1、海南醫(yī)學(xué)年第卷第期文章編號(hào)：（）急救指南國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南（二）概述張蕾蕾編譯（海南省人民醫(yī)院急診科，海南海口）中圖分類號(hào)：文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：我們已經(jīng)知道不只是一個(gè)單獨(dú)的技巧而是一系列的評(píng)估和干預(yù)。在共識(shí)會(huì)議上研究者討論了心臟驟停所有的診斷治療方面，但是最后回到最初的問題：我們?cè)趺礃硬拍茏屌杂^者和醫(yī)務(wù)人員把學(xué)得更好？心臟驟停和存活鏈大多數(shù)突發(fā)心臟驟停患者有室顫發(fā)生，室顫的一些階段已經(jīng)被描述。如果除顫在室顫后的分鐘內(nèi)執(zhí)行，那復(fù)蘇最可能成功。因?yàn)榇螂娫捊o急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和他們到現(xiàn)場的時(shí)間通常大于五分鐘，而達(dá)到高存活率取決于的群眾者和體外自動(dòng)除顫儀計(jì)劃的最好結(jié)果是發(fā)生在已控制的環(huán)境，有訓(xùn)練的有目

2、的人員，有計(jì)劃和實(shí)踐的反應(yīng)，并且反應(yīng)時(shí)間短。這些環(huán)境的例子有機(jī)場，航線，娛樂場所，醫(yī)院（詳見第四部分成人基本生命支持）。據(jù)報(bào)道，在有組織的和體外自動(dòng)除顫儀計(jì)劃下，院外的室顫和突發(fā)心臟驟停的存活率有顯著改善。對(duì)于休克前后來說突發(fā)心臟驟停是一個(gè)重要事件。當(dāng)對(duì)室顫所致突發(fā)心臟驟停實(shí)施搶救時(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)能加倍或三倍的提高患者生存率。心肺復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)被實(shí)施到使用自動(dòng)除顫儀或人工除顫儀。若是室顫發(fā)生五分鐘沒有治療，通過有效胸外按壓的心肺復(fù)蘇將血液輸送到冠脈及腦部及立即電除顫（必要時(shí)），預(yù)后將會(huì)更好，對(duì)于休克，心跳停止或無脈發(fā)生后幾分鐘的患者來說，心肺復(fù)蘇也是一個(gè)立即執(zhí)行的搶救措施。不是所有的人都死于心臟驟停和

3、室顫，對(duì)于溺死或服毒的患者來說，窒息機(jī)制也占有一定比例。對(duì)多數(shù)兒童來說窒息也是死亡的原因。對(duì)于動(dòng)物研究已經(jīng)顯示對(duì)于窒息引起的心臟驟停，通過胸外按壓人工呼吸實(shí)施復(fù)蘇將得到更好的效果，即使是只胸外按壓也比什么不做好得多。不同年齡的病人和復(fù)蘇者對(duì)的差異的推薦的指南，作者推薦了基本生命支持的順序，特別是對(duì)旁觀者，使嬰兒兒童成人的步驟和技術(shù)的差異最小化。一個(gè)廣泛的按壓通氣比值（：）第一次推薦給對(duì)嬰兒兒童成人復(fù)蘇的單個(gè)人員吸不按壓）不再教給復(fù)蘇者。這些改變的目的是使所有復(fù)蘇者可以更容易學(xué)習(xí)記憶和實(shí)踐。對(duì)旁觀者和醫(yī)務(wù)人員的差異：對(duì)旁觀者和醫(yī)務(wù)人員技巧的差異如下：、旁觀者應(yīng)該在對(duì)無反應(yīng)的患者開始次人工呼吸后立

4、即開始按壓通氣循環(huán)，旁觀者不應(yīng)該只學(xué)會(huì)評(píng)估無反應(yīng)的患者的脈搏和循環(huán)體征。、單個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者原發(fā)病的最可能的病因來改變復(fù)蘇反應(yīng)的順序。、突發(fā)情況下，對(duì)于各年齡的患者的心臟驟停，單個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該打電話給急診反應(yīng)中心，并且拿到體外自動(dòng)除顫儀（如果方便的話）返回患者身邊開始和使用體外自動(dòng)除顫儀。對(duì)懷疑窒息引起的心臟驟停，應(yīng)該先做次：按壓通氣后再打急救電話。、在開始次人工呼吸后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在秒內(nèi)試圖感覺無反應(yīng)和無呼吸的病人的脈搏，如無明顯感覺應(yīng)立即開始按壓通氣循環(huán)。、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該學(xué)會(huì)，對(duì)呼吸驟停有心律（如脈搏）的患者實(shí)行人工呼吸而無按壓。人工呼吸而無按壓的節(jié)律應(yīng)該保持成人一次分，嬰兒和兒童一次

