1、湖北民族學院附屬民大醫院單病種與臨床路徑管理實施方案（2015版） 為持續改進我院臨床路徑管理工作，進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，根據各級行政部門及三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）等相關要求，結合我院實際情況，特修訂湖北民族學院附屬民大醫院單病種與臨床路徑管理實施方案，請各科認真組織實施。 一、組織體系 為了保證單病種與臨床路徑工作的順利運行，由質控部、醫務部、護理部、藥學部、院感辦、信息工程部等多部門負責單病種與臨床路徑管理的總體研究、設計、質控及協調工作，各臨床/醫技科室負責各入徑病種的實施，單病種均納入臨床路徑管理。醫院成立以下組織： （一）單病種與臨床

2、路徑管理委員會暨指導評價小組主 任（組長）：黃強副主任（副組長）：汪蓮開成 員：石 磊 陳磊 宋麗君 吳長坤 彭 芳 覃正碧 向輝華 周發為 劉錦紅 田國紅 翟東升 楊 華 吳素英 陳文革 唐 萍質控部負責單病種與臨床路徑質量管理的日常工作。 （二）單病種與臨床路徑實施小組各科室主任為組長，副主任和護士長為副組長，科室推薦個案管理員，具體實施小組名單如下。2015年臨床路徑科室實施小組管理人員名單科 室組 長副組長個案管理員開展病種數內分泌血液內科姚 平姚茂篪 崔 琳 向 婧3神經內科鄭 龍張朝貴 譚黎黎孟祥武 瞿昌華6心血管內科胡建華李華波 饒春燕李華波 張 祥4腫瘤科方呈祥陳世勇 劉思妤徐

3、 旻4呼吸內科楊 華李明偉 漆紅艷李明偉 張曉華5消化內科鄧尚華鄭曉輝 陳國英王晶晶4腎內科劉倫志張明霞 李大鳳彭曉靜3產 科李 麗石 琳 易善珍楊永碧5婦 科袁超燕李素萍 李 榮武玉蓮4普外一科黃 強翟東升 張 慧張 棽1普外二科陳洪流鄭荊洲 魏 瓊閔桂林4小兒內科游文忠向二英 黃 芳向二英 程 猛3神經外科歐明亮廖 亮 袁良芳陳軍輝3康復科劉哨兵張生玉 袁良芳陳益敏1骨 一 科徐新華唐尚權 甘繼來胡家美 5骨 二 科陳文革夏正東 黃文喜夏正東 徐 俊4泌尿外科張銀高劉孝華 鐘 靈吳建華2耳鼻喉科譚君武李良波 石卜月彭 洪4口 腔 科李 麗張 波 石卜月王秋實3眼 科張新芳李清韜 朱曉紅劉

4、毅3心胸外科張 松魏小棟 張 婧王洪武1新生兒科吳素英彭 芬 吳華麗劉兆敏3風濕免疫科蘇林沖向詩非 張翠蘭張巍瓊5皮膚科李 慧張翠蘭張英虎1 二、工作職責 （一）單病種與臨床路徑管理委員會職責 1.制定臨床路徑開發與實施方案；確定實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本。2.制定單病種與臨床路徑質量控制指標。3.對臨床路徑的開發、實施進行技術指導，解決臨床路徑運行過程中遇到的問題。 4.組織相關教育培訓工作。 5.對臨床路徑的實施效果進行評價和分析，提出持續改進措施。 （二）單病種與臨床路徑實施小組職責 1.在科委會領導下，負責科室臨床路徑病種選擇和實施，制定和修訂臨床路徑的文本。 2.負責記錄和

5、整理單病種與臨床路徑相關資料。 3.單病種科室專人（副主任醫師以上）負責網絡直報單病種質量控制相關數據。4.對科室開展單病種與臨床路徑工作實施效果評價與分析，提出持續改進措施。 （三）個案管理員履行職責 1.負責與委員會暨指導評價小組的日常工作聯絡。 2.負責臨床路徑路徑表單的起草。 3.督導經治醫師對臨床路徑病種的各種相關記錄，收集本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，每月分析各臨床路徑病種質量控制指標。 （四）各部門具體工作職責 質控部：負責全院單病種與臨床路徑日常管理工作；審核單病種與臨床路徑的診療規范和標準流程及表單；監控全院臨床路徑實施過程，進行效果評價與分析（含費用及成本進行衛生經濟

6、學分析）評估；組織召開單病種與臨床路徑委員會會議，組織培訓與考核；負責監管臨床路徑病種病案首頁信息，保證疾病診斷編碼的準確性，定期上報衛生行政部門單病種與臨床路徑管理信息。 醫務部：督導醫技科室落實大型設備及特殊檢查的預約診療服務，督導急診服務流程落實，保障綠色通道暢通。 護理部：制定臨床路徑病種護理規范及工作流程，認真落實健康教育工作，監管臨床路徑相關護理文書書寫和患者滿意度調查。 院感辦：負責監管臨床路徑病種相關的醫院感染監測情況。 藥學部：遵照國家基本藥物臨床應用指南、中國國家處方集及抗菌藥物臨床應用指導原則，審核臨床路徑病種文本用藥規范，負責監督合理用藥。急診科：嚴格按照急診服務流程，

