乏或纖維蛋白溶解系統紊亂。這些患者的評估是分開討論的。患有血栓形成的患者 - 評估患有血栓形成患者的異常凝血時間應評估與持續凝血相關的疾 病的可能性。這些包括以下內容：彌散性血管內凝血 （DIC） - （參見“嬰兒和兒童彌散性血管內凝血”和“成人彌散性血 管內凝血的臨床特征，診斷和治療”和“妊娠期間彌散性血管內凝血”）具有狼瘡抗凝現象的抗磷脂（aPL）綜合征-（參見抗磷脂綜合征的臨床表現”和抗磷脂綜合征的診斷”）肝素誘發的血小板減少癥（HIT），由于使用含肝素的抗凝劑，凝血時間可能不正常，并且由于HIT抗體可能存在血栓形成 （參見“肝素誘導的血小板減少癥的臨床表現和診斷“，”病理生理學“部分

40、）與這些綜合征相反，血栓性血小板減少性紫癜（TTP），溶血性尿毒癥綜合征（HUS或藥物誘導的TMA（ DITMA等小血管血栓性微血管病（TMA與凝血時間異常無關，除由于 TMA導 致DIC的組織缺血的患者。 （參見“疑似TTP, HUS或其他血栓性微血管病 （TMA ”和“藥 物引起的血栓性微血管病”的方法）延長的PT和/或aPTT無出血或血栓形成 -通常在沒有臨床懷疑出血的患者中獲得凝血酶 原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（aPTT）。在沒有接受抗凝血劑鑒定評估的患者中， 這些試驗的數值延長 /增加, 因為他們提示可能增加出血風險 （甚至很少血栓形成） ,即使它 們被記錄為偶然發現。重復

41、異常測試以驗證其準確性通常是適當的第一步。 評估的速度取決于患者的臨床狀況。 在 很多情況下,可以采取逐步調查的原因。 然而,其他情況可能需要更快的調查,其中同時獲 得多個測試（例如,嚴重異常測試,迫切需要的手術過程） 。我們評估無出血或血栓形成患者凝血時間異常的一般方法是首先進行混合研究以確定凝血 時間延長的原因是否是由于因子缺乏或因子抑制因子引起的（算法 1）。（請參閱下面的“使用混合研究”。 ）PT和aPTT結果的評價可用于將凝固缺陷定位于內在的，外在的或共同的途徑：如果aPTT延長且PT （INR）正常，則問題局限于凝血的內在途徑，其包括因子XI，IX，VIII和XII。與此相關的最常

42、見的遺傳性出血疾病是血管性血友病（VWD,其中因子 VHI水平可能由于因子 VHI穩定性降低而降低；或因子VIII （血友病A），因子IX （血友病B） 或因子XI的孤立缺陷。這種模式常見的后果是肝素治療和由抗磷脂（aPL）抗體引起的狼瘡抗凝現象。VWD因子VHI，IX或XI的缺陷或獲得性抑制劑可引起臨床出血，且aPL抗體可引起血栓形成。還觀察到因子XII，前激肽釋放酶（PK或高分子量激肽原 （HMWK的缺陷，可見aPTT的分 離延長；與因子VIII , IX和XI的不足之處相比， 因子XII , PK和HMW的缺陷與臨床出血無 關。?如果患者存在已知的 VWD家族史或特定因素缺乏癥，則應按照

43、單獨的主題回顧中討論的方 法測試該疾病。 （參見“血管性血友病的臨床表現和診斷”和“血友病的臨床表現和診斷” 和“因子 XI 缺乏癥”和“罕見遺傳性凝血障礙”） 。?如果存在需要進一步評估的肝素暴露的可能性，則進行凝血酶時間（TT）和立止血時間（RT）;延長TT和正常RT的發現是肝素效應的證實。如果aPTT正常并且PT（INR）延長，則問題在于外在途徑，其包括因子VII （一種維生素K依賴性因子）。最常見的獲得性原因是使用華法林，慢性肝病和維生素K缺乏癥。不良原因包括獲得性因子 VII 抑制劑或先天性因子 VII 缺乏癥。華法林使用，慢性肝病和維生素 K 缺乏通常在藥物清單，患者病史和肝功能檢

