1、經(jīng)后路手術(shù)減壓治療老年退變性腰椎管狹窄癥早中期療效分析作者：張濤1， 尚顯文2， 張皓2， 趙筑川1 作者單位：(1.貴州省骨科醫(yī)院 骨科, 貴州 貴陽(yáng)550009; 2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附院 骨科， 貴州 貴陽(yáng)550004) 【摘要】 目的： 探討手術(shù)減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的早、中期療效。方法： 篩選35例經(jīng)保守治療無(wú)效、退變性腰椎管狹窄癥患者，根據(jù)患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料分為2組，A組10例行單純后路椎管減壓; B組25例行全椎管徹底減壓和神經(jīng)根松解,應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定,植骨融合。結(jié)果： 全組隨訪336月,平均16月;全組術(shù)前JOA評(píng)分,平均(11.6±2.05)分，術(shù)后隨防J

2、OA評(píng)分,平均(24.73±2.3)分,手術(shù)前后相比有明顯改善(P0.05)。結(jié)論： 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,手術(shù)減壓治療老年退變性腰椎管狹窄癥早中期療效滿(mǎn)意。【關(guān)鍵詞】 腰椎; 椎管狹窄; 減壓術(shù)，外科腰椎管狹窄癥是由于多種原因造成主椎管或側(cè)隱窩狹窄而引起的一組綜合征，一般發(fā)生在6070歲之間的老年人，發(fā)病率為 1.7%10.0%，男女患病機(jī)會(huì)均等1。因這類(lèi)患者多數(shù)年齡較大，常伴有不同程度的并存疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，選用何種手術(shù)方式以最小的創(chuàng)傷達(dá)到有效的受壓神經(jīng)根及硬膜囊減壓十分重要。對(duì)35例保守治療無(wú)效的退變性腰椎管狹窄癥患者行手術(shù)減壓治療，早、中期療效滿(mǎn)意。1資料與方法1.1資料

3、退變性腰椎管狹窄癥病人35例,均正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效而接受手術(shù)治療。男15例,女20例;年齡(61.56±3.66) 歲;病程6月7年,平均4.9年。全組病例均有間歇性跛行癥狀。其中單節(jié)段腰椎管狹窄L4、L5 5例、L5、S1 10例;多節(jié)段腰椎管狹窄L4、L5合并L5、S1)20例;合并脊柱滑脫6例,腰椎側(cè)凸1例。全組病例行腰椎正側(cè)位前屈后伸位片和MRI、CT檢查。1.2術(shù)前準(zhǔn)備(1)入院后即予絕對(duì)臥床休息，減輕神經(jīng)及組織水腫，緩解疼痛。(2)完善術(shù)前檢查，排除身體重要臟器及系統(tǒng)疾患，評(píng)價(jià)手術(shù)耐受力。(3)脊柱脊髓相關(guān)影像學(xué)檢查：X線片應(yīng)包括腰椎正側(cè)位，過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片及胸片;

4、CT可顯示椎管橫斷面形狀，并可直接測(cè)量其矢徑及面積，為椎管狹窄的診斷提供直接依據(jù);MRI顯示椎管狹窄的部位、程度及范圍，可了解鑒別是否合并脊髓內(nèi)占位及脊髓變性。(4)術(shù)前常規(guī)備同型濃紅4 U,血漿200 ml，予二代頭孢類(lèi)抗生素皮試。(5)麻醉：采用全身麻醉或硬膜外麻醉。1.3手術(shù)方法(1)單純減壓患者(A組)：全身麻醉或硬膜外麻醉下單純開(kāi)窗、半椎板、全椎板切除減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù),切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)寬度小于 13;清除硬膜囊后方、椎板間及椎管側(cè)方的黃韌帶，摘除責(zé)任椎間盤(pán);進(jìn)一步對(duì)狹窄區(qū)域的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓至硬膜囊松弛、神經(jīng)根活動(dòng)度良好, 使神經(jīng)根在通道內(nèi)自如移動(dòng)0.81 cm，但無(wú)椎弓

5、根釘固定及植骨融合。(2)椎弓根內(nèi)固定患者(B組)：應(yīng)用全身麻醉，患者俯臥于脊柱手術(shù)架上,C臂X光機(jī)定位,取脊柱后路正中切口,按 “RoyCamille”法定位椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn),全程C臂監(jiān)測(cè)以確保椎弓根釘位置良好;行全椎管、神經(jīng)根管徹底減壓;摘除突出椎間盤(pán),進(jìn)一步對(duì)腰椎管狹窄區(qū)域的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管充分減壓,安裝椎弓根釘系統(tǒng);采用椎體后外側(cè)植骨,咬出融合區(qū)內(nèi)橫突棘突椎板基底及小關(guān)節(jié)皮質(zhì),將減壓時(shí)切下棘突、椎板劈成骨柴或骨粒,植入橫突基底部、關(guān)節(jié)突表面及棒外側(cè);反復(fù)沖洗手術(shù)野，肉眼觀察無(wú)異物及骨渣殘留壓迫神經(jīng)根及硬膜囊后逐層關(guān)閉切口。1.4術(shù)后處理嚴(yán)密觀察病人生命體征，術(shù)后全組患者傷口置管引流,2

