1、渭源縣鍬峪衛生院文件渭鍬衛發2011 21號簽發人：張忠林渭源縣鍬峪衛生院關于開展“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動實施方案的各科室:為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全， 根據衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知和2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整活動方案的精神，醫院決定在全院范圍內開展抗菌藥物臨床應用的專項整改活動。特制定本方案。附：鍬峪衛生院關于開展抗菌藥物臨床應用專項整改活動方案2011年6月18日主題詞：抗菌藥物實施方案通知成員：楊彥華喬岷霞及全院各臨床科室負責人抄 報:縣衛生局鍬峪衛生院關于開

2、展抗菌藥物臨床應用專項整改活動實施方案為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的 通知和2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整活動方案的精 神，醫院決定在全院范圍內開展抗菌藥物臨床應用的專項整改活 動，規范抗菌藥物臨床應用，特制定本方案。、組織領導組長：張忠林副組長：石耀輝門診主任辦公室設在藥房，成員為藥房工作人員。二、活動目標通過開展全院范圍的抗菌藥物臨床應用專項整改活動，以“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，統一部署， 落實責任，堅持“標本兼治、重在治本

3、”的原則，切實做好抗菌藥物 臨床應用專項整治活動各項工作。 進一步加強抗菌藥物臨床應用管 理，優化抗菌藥物臨床應用結構， 提高抗菌藥物臨床合理應用水平， 規范抗菌藥物臨床應用， 有效遏制細菌耐藥； 針對抗菌藥物臨床應完善抗菌藥用中存在的突出冋題， 米取標本兼治的措施加以解決;物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理 應用能力和管理水平持續改進。三、整改內容（一）提高全體醫護人員合理使用抗菌藥物的意識，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；充分發揮藥事管理委員會的職能作用，明確抗

4、菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物 臨床應用管理工作制度和監督管理機制。明確院長與各臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，抗菌藥物合理應用控制指標。 抗菌藥物合理應用情況作為科室主任 綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用 量、金額，使用量排名前 10 位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥 物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例。三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。配備感染專業醫師、 微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師， 在抗菌藥物臨床應 用中發揮

5、重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓， 對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導， 參與抗菌藥物臨床應 用管理工作。四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨明確床應用培訓并考核合格后， 授予相應級別的抗菌藥物處方權； 本機構抗菌藥物分級目錄， 對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行 嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照抗菌藥 物臨床應用指導原則 ，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗 菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。五）加強抗菌藥物購用管理。 對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種； 嚴格控制抗菌藥

6、物購用品規數量，抗菌藥物品種原則上不超過 50 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過 2 種，處方組成類同的復方制劑 1-2 種；三代及四代頭孢菌素（含 復方制劑） 類抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規， 注射劑型不超過 8 個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規，氟喹諾 酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規，深部抗真菌 類抗菌藥物不超過 5 個品規。 抗菌藥物采購目錄 （包括采購抗菌藥 物的品種、劑型和規格）要向省衛生廳備案。因特殊感染患者治療需求， 需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說 明申請購入抗菌藥物

7、名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理 由，經藥事管理委員會討論通過后， 由采供辦臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過 5 次。如果超 過5 次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。 調整后的采購 目錄抗菌藥物總品種數不得增加。六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% ，門診患者抗菌藥物處方比例 不超過 20% ，抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD 以下。七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監測， 努力實現利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應 用監測； 分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使

8、用情況， 評估抗菌 藥物使用適宜性； 對抗菌藥物使用趨勢進行分析， 出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物， 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% ；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制， 有效的遏制細菌耐藥，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施； 向全院醫生發放 細菌耐藥率統計卡，人手一卡，指導臨床合理使用抗菌藥物；按照 要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送

9、抗菌藥物臨床應用相關 數據信息， 向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相 關信息。九）嚴格醫師和藥師資質管理。對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓； 經過培訓并考核合格后， 予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。十）落實抗菌藥物處方點評制度。組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評， 每，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方名醫師不少于 50 份處方、醫囑，和部分住院治療病例。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前 3 名的醫師，向全院公 示；對不合理使用抗菌藥物前 3 名的醫師，在全院范圍內進行通報 點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。）對抗菌藥物超常使用采取預警制度，對出現抗菌藥物警告；超常處方 1 次以上且無正當理由的醫師提出警告； 2 次者領導談話停止其抗菌權后， 仍連續出現 2 次以上超常處方且無正當理由的， 藥物處方權 6 個月。四、工作要求我院全體職工要充分認識到此項活動的對于規范與促進臨床工作、迎合適時醫院管理重點的重要作用，嚴格落實整改內容，加 強責任狀的約