1、項目 內 容標準分 扣 分 標 準實得分其它記錄應有的會診記錄、轉出、轉入記錄、術前小結與術后記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄齊全。階段小結12月一次，慢性病可2-3月一次1 0住院病人無門診病歷扣l分應有而無各項記錄每缺一項扣5分除急診手術外無術前討論扣10分護理文件體溫表項目填寫完整，點線整齊，按要求及時整理醫囑，轉科、術后醫囑應有標題，過敏試驗的標記清楚；應有護理常規、護理等級，治療飲食，重危護理記錄完整及時，護理文件楣欄填寫完全，有護士簽名1 5體溫表填寫缺一項扣1分，點線不整扣1分，無整理醫囑，轉科記錄、術后醫囑各扣l分，無過敏試驗記錄扣l分，無護理常規、護理等級、治療飲食各扣l分

2、，重癥護理記錄不全、不及時各扣1分，楣欄填寫不全、缺一項、無護士簽名各扣1分護理質檢員簽名：病歷記錄文字簡明、準確，整潔無涂改，字跡端正不潦草，無不正規簡化語 5酌情扣分科主任意見及簽名： 得分： 檢查日期： 年 月 日說明： 一、病歷質量評分標準l00分為滿分，其中醫療部份占85分，護理部份占15分。總分在90分以上為甲級病歷，7589分為乙級病歷，74分以下為丙級病歷。 二、手術病人的病歷中缺手術記錄或麻醉記錄的即為丙級病歷。 三、血常規、尿常規24小時內未完成，大便常規消化道疾病患者24小時內未完成，消化道疾病患者3天內未完成即為丙級病歷；因病歷記載有誤導致嚴重醫療差錯，即為丙級病歷。

3、四、各欄扣分不以該欄分配分為限，應累計計算。未完全達到扣分標準者可酌情扣分。 五、質控要求甲級病歷才能歸案，乙、丙級病歷必須重新修改，復審達甲級病歷的才允許歸案。 六、此表附于出院病歷尾頁，所有病歷必須于病人出院后一周內完成質控達標歸案工作。住院病歷質量檢查評分表科 別: 患者姓名： 住院號： 經治醫師: 科院級醫療質檢者簽名:實得總分： 病歷質量等級： 甲( )、 乙( )、 丙( )項目 內 容標準分 扣分標準實得分首頁及楣欄首頁有項必填 病歷楣欄項目齊全 病歷在入院后24小時內完成(要求記至時、分) 5漏填、缺一項扣1分超過24小時完成扣5分主訴簡明扼要不超過20字體現出：癥狀(無癥狀時

4、可用體征)十(部位)+時間 能導致第一診斷癥狀不用診斷名詞 5超過20字扣1分 缺一部份扣2分不能導致第一診斷扣2分以診斷代替主訴扣l分(確無癥狀者除外)病史與主訴相關、相符、有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發展變化過程，重點突出。層次分明，概念明確，運用術語準確，既往史、個人史、月經生育史、家族史、婚姻史齊全。傳染病應有接觸史,小兒應有喂養史和預防接種史。 20與主訴無關，描述不符，無必要的鑒別診斷資料各扣5分不能反映疾病的變化過程扣5分病史敘述混亂顛倒、層次不清扣2分各史缺一項扣3分、記錄過簡扣 1分體檢一般檢查項目齊全各系統檢查齊全(入院記錄除主訴、現病史外可以簡明記錄) 有專科或重點檢查

5、應有的輔助檢查及檢驗報告齊全 1 5漏一項扣l分漏一個系統或陽性體征及漏專科或重點檢查各扣5分，無應有的輔助檢查及檢驗扣2分診斷確切，依據充分 主次排列有序 5診斷不確切、依據不充分各扣2分，主次顛倒扣1分(按病歷書寫規范要求)。非技術條件原因延誤診斷扣5分治療治療方案合理、正確、及時 5治療方案不合理、正確、及時各扣2分病程記錄首次病情記錄重點記錄入院時陽性情況、診斷依椐、鑒別診斷及診療措施，當班完成。一般病例有上級醫生查房記錄，3日內有主治醫師查房意見，住院期間(1周以上+病人)有主任級醫師意見；疑難重危病例應有主任級醫師查房分析意見。入院3曰內每日均記錄，危重病人隨時記，一級護理病人每天記一次二級護理病人每3天內記一次，三級護理、慢性病人、恢復期可每周記12次。疑難、危重病例有病案討論記錄。病程錄能反映病情變化；和治療方案變更以及療效確定。1 5首次病