5、分。、在中，如先前無放置導(dǎo)氣管人員應(yīng)該開始按壓通氣循環(huán)。一旦在嬰兒兒童和成人患者放置導(dǎo)氣管，二個(gè)復(fù)蘇者應(yīng)該開始按壓循環(huán)而不再受通氣節(jié)律的干擾。應(yīng)持續(xù)不斷開始次分的按壓而不管通氣的節(jié)律。復(fù)蘇者應(yīng)該保持一次分的通氣并小心避免過度通氣。兩個(gè)復(fù)蘇者應(yīng)該每兩分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避免按壓疲勞和胸部按壓的質(zhì)量下降。有多個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，應(yīng)該每分鐘輪換按壓者。換人應(yīng)該越快越好（最好小于秒）來減少停止胸部按壓的時(shí)間。年齡劃分：由于兒童和成人心臟驟停病因?qū)W上的差異，需要在推薦的復(fù)蘇順序上對(duì)嬰兒兒童患者和成人患者有所不同。由于沒有單個(gè)解剖和生理上的特征來區(qū)別成人和兒童患者，并且沒有科學(xué)證據(jù)表明準(zhǔn)確的年齡來開始

6、成人而不是兒童的，因此的科學(xué)家在基于大量先前標(biāo)準(zhǔn)和易于教學(xué)的基礎(chǔ)上，達(dá)成了年齡劃分的共識(shí)。在指南里推薦：新生兒用于出生后第一小時(shí)到離開醫(yī)院前的新生兒；嬰兒指南用于小于一歲的患者；兒童指南用于歲患者；成人用于大于等于歲患者。為了簡化指南中關(guān)于和年美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于和（氣管導(dǎo)管，喉罩，食管氣管復(fù)合管）醫(yī)務(wù)訓(xùn)練和組織良好的群眾除顫程序。復(fù)蘇（排除新生兒）。一些技術(shù)（如只要人工呼海南醫(yī)學(xué)年第卷第期體外自動(dòng)除顫儀的訓(xùn)練，在指南對(duì)兒童年齡的劃分和年的指南相同。兒童體外自動(dòng)除顫儀和除顫的使用在院外治療心臟驟停的兒童，旁觀儀之前提供五個(gè)循環(huán)的（兩分鐘就象先前提到的那樣，大多數(shù)心臟驟停立即的獲得和使用體外自動(dòng)除顫

7、儀（需要分析節(jié)律的空白時(shí)間）將推遲和干擾對(duì)患者可能最有益的人工呼吸和胸部按壓的提供。如果醫(yī)務(wù)人員確定兒童突發(fā)沒有關(guān)于嬰兒（小于歲）使用體外自動(dòng)復(fù)蘇者應(yīng)該對(duì)一歲兒童使用兒科劑量減量系統(tǒng)。這些兒科劑量系統(tǒng)是專門為小于歲的患者設(shè)計(jì)的，大概體重一個(gè)常規(guī)的體外自動(dòng)除顫儀（沒有兒科劑量減量系統(tǒng)）應(yīng)該用于大于等于歲的患者，體重大于（）或身高大于（）和成人。兒科劑量減量系統(tǒng)不應(yīng)該用于大于等于歲的患者，因?yàn)橥ㄟ^兒科劑量系統(tǒng)計(jì)算的能量劑量（如電擊）對(duì)大一點(diǎn)的兒童青少年成人是不足夠的。對(duì)于院內(nèi)復(fù)蘇，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該立即開始并盡快使用體外自動(dòng)除顫儀或人工除顫儀。如果使用人工除顫儀，推薦第一次電擊劑量，第二次和以后電擊劑量

