1、醫療質量與安全管理小組月度會議記錄（泌尿外科二區）會議時間：2015 年 9 月 13 日 15:00會議地點：泌尿外科二區示教室主持人：李建軍副主任醫師參加人員：醫師：秦國慶、李建軍、魏建華、錢坤副主任醫師；蔣鴻濤、周浩、李勇、李志軍主 治醫師；龍建華、謝娟娟住院醫師護士：全素琴護士長、肖潔護師會議主題一：上月科室重點工作總結回顧上月我科重點工作為火災與停電應急預案以及抗菌藥物的合理使用。火災與停電 應急預案是為了應對醫院可能出現的火災、停電事件，有效避免和減少此類事件給醫 院正常工作帶來的不利影響，將損失降到較低，確保病人生命安全和減少財產損失。8月 15 日我科在 6 樓泌尿外科二區示教

2、室組織了火災與停電應急預案的培訓及演練。而在抽查的醫護人員中，對應急預案知曉率較低，部分醫護人員甚至不知道電閘位置。 在抽查的 10 份在架病歷中，均嚴格掌握了用藥指征，無 I 類傷口使用抗生素情況，但 部分病例抗生素使用時間超過了兩周。會議主題二：上月我科醫療質量與安全考核指標匯總：門急診人次：856 （較上月下降）入院人數：156 （較上月下降）出院人數：147 （較上月下降）住病人手術人次：126 （較上月下降）平均開放病床數：49.0病床周轉次數：3.1 （較上月下降）病床使用率：105.4% （較上月下降）出院者平均住院日：11.3 天（較上月上升）住院患者抗菌藥物使用率 81.25

3、% （目標值W80% （較上月下降）I類切口抗菌藥物預防使用合格率 100%無應用抗生素情況。抗菌藥物使用強度 72.68 （目標值w80DDD）危重病人搶救成功率：無危重病人死亡例數：0術后并發癥發生率：0.00%術后感染率：0.00%術后非計劃再次手術例數：0 例2 周與 1 月內再住院例數 0住院超過 30 天例數4輸血例數 3重點手術：經皮腎鏡碎石術 16 例，后腹腔鏡下腎上腺切除術 1 例，膿腎切除術 2 例，根治性腎切除術 1 例會議主題三：科室核心制度與醫保執行情況抽查通報核 心醫療制度執行情 況值班與交接班交班本上新病人的交班不全面，描述過于簡單。三級醫師負責制執行情況良好。會

4、診執行良好疑難及死亡病例討論疑難病例討論 4 4 例，均為住院大于 3030 天病例。沒有死亡病 例。危急值報告及應答8 8 月運行病歷中基本有危急值記錄，記錄及時。平均住院日管理8 8 月的平均住院日為 11.311.3 天，比 7 7 月減少了 0.30.3 天，這與病 人住院大于 3030 天減少有關。超過 3030 天住院 患者管理8 8 月的超過 3030 天住院時間的患者人數有 4 4 例，其中患者本身 病情復雜，基礎疾病多或需先后手術治療 3 3 例，腎移植術后 感染 1 1 例。危重病人管理8 8 月科室的危重病人搶救 0 0 例。醫院感染8 8 月發現院內感染患者 0 0 例

5、。多重耐藥8 8 月發現多重耐藥患者 6 6 例，有 2 2 例未米取隔離措施病歷質量抽查在架病歷 3 3 份，存在的共冋問題是診療計劃缺之針對性， 上級醫師查房記錄分析討論不夠，重要的診療措施未說明理 由。輸血管理本月輸血患者共 3 3 例，均有輸血指征，輸血后未出現不良反 應會議主題四：質控會重點討論內容及總結質 控 會重 點八、 討論 內 容疑難死亡病例討論：李建軍副主任醫師： 我科堅持組織全科醫務人員進行疑難及死亡病例討論，本月科內討論了的 4 4 份疑難病例，在臨床工作繁重之余， 下級醫師能夠將每例病人的特點和討 論要點等準備非常充分，值得表揚。冋時各位醫師也在發言內容上均做了很多準

6、備工 作，包括病情的剖析，提出了可仃的診療方案，缺點在于下級醫師的發言過于簡單， 且缺乏邏輯性。整改意見：下級醫師需繼續加強學習，提升業務能力。合理使用抗生素：秦國慶副主任醫師：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室從加強對抗菌藥物使用規范的管理后， 我科的抗生素使用率及 DDDDDD 有所降低，而送檢率有所增加， 這說 明，我們強調合理使用抗生素后，科內對于抗生素的使用更加規范，逐漸走向正規。當目前的合理使用抗生素的工作仍然有幾項仍不達標：1.1.醫師對于術后患者的標本留取意識不夠導致送檢率不高；2 2、治療性抗生素應用不規范，常為臨床經驗性用藥。整改意見：今后，要持續加強病原體的送檢工作

7、，加強治療性抗生素的使用規范的學習及意識的強化。平均住院日的管理：魏建華副主任醫師：8 8 月的平均住院日較 7 7 月下降，與住院大于 3030 天病例減少有關， 希望予以保持。多重耐藥：全素琴護士長：本月多重耐藥患者隔離工作較上月有所改善，但仍存在疏漏現象， 望各位醫護人員重視多重耐藥患者，繼續加強防護。總結與改進李建軍副主任醫師最后總結：8 8 月，我科的醫療質量與安全的管理工作總體上講，還是很有成效，發現了不少問題，并有所改進，最后再強調以下幾點：1.整改意見需進一步落實到實處，持續改進的我們的日常醫療工作；2.抗生素的規范使用工作已初見成效，望大家繼續努力，降低DDDDDD 提高送檢率；3.多重耐藥工作較前有所改善，但部分醫護人員重視度不夠， 必要時要采取罰款措