6、4 h引流量50 ml時(shí)拔管,常規(guī)脫水、激素及抗生素治療。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，1周后復(fù)查X片并開(kāi)始腰背肌鍛煉,2周后帶腰圍下地。1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定療效評(píng)估參照日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)以改善率表示2，改善率大于75%為優(yōu),50%75%為良,25%50%為可,小于25%為差。觀察優(yōu)良率。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 12.0軟件,對(duì)術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1JOA評(píng)分及治療效果 全組隨訪336月,平均16月。分別于3、6、12、36個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分

7、，并與術(shù)前JOA評(píng)分比較，結(jié)果見(jiàn)表1。表1兩組患者JOA評(píng)分2.2兩種術(shù)式早中期療效見(jiàn)表2。1例手術(shù)后9個(gè)月內(nèi)固定松動(dòng),患者堅(jiān)決要求取出內(nèi)固定;1例腦脊液漏,對(duì)癥治愈。泌尿系感染1例,抗感染治療治愈。全組無(wú)馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根、大血管損傷。椎弓根內(nèi)固定患者均行后外側(cè)植骨,觀察植骨融合情況,采用Suk3標(biāo)準(zhǔn),即(1)若植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于4°,認(rèn)為植骨已融合;(2)若植骨與橫突間的連續(xù)骨小梁觀察不清,而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于4°,則認(rèn)為植骨可能融合;(3)若未見(jiàn)連續(xù)骨小梁,融合區(qū)有間隙,或骨小梁觀察不清而伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度大于4°

8、,則認(rèn)為未融合。植骨25例,植骨融合23例,融合率 88%(2225)。表2兩種術(shù)式早中期療效比較3討論癥狀嚴(yán)重的退變性腰椎管狹窄癥嚴(yán)重影響老年人的日常活動(dòng),甚至喪失生活自理能力,因此,對(duì)于保守治療無(wú)效者應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療，但多節(jié)段腰椎管狹窄更容易引起下肢神經(jīng)功能的損害4，5。本組患者均經(jīng)正規(guī)保守治療6個(gè)月以上無(wú)效,臨床自覺(jué)癥狀明顯并持續(xù)加重,影響正常生活和工作,患者有明確的馬尾神經(jīng)功能損害,尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害,患者接受手術(shù)治療方案。10例患者僅行單純椎板減壓,原因是該組患者術(shù)前身體狀況較差,并發(fā)高血壓和糖尿病,術(shù)前評(píng)估不能耐受較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，既往無(wú)腰椎手術(shù)史，無(wú)腰椎不穩(wěn)影像學(xué)證據(jù);有退

9、變性滑脫，1°，有退變性側(cè)凸20°，故僅行單純?nèi)蛋鍦p壓。術(shù)前高血壓患者收縮壓控制在140 mmHg以下,舒張壓控制在90 mmHg以下,平穩(wěn)1周以上;糖尿病患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制8.0 mmolL ,餐后2 h血糖在10.0 mmolL左右。單純椎板減壓手術(shù)操作簡(jiǎn)單,麻醉及手術(shù)時(shí)間短,損傷小,出血量少，較其他內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)濟(jì),不需二次手術(shù)取內(nèi)固定6。缺點(diǎn)有單純后路減壓存在減壓不徹底，癥狀殘留;還可能破壞了腰椎穩(wěn)定、加重退變,遠(yuǎn)期可導(dǎo)致患者腰椎不穩(wěn)加重甚至引起滑脫需再次手術(shù)。本組因?yàn)殡S訪時(shí)間較短,無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生。另外25例患者一般情況較好，可耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,行全椎管、神經(jīng)

10、根管徹底減壓,應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定,植骨融合。手術(shù)治療腰椎管狹窄癥,首先強(qiáng)調(diào)要徹底減壓椎管、神經(jīng)根管，Guigui7研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗病例中,56%是因?yàn)闇p壓不充分造成的。手術(shù)減壓后,椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)成為治療效果不滿(mǎn)意和腰痛復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因。1982年Haglett等報(bào)道腰椎小關(guān)節(jié)切除與腰椎不穩(wěn)有關(guān),認(rèn)為椎板切除破壞了脊柱后柱,導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)。所以，應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定穩(wěn)定腰椎，允許患者早期活動(dòng)。但單純的后路椎弓根內(nèi)固定后,椎體上方承擔(dān)的負(fù)荷有80%經(jīng)椎弓根螺釘、連接桿傳導(dǎo)至下位椎體,容易產(chǎn)生金屬疲勞,斷釘、斷棒，內(nèi)固定松動(dòng)也時(shí)有發(fā)生。因此,在椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上植骨尤為重要，本組患者以椎體后外側(cè)方式植骨。在咬