8、為，如果一人以上在心臟驟停現(xiàn)場，那么應(yīng)該同時(shí)采取多種措施。一個(gè)或多個(gè)訓(xùn)練過的復(fù)蘇者應(yīng)該保持對(duì)患者開始的步驟，而其他旁觀者應(yīng)該打電話給急診反應(yīng)系統(tǒng)并取得體外自動(dòng)除顫儀。當(dāng)只有單個(gè)復(fù)蘇者，接下來的順序是推薦的。這些順序在第四部分成人基本生命支持和第五部分電生理治療及第十一部分兒科基本生命支持詳細(xì)說明。對(duì)于無反應(yīng)的病人復(fù)蘇者動(dòng)作順序如下：、當(dāng)只有單個(gè)復(fù)蘇者，應(yīng)該打電話給急診反應(yīng)系統(tǒng)并取得體外自動(dòng)除顫儀，接下來返回患者身邊開始，并且如果合適的話使用體外自動(dòng)除顫儀。、對(duì)于無反應(yīng)的嬰兒和兒童，復(fù)蘇者應(yīng)該按照如下順序采取行動(dòng)，復(fù)蘇者應(yīng)該開放氣道并檢查呼吸，如無呼吸應(yīng)給予兩次人工呼吸后，開始次按壓和次呼吸的循

9、環(huán)。如果合適的話使用體外自動(dòng)除顫儀。復(fù)蘇者應(yīng)該在離開兒童患者身邊打電話給和獲得體外自動(dòng)除顫儀之前提供五個(gè)循環(huán)的次按壓和次呼吸）。立即提供的兒童突發(fā)心臟驟停更常見，而且兒童更、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的復(fù)蘇順序與旁觀者相似，差異如下：如果單個(gè)醫(yī)務(wù)人員證明任何年齡患者的突發(fā)暈厥，在確定患者是無反應(yīng)，應(yīng)首先打給并取得體合適的話使用體外自動(dòng)除顫儀。突發(fā)暈電擊除顫。如果單個(gè)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)無反應(yīng)的可能是因窒息猝死患者復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)該在離開患者身邊打電話給之前提供醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該執(zhí)行一些沒有教給旁觀者的技巧和步驟。檢查呼吸和復(fù)蘇呼吸檢查呼吸：當(dāng)復(fù)蘇者檢查無反應(yīng)成人患者的呼吸時(shí)，他們應(yīng)尋找常規(guī)呼吸。這應(yīng)該幫助復(fù)蘇者區(qū)分患者有呼吸（

10、無需）和瀕死喘息（可能是心臟驟停并需要）復(fù)蘇者檢查嬰兒和兒童呼吸時(shí)應(yīng)該觀察是否有呼吸。因?yàn)閶雰汉蛢和?jīng)常顯示的呼吸模式是不正常的但不需要呼吸復(fù)蘇。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該評(píng)估成人是否足夠通氣。一些病人將需要輔助通氣。評(píng)估嬰兒和兒童通氣將在高級(jí)心臟生命支持中學(xué)習(xí)。呼吸復(fù)蘇：每次人工呼吸應(yīng)該在秒以上完成，并產(chǎn)生可視的胸部起伏。其他新的推薦如下：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對(duì)嬰兒和兒童采取特殊護(hù)理來提供有效的呼吸，因?yàn)橹舷⑩涝趮雰汉蛢和韧话l(fā)心臟驟停更常見。為了保證人工呼吸是復(fù)蘇者可能要一些時(shí)間來對(duì)嬰兒和兒童執(zhí)行兩次有效通氣。對(duì)有脈搏患者只人工呼吸而不按壓，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提供嬰兒和兒童一次分的呼吸和成人一次分的呼吸。一旦放置有

11、高級(jí)氣道通氣（氣管導(dǎo)應(yīng)該提供次分的無間斷按壓及提供次分的人工呼吸。胸外按壓：現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于嬰兒和兒童的胸外按壓深度為胸部的。救助者按壓應(yīng)盡可能快（頻率為每分次），并應(yīng)使胸部完全回彈，按壓間歇盡量減小。因?yàn)閮和c救助者體形上有很大的不同，對(duì)于兒童，救助者不再僅使用單手按壓。相反，救助者應(yīng)根據(jù)被救者體型使用單手或雙手（像在成人身上）按壓兒童胸部的深度。對(duì)于所有的受害者（嬰兒、兒童、成人），單人現(xiàn)場救助者應(yīng)當(dāng)使用：的按壓呼吸比。對(duì)于嬰兒和兒童有兩個(gè)現(xiàn)場救助者的應(yīng)當(dāng)使用：的按壓呼吸比。對(duì)于嬰兒：推薦現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于嬰兒（一歲以下）的胸外按壓包括以下：（）、現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按壓

