1、編輯編輯pptppt 目 錄1 1 安全相關知識 引發事故的要素 風險控制原理 安全標志 高危作業 圖例事例編輯編輯pptppt安全相關知識安全相關知識編輯編輯pptppt安全相關知識安全相關知識編輯編輯pptppt安全相關知識安全相關知識編輯編輯pptppt安全相關知識安全相關知識編輯編輯pptppt安全相關知識安全相關知識編輯編輯pptppt安全理論知識安全理論知識液體或氣體液體或氣體照明不好照明不好熱物料熱物料易爆易爆飛塵飛塵不利天氣不利天氣下墜物下墜物高空墜落危險高空墜落危險帶電帶電惰氣惰氣明火或電弧明火或電弧旋轉設備旋轉設備有毒有害化學品有毒有害化學品起吊作業起吊作業地下陷地下陷噪音

2、噪音放射性物質放射性物質腐蝕物腐蝕物受限空間受限空間易燃物易燃物靜電靜電交通障礙交通障礙高高/ /低溫低溫產生火花產生火花編輯編輯pptppt安全相關知識安全相關知識編輯編輯pptppt安全相關知識安全相關知識編輯編輯pptppt引發事故的要素引發事故的要素人人MenMen：人的不安全行為；：人的不安全行為；機機MachineMachine：機的不安全狀態；：機的不安全狀態；環環MediumMedium：環境不良；：環境不良；管理管理ManagementManagement：管理欠缺。：管理欠缺。事故隱患事故隱患編輯編輯pptppt引發事故的要素引發事故的要素編輯編輯pptppt引發事故的要素

3、引發事故的要素編輯編輯pptppt引發事故的要素引發事故的要素編輯編輯pptppt引發事故的要素引發事故的要素編輯編輯pptppt引發事故的要素引發事故的要素編輯編輯pptppt引發事故的要素引發事故的要素編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理Assurance保保 障障審核和評估、監測、管理評審核和評估、監測、管理評審審Training培培 訓訓有關危害、風險有關危害、風險、預防等地培訓、預防等地培訓Records記記 錄錄識別記錄、評估識別記錄、評估記錄、控制記錄記錄、控制記錄、監測記錄、培、監測記錄、培訓記錄訓記錄 Hazard Identification 識識 別別: 危險源、

4、基本資料、危險源、基本資料、項目、法規要求、現有作業標準項目、法規要求、現有作業標準、環境條件、目標期望、環境條件、目標期望1Risk Control控控 制制制定作業標準、作業程序、預防制定作業標準、作業程序、預防措施、實施計劃措施、實施計劃3Risk Evaluation評評 估估任務分析、暴露程度、風險分析任務分析、暴露程度、風險分析、如何控制、如何控制2風險控制風險控制基本原理基本原理編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理 一、調查法一、調查法調查法是依據國家安全健康與環境法律、法規和其他要求中強制性規定和社會調查法是依據國家安全健康與環境法律、法規和其他要求中強制性規定和社會關

5、注的安全健康與環境問題，編制調查表，通過現場調查或提問的方式對關注的安全健康與環境問題，編制調查表，通過現場調查或提問的方式對生產過程、產品、服務中的安全健康與環境要求進行識別。調查法分為以生產過程、產品、服務中的安全健康與環境要求進行識別。調查法分為以下兩種方法：下兩種方法：1. 1.書面調查書面調查2. 2.唔談法（問卷調查法）唔談法（問卷調查法） 二、頭腦風暴法二、頭腦風暴法頭腦風暴法是讓與會者敞開思路，使各種設想在相互碰撞中激起腦海的創造性頭腦風暴法是讓與會者敞開思路，使各種設想在相互碰撞中激起腦海的創造性風暴。其可分為直接頭腦風暴和質疑頭腦風暴法。風暴。其可分為直接頭腦風暴和質疑頭腦

6、風暴法。編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理 采用不同的工作方法采用不同的工作方法 對現有方法進行改進對現有方法進行改進 使用較低風險的材料替代使用較低風險的材料替代 改善工作環境改善工作環境 對設備或工具進行改進對設備或工具進行改進 減少遇到風險的次數減少遇到風險的次數. 個人防護設備個人防護設備.倒班制度（比如，惡劣環境下兩三個小時換一次班）倒班制度（比如，惡劣環境下兩三個小時換一次班）減小事故的嚴重性，提供應急設施等減小事故的嚴重性，提供應急設施等圍住圍住 護板（護套）護板（護套）硬圍護硬圍護 消除風險消除風險 修改工作程序修改工作程序把人與危害隔離開把人與危害隔離開 避免與風險