44、查中顯而易見。但是，如果這些都沒有揭示，因子 VII 活性的混合研究和測量是適當的。 （ 參見下文“混合研究的使用”和“凝血抑制劑”， “凝血因子 VII 抑制劑”和“罕見遺傳性凝血障礙”一節，“診斷評估”部分）如果aPTT和PT（INR）都延長，問題很可能在最后的共同途徑，包括因子X，V和凝血酶原（因子II ）。延長PT和aPTT的常見獲得性病癥是肝臟疾病，DIC和使用華法林或其他維生素K拮抗劑（或者罕見的，嚴重的維生素K缺乏癥或超華法林中毒）的過度抗凝。較少見的是， 纖維蛋白原疾病可能是造成這種疾病的原因。 這些情況通常從患者病史， 體格檢查和 包括肝功能檢查和纖維蛋白原水平在內的實驗室檢

45、查中明顯可見。他們的評估是分開介紹 的。（參見“肝病患者止血異常”，“肝病與DIC”和“華法林相關性出血或超治療INR管理”一節，“超級華法林中毒”和“抗凝血滅鼠劑中毒：臨床表現和診斷”。）對于那些病因評估不明顯的病人， TT 可以用來區分影響纖維蛋白原疾病的常見途徑異常。（見上面的“凝血酶時間（ TT）”）?如果TT不正常，則懷疑有纖維蛋白原異常。如果嚴重，肝臟疾病和DIC可引起低纖維蛋白 原血癥。纖維蛋白原疾病的進一步評估是分開提出的。（參見“纖維蛋白原疾病”，關于“診斷測試”一節）?如果TT正常，則問題是由于凝血酶原和 /或因子V或X的異常所致。這可能在一種或多種 這些因子的產生減少的情

46、況下出現（例如在DIC或嚴重維生素 K缺陷）。不常見的是，遺傳因子缺陷或獲得性因子抑制因子可能是負責的。混合研究可以用來區分這些可能性。使用混合研究混合研究概述 - 混合研究適用于不明原因延長凝血試驗的患者。混合研究是有用的，因為 它們區分由于因子缺陷引起的異常延長凝血時間與因子抑制劑。抑制劑通常是干擾患者 （例如，獲得性因子 VIII 抑制劑）或在實驗室測試（例如狼瘡抗凝劑）中的凝血因子功能的自 身抗體。 其他干擾物質如肝素也可以作為抑制劑。 混合研究可以進行任何標準凝血試驗， 包 括凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（aPTT）和凝血酶時間（TT）。與咨詢血液專家和 /或實驗室人員

47、討論可能有助于確保及時進行適當的檢測。通過測量用正常血漿連續稀釋的患者血漿的凝血時間來進行混合研究。的 1：1 混合物的凝結時間可以在孵育后立即測量，并且在體溫（通常即測量。報告在兩個時間點（即刻和之后）凝血時間的“校正”程度。患者血漿和正常血漿2 小時）下孵育后立凝血時間校正 - 以下是在混合研究中糾正異常凝血時間最常見的原因：純因子缺乏癥 - 任何純因子缺陷癥在混合研究中都會改正。這是因為與正常血漿的1：1混合將提供至少 50的測試所需的任何因子的活性，這足以使凝血時間正常化。如果1： 1稀釋校正異常測試， 則可以通過單個凝血因子測定來確定缺陷因子。 評估的凝血因子取決于 哪個凝血試驗延長（表 1）。 （參見上文“凝血因子測定法”） 。多種因素不足 - 某些情況會導致多種凝血因子的缺乏。例子包括嚴重的肝臟疾病，維生素K 缺乏癥和罕見的遺傳性凝血功能紊亂， 影