12、嬰兒胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）。（）、現(xiàn)場救助者用兩個(gè)手指以的按壓呼吸比按壓嬰兒的胸部。（）、單獨(dú)一個(gè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用兩個(gè)手指按壓嬰兒胸部。（）、當(dāng)兩個(gè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施按壓呼吸比為：直到高級(jí)氣道支持。按壓的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)可能時(shí)使用兩拇指按壓技術(shù)。對(duì)于兒童：推薦現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于兒童受害者（到歲間）：（）、現(xiàn)場救助者對(duì)于所有受害者實(shí)施：按壓呼吸比的。（）、救助者應(yīng)當(dāng)按壓胸骨上兩乳連線位置（如成人時(shí)）。（）、現(xiàn)場救助者當(dāng)需要時(shí)應(yīng)使用或只手按壓兒童胸部深度。（）、現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)使用的按壓呼吸比。（）、醫(yī)護(hù)人員（和所有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的救護(hù)者，如救生員）實(shí)施兩個(gè)現(xiàn)場救吸比直到高級(jí)氣道支持。對(duì)于

13、成人：推薦現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于成人受害者歲及以上的胸外按壓包括以下：（）、救助者應(yīng)按壓兩乳線胸部中部。（）、救助者應(yīng)用雙手掌跟按壓胸部者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在獲得體外自動(dòng)除顫（兩分鐘內(nèi)）（注：一個(gè)循環(huán)的是內(nèi)）。這個(gè)指南與年推薦保持一致。原因是窒息猝死（包括早期呼吸碎死）比的兒童不是由于室性心律失常引起的。可能對(duì)早期有反應(yīng)或獲益。心臟驟停，應(yīng)盡快使用體外自動(dòng)除顫儀。外自動(dòng)除顫儀，然后開始，并且如果除顫儀的支持或反對(duì)的推薦。如果可能，厥最可能由于心律失常引起，可能需要（）或身高（）。五個(gè)循環(huán)的（兩分鐘內(nèi)）。有效的，再開放氣道和再通氣是必要的，助者的時(shí)應(yīng)當(dāng)使用的按壓呼管，氣管食管導(dǎo)氣管，喉罩）在兩人，

14、約到英寸深的幅度（公分）。海南醫(yī)學(xué)年第卷第期新生兒的：推薦的新生兒與嬰兒是不同的。因?yàn)榇蠖鄶?shù)對(duì)于新生兒的指南制定者并沒有提供對(duì)于嬰兒、兒童、成人的指南，從指南起對(duì)于新生兒就沒有重大的變化。（）、對(duì)于有心跳的新生兒的救助呼吸頻率大約為每分鐘到次。（）、當(dāng)對(duì)新生兒實(shí)施按壓時(shí)，救助者應(yīng)當(dāng)按壓胸部的深度。（）、對(duì)于新生兒復(fù)蘇術(shù)（有或沒有高級(jí)氣道支持），救助者應(yīng)每分鐘實(shí)施次的按壓和次的通氣（總約次）。（）、救助者應(yīng)盡量避免同時(shí)實(shí)施按壓和呼吸。課程的重要性：我們已經(jīng)學(xué)了什么呢？為了復(fù)蘇成功，必須盡快的開始，因此我們需要依賴受過訓(xùn)練的自愿的民眾開始，并求援于專業(yè)幫助和，我們已經(jīng)得知這些步驟何時(shí)及時(shí)開始。悲哀

15、的是僅甚至更少的病人接受到旁觀者，且當(dāng)執(zhí)行這些時(shí)即使專業(yè)人員也常常做不好。中患者過度通氣，因而心輸出量減少，胸外按壓過頻繁的中斷或按壓太慢太淺，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降使預(yù)后變差，指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的是努力快速地按壓后使胸廓充分反彈，減少中斷。通過簡化建議使?fàn)I救者及醫(yī)護(hù)人員更容易記住學(xué)會(huì)并執(zhí)行這些關(guān)鍵的技術(shù)。為減少中斷，其他的改變參照：電治療。（上接第頁）未能及時(shí)采取相應(yīng)措施給予調(diào)整處理，即便選用了廣譜抗生素治療，有時(shí)亦難獲得理想的治療。現(xiàn)今認(rèn)為危重患兒應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生是由于危重狀態(tài)下各種疾病的突發(fā)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素、胰高糖素等分解代謝激素分泌增多，這些激素還通過不同途徑拮抗胰島素的生物效