7、的接觸避免與風險的接觸 改進有風險的工作步驟改進有風險的工作步驟 改變工作步驟改變工作步驟 增加額外的步驟（如掛牌增加額外的步驟（如掛牌/上鎖）。上鎖）。編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理 風險風險 = = 暴露頻率暴露頻率 x x 嚴重性嚴重性 x x 可能性可能性( (風險風險) )等級；等級；D值值危險程度危險程度風險等級風險等級320極其危險，不能繼續作業5160320高度危險，要立即整改470160顯著危險，需要整改32070一般危險，需要注意220稍有危險，可以接受1編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理編輯編輯pptpp

8、t風險控制原理風險控制原理表面的影響顯示發生的狀況的嚴重程度。編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理 消除消除工作任務必須做嗎？工作任務必須做嗎？用其它安全的新的技術手段取代危險的操作。用其它安全的新的技術手段取代危險的操作。 替代替代是否可用其它低危險的材料、設備等替代風險較高的材料、設備。是否可用其它低危險的材料、設備等替代風險較高的材料、設備。 工程管理工程管理是否使用設施降低風險是否使用設施降低風險通風通風防護欄防護欄/ /罩罩照明照明密閉密閉 隔離隔離能否用距離能否用距離/ /屏障屏障/ /護欄防止員工接觸危險護欄防止員工接觸危險進入

9、控制。進入控制。距離距離時間時間工程控制工程控制編輯編輯pptppt風險控制原理風險控制原理 程序程序是否可以通過工作程序或管理規定降低風險？是否可以通過工作程序或管理規定降低風險？工作許可工作許可操作規程操作規程風險評價風險評價/ /工作安全分析工作安全分析工藝流程圖工藝流程圖檢查單檢查單 減少接觸時間減少接觸時間限制接觸風險的員工數目，控制他們的接觸時間限制接觸風險的員工數目，控制他們的接觸時間在人員較少的時進行危險性工作，如晚上在人員較少的時進行危險性工作，如晚上/ /周末周末合理設計工作場所合理設計工作場所工作崗位輪換工作崗位輪換實行倒班制度實行倒班制度 個人安全防護裝備（個人安全防護

10、裝備（PPEPPE）選擇適用并足夠的選擇適用并足夠的PPEPPE安全帶、安全索安全帶、安全索呼吸保護設備呼吸保護設備化學品防護服化學品防護服/ /手套手套護目鏡護目鏡面具面具編輯編輯pptppt 安全標志安全標志編輯編輯pptppt 安全標志安全標志編輯編輯pptppt 安全標志安全標志編輯編輯pptppt 安全標志安全標志編輯編輯pptppt 高危作業高危作業編輯編輯pptppt 高危作業高危作業 吊裝作業：使用橋式起重機、門式起重機、塔式起重機、汽車吊、升降機吊裝作業：使用橋式起重機、門式起重機、塔式起重機、汽車吊、升降機等起吊設備進行的作業。等起吊設備進行的作業。 吊具、索具：吊裝設備的

11、附屬裝置，如鋼繩、滑輪、索環、平衡儀、扣釘、吊具、索具：吊裝設備的附屬裝置，如鋼繩、滑輪、索環、平衡儀、扣釘、吊架孔、輪箍和掛鉤等。吊架孔、輪箍和掛鉤等。 吊裝設備的標準負載能力：由制造商標明的最大吊升能力，與吊臂的長度吊裝設備的標準負載能力：由制造商標明的最大吊升能力，與吊臂的長度及半徑有關。及半徑有關。 支腿：吊裝設備上用于增加其穩定性或負載能力的可延伸且起固定作用的支腿：吊裝設備上用于增加其穩定性或負載能力的可延伸且起固定作用的臂。臂。 起吊重量：在貨物起吊中，貨物及所有在吊臂頂端懸掛的提升器械的最大起吊重量：在貨物起吊中，貨物及所有在吊臂頂端懸掛的提升器械的最大總重量?？傊亓?。 作業半