11、出融合區(qū)內(nèi)橫突棘突椎板基底及小關(guān)節(jié)皮質(zhì),將減壓時(shí)切下棘突、椎板劈成骨柴,植入橫突基底部、關(guān)節(jié)突表面及棒外側(cè)。椎體后外側(cè)方式植骨部位距離腰椎屈伸軸較近,周?chē)\(yùn)豐富,有利于骨融合;可同時(shí)行減壓術(shù)，在后側(cè)廣泛減壓后,仍然能穩(wěn)定脊柱。Caines7采用椎體后外側(cè)植骨,骨融合率92%,本組植骨融合率88%(2225)。李危石等 9比較了椎間植骨融合與橫突間植骨融合的融合率,結(jié)果無(wú)顯著差異，因此認(rèn)為采用何種植骨方法植骨,可根據(jù)術(shù)者熟練程度及術(shù)中情況來(lái)決定。本組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例。1例手術(shù)后9個(gè)月發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng),分析原因是患者合并重度骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)條件差;并發(fā)脊柱側(cè)彎,置釘困難,位置不佳而退釘調(diào)整,導(dǎo)致椎

12、弓根釘扭矩明顯降低。建議對(duì)并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者,采取以下措施。(1)根據(jù)患者椎弓根的大小,選擇直徑相對(duì)大的椎弓根螺釘;(2)適當(dāng)加大椎弓根螺釘?shù)臋M向進(jìn)釘角度,以加強(qiáng)椎弓根處骨質(zhì)對(duì)螺釘?shù)陌殉至Γ捎行У亟鉀Q椎弓根螺釘?shù)睦喂绦詥?wèn)題。1例手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏,可能是黃韌帶與硬脊膜粘連嚴(yán)重,手術(shù)不慎撕裂硬脊膜,術(shù)中即刻給予修補(bǔ);術(shù)后間斷夾閉引流管，術(shù)后第6天腦脊液漏出明顯減少且切口無(wú)感染征象,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和全身支持療法,持續(xù)保持敷料干燥,傷口期愈合,神經(jīng)功能恢復(fù)良好。1例男性患者手術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、高熱,可能術(shù)前有前列腺增生,術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長(zhǎng)，采取膀胱沖洗，鼓勵(lì)患者多飲水,抗感染治療痊愈。

13、本組無(wú)馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根、大血管損傷病例。退行性腰椎管狹窄患者多為高齡的老年人，應(yīng)嚴(yán)格掌握退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)前要周密設(shè)計(jì)手術(shù)方案,對(duì)術(shù)前評(píng)估不能耐受較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、無(wú)腰椎手術(shù)史、無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)定、退行性滑脫1°的患者,可選擇僅行單純椎板減壓10，11。對(duì)一般情況較好、可耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、并發(fā)嚴(yán)重腰椎滑脫患者,可行全椎管徹底減壓和神經(jīng)根松解,應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定、植骨融合。【參考文獻(xiàn)】 1Rosenberg N J.Degeneratives pondylolisthesisPrEdisposing factorsJ.J Bone Joint Surg,1975,57A467

14、-474.2王文波，董建文，楊振國(guó)，等.保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓治療退變性腰椎管狹窄癥J.組織工程與重建外科雜志，2009(13)：102-103.3Suk S , Lee CK, Kim WJ , et al . Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesisJ. Spine ,1997(2)210-220.4趙大茂,邱貴興,仉建國(guó),等.

15、291例腰椎管狹窄患者的臨床特點(diǎn)分析J.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006(10)812.5繆榮明，楊志剛，張林.手術(shù)治療老年人腰椎管狹窄合并腰椎間盤(pán)突出癥J.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010(9)：46-47.6王桂仁.桂弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定加自體腎移植融合治療腰椎不穩(wěn)J.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009(21)：54-55.7Guigui P , Ulivieri JM , Assale B , et al.Reoperations after surgical treatment of lumbar stenosisJ . Rev Chis Orthop Reparat rice Appar Mot ,1995(8)663 -671.8Caines RW. The use of pediclescrew internal fixation for the operative treatment of spinal disordersJ.J Bone Joint Surg Am,2000(10)1458-1476.9