7、對單病種患者優先入院搶救，完成相關記錄，保持與醫技、住院科室的轉接流程。 醫技科室：優先完成入徑患者各項輔助檢查，及時為臨床科室做出診斷和治療依據。臨床科室：按照病種臨床路徑診療規范和標準流程，開展單病種與臨床路徑工作，及時、準確填寫和記錄臨床路徑病歷相關信息，分析臨床路徑病種變異原因，出院時進行患者滿意度調查，加強隨訪及健康教育工作。 信息工程部：負責各病區臨床路徑系統技術鏈接，不斷改進臨床路徑系統，利用電子病歷信息系統協助質控部獲取單病種與臨床路徑管理的監測與實施效果評價指標。 三、臨床路徑病種病種選擇 （一）選擇實施臨床路徑病種的原則 1.常見病、多發?。?2.治療方案相對明確，技術成熟

8、，診療費用穩定，疾病診療過程中變異相對較少；3.優先選擇衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種；所報病種必須經科委會室討論報醫院臨床路徑管理委員會申請審批。(二)確定臨床路徑病種目錄我院24個臨床科室共申報臨床路徑81個病種，臨床路徑系統實施病種目錄如下?？?室病 種科 室病 種內分泌血液內科1.2型糖尿病產科1.足月順產2.彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲狀腺亢進2.計劃性剖宮產3.非霍奇金淋巴瘤3.輸卵管妊娠（腹腔鏡手術）神經內科1.急性腦梗死4.醫療性引產2.偏頭痛5.早期人工流產（早孕人流）3.癲癇婦 科1.子宮肌瘤4.頸椎病2.子宮腺肌病5.面神經炎3.宮頸癌6.短暫性腦缺血4.良性卵

9、巢腫瘤心血管 內科1.風濕性二尖瓣狹窄普外一科1.膽囊結石2.慢性心力衰竭普外二科1.成人腹股溝疝3.急性心肌梗死2.小兒腹股溝疝4.原發性高血壓3.急性闌尾炎腫瘤科1.肺癌化療 4.乳腺良性腫瘤2.宮頸癌化療小兒內科1.支氣管肺炎3.食管癌化療 2.熱性驚厥4.鼻咽癌化療3.毛細支氣管炎呼吸內科1.支氣管哮喘神經外科1.慢性硬膜下血腫 2.社區獲得性肺炎2.腦震蕩3.慢性阻塞性肺疾病3.頭皮挫傷4.自發性氣胸康復科1.腰椎間盤突出癥5.支氣管擴張癥脊柱外科1.頸椎病消化內科1.慢性胃炎2.腰椎間盤突出癥2.上消化道出血3.腰椎滑脫癥3.肝硬化腹水4.肱骨骨折4.內鏡下胃息肉切除術5.脛腓骨骨

10、折腎內科1.慢性腎臟病5期關節外科1.重度膝關節骨關節炎2.慢性腎臟病3期2.股骨頭壞死3.尿路感染3.股骨頸骨折皮膚科1.帶狀皰疹4.取出骨折內固定裝置風濕免 疫科1.類風濕性關節炎耳鼻喉科1.聲帶息肉2.痛風2.慢性鼻竇炎3.系統性紅斑狼瘡3.分泌性中耳炎4.骨關節病4.慢性扁桃體炎5.強直性脊柱口腔科1.先天性唇裂心胸外科1.自發性氣胸（手術治療）2.先天性腭裂新生兒科1.新生兒高膽紅素血癥3.舌系帶過短2.新生兒肺炎眼科1.年齡相關性白內障3.早產兒2.翼狀胬肉（初發性）泌尿外科1.輸尿管結石3.慢性淚囊炎2.精索靜脈曲張合計81種四、臨床路徑的實施（一）工作要求 1.出院病人進入臨床

11、路徑管理比例20%，各科室臨床路徑病種入組率50%，完成率70%。 2.各種文書和記錄與填寫真實、準確、簡明，對變異情況有分析、討論和處理措施，科室質控小組負責日常督查。 （二）臨床路徑實施流程 1.經治醫師完成患者的檢診工作，對住院患者進行臨床路徑的準入評估； 2.符合準入標準的患者簽署臨床路徑知情同意書，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，進入臨床路徑系統管理，經治醫師和護理組每天進行評估； 3.護理組在患者入院時，詳細介紹其住院期間的診療服務計劃以及需要配合的內容，出院時完成患者滿意度調查表交個案管理員。4.經治醫師會同個案管理員對進入路徑病種的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（三）

12、臨床路徑變異的處理 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟： 1.記錄。醫務人員應當及時將變異情況真實、準確、簡明記錄在醫師版臨床路徑表中。 2.分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 3.報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4.討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，

13、應當組織相關的專家進行重點討論。 （四）退出臨床路徑患者應當滿足的條件 進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑： 1.在實施臨床路徑的過程中，患者出現嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的； 2.在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 3.發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的； 4.患者在臨床路徑實施過程中出現危急情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療，并作出徑處理； 5.其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。 五、單病種與臨床路徑評價與改進 （一）質控部專人負責臨床路徑監測數據的收集、匯總、分析與評價，制定持續改進措施，每季度向全院反饋。 （二）臨床路徑管理的監測與實施效果評價指標 1.手術患者臨床路徑監測與實施效果評價應當包括以下內容：出院病人進入臨床路徑管理比例、入組率、完成率、例均費用、平均住院日、預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、術前住院天數、住院費用、藥品費用、