16、應(yīng)。此外，在危重疾病的各種突發(fā)強(qiáng)烈刺激下，胰島素受體數(shù)目及受體最大特異結(jié)合率可受其影響而降低。應(yīng)激早期高血糖主要是腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇刺激肝、肌糖原迅速分解，后期高血糖除肝、肌糖原分解，肝、腎糖異生作用為什么旁觀者不情愿執(zhí)行？我們沒有足夠的資料來最終回答這個(gè)重要的問題，但已經(jīng)有很多可能的原因。有些人認(rèn)為有許多步驟太復(fù)雜難以記憶。指南中我們已努力簡化了。如營救者執(zhí)行的按壓通氣比嬰兒兒童成人是一致的，兒童和成人可以使用同樣的胸外按壓技術(shù)。訓(xùn)練過后技術(shù)不用會(huì)快速的忘記。已經(jīng)建立了體外心臟按壓教育委員會(huì)以發(fā)現(xiàn)更好更多有效的教育方法。我們亦必須努力應(yīng)用心理學(xué)方面的有效知識(shí)來明確為何具有同樣知識(shí)

17、的人們?cè)诰o急事件中表現(xiàn)不一樣。其他人指出公眾擔(dān)心被傳染疾病而不愿執(zhí)行口對(duì)口的復(fù)蘇術(shù)。指南強(qiáng)調(diào)資料顯示傳染的可能性很低，鼓勵(lì)那些擔(dān)心被盡管簡單的阻擋物如口罩并不會(huì)降低細(xì)菌傳染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也鼓勵(lì)不愿執(zhí)行口對(duì)口的復(fù)蘇術(shù)的人只需呼救并開始胸外按壓。大約新生兒需要的部分步驟以實(shí)現(xiàn)從子宮到子宮外的過渡。就是以指南為基礎(chǔ)在世界范圍內(nèi)訓(xùn)練了萬的受訓(xùn)者。的應(yīng)用遍及美國加拿大和其他許多國家。新生兒復(fù)蘇術(shù)教育的難題還非常不同于對(duì)反應(yīng)的營救者的教育，因?yàn)樵诿绹蟛糠址置涫窃卺t(yī)院，復(fù)蘇由醫(yī)療保健者完成。復(fù)蘇質(zhì)量的改進(jìn)：連續(xù)的復(fù)蘇質(zhì)量改進(jìn)過程對(duì)成功在院外和院內(nèi)復(fù)蘇是很有必要。對(duì)于院外增加外，組織胰島素拮抗起重要作用。復(fù)蘇

18、程序提供的樣板使得結(jié)果監(jiān)測更容易。在美國對(duì)個(gè)人住院復(fù)蘇能力的修訂標(biāo)準(zhǔn)包括評(píng)估復(fù)蘇方針，步驟，方法，診斷記錄，器械，人員訓(xùn)練和結(jié)果評(píng)論。年已制定的國家登記幫助參加醫(yī)院系統(tǒng)的關(guān)于復(fù)蘇的成績數(shù)據(jù)收集。該登記的目的是形成定義明此信息可以從數(shù)據(jù)收集和復(fù)蘇方案中確立醫(yī)院的基線效率，確定存在問題領(lǐng)域，識(shí)別改進(jìn)的可能性。登記也可以最大的收集到關(guān)于院內(nèi)心肺功能停止的信息。關(guān)于的更詳細(xì)的信息請(qǐng)登錄醫(yī)療急救隊(duì)：醫(yī)療急救隊(duì)的概念已作為一種鑒別病人危險(xiǎn)程度并進(jìn)行干預(yù)以阻止心跳停護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員組成。急救隊(duì)任何時(shí)候都處于備戰(zhàn)狀態(tài)，護(hù)士和其他醫(yī)院成員都可因特殊的職業(yè)特點(diǎn)而被隨時(shí)調(diào)動(dòng)來執(zhí)行一種教育和覺醒計(jì)劃。指南提供了簡單化的信息并強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的重要性和根本性。以后的章節(jié)會(huì)提供更多關(guān)于角色，與除顫的協(xié)調(diào)，進(jìn)一步生命支持的作用以及對(duì)新生兒嬰兒兒童的基本的和進(jìn)一步生命支持的細(xì)節(jié)。我們希望更多的人們學(xué)會(huì)高質(zhì)量的技術(shù)，更多的病人將得到高水平的旁觀