12、徑：吊掛貨物中心的垂線與吊臂轉動中心之間的距離。作業半徑：吊掛貨物中心的垂線與吊臂轉動中心之間的距離。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業關鍵性起吊：當符合下列任何一種條件時，可認為是關鍵性起吊關鍵性起吊：當符合下列任何一種條件時，可認為是關鍵性起吊 貨物需要一臺以上的起重機起吊的；貨物需要一臺以上的起重機起吊的； 偏離負載能力標牌上標明的能力或限制；偏離負載能力標牌上標明的能力或限制； 吊臂在障礙物另一邊起吊，操作員無法目視且僅靠指揮信號操作；吊臂在障礙物另一邊起吊，操作員無法目視且僅靠指揮信號操作； 吊臂接近管線、設備或電線吊臂接近管線、設備或電線1.5m1.5m； 氣候異常，風、雨、雪

13、、雷電、沙塵暴等。氣候異常，風、雨、雪、雷電、沙塵暴等。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業為了確保安全和高效，吊裝作業負責人必須制定起吊計劃。計劃應該包括：為了確保安全和高效，吊裝作業負責人必須制定起吊計劃。計劃應該包括： 準備執行的任務描述；準備執行的任務描述； 需要的工作步驟清單；需要的工作步驟清單； 各個環節的要求；各個環節的要求； 該任務的作業負責人；該任務的作業負責人； 作業地點；作業地點； 需要的工具和設備；需要的工具和設備； 約定指揮信號；約定指揮信號； 個人防護用品準備。如安全帽、護目鏡、防滑鞋、手套、高空作業用的全個人防護用品準備。如安全帽、護目鏡、防滑鞋、手套、高空作業

14、用的全身式安全帶、操作設備用的安全帶、聽覺保護裝置（存在噪音時）等。身式安全帶、操作設備用的安全帶、聽覺保護裝置（存在噪音時）等。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業1.1.“預備（注意）預備（注意）” 右手臂伸直置于頭上方，右手臂伸直置于頭上方，五指自然伸開，手心朝前保五指自然伸開，手心朝前保持不動持不動。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業2.2.“要主鉤要主鉤”右單手自然握拳，右單手自然握拳，置于頭上，輕觸頭頂。置于頭上，輕觸頭頂。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業3.3.“要副鉤要副鉤” 左手握拳，小臂向上左手握拳，小臂向上不動，右手伸出，手心輕觸不動，右手伸出，手心輕觸前左手

15、的肘關節。前左手的肘關節。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業4.4.“伸臂伸臂”兩手分別握拳，拳兩手分別握拳，拳心朝上，拇指分別心朝上，拇指分別指向兩則，做相斥指向兩則，做相斥運動。運動。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業5.5.“縮臂縮臂”兩手分別握拳，拳心朝兩手分別握拳，拳心朝下，拇指對指，做相向下，拇指對指，做相向運動。運動。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業6.“6.“升臂升臂”左手臂向一側水平左手臂向一側水平伸直，拇指朝上，余指伸直，拇指朝上，余指握攏，小臂向上擺動。握攏，小臂向上擺動。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業7.7.“降臂降臂”左手臂向一側水左手臂向

16、一側水平伸直，拇指朝下，平伸直，拇指朝下，余指握攏，小臂向下余指握攏，小臂向下擺動。擺動。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業8.8.“吊鉤上升吊鉤上升”右小臂向側上方伸直，右小臂向側上方伸直，五指自然伸開，高于肩部，五指自然伸開，高于肩部，以腕部為軸轉動以腕部為軸轉動。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業9.9.“吊鉤下降吊鉤下降”右手臂伸向側前下方，右手臂伸向側前下方，與身體夾角約為與身體夾角約為3030，五指，五指自然伸開，以腕部為軸轉動。自然伸開，以腕部為軸轉動。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業10.10.“吊鉤水平吊鉤水平移動移動”小臂向側上小臂向側上方伸直，五指并方伸

17、直，五指并攏手心朝外，朝攏手心朝外，朝負載應運行的方負載應運行的方向，向下揮動到向，向下揮動到與肩相平的位置。與肩相平的位置。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業11.11.“吊鉤微微上升吊鉤微微上升”右小臂伸向側前上右小臂伸向側前上方，手心朝上高于肩部，方，手心朝上高于肩部，以腕部為軸，重復向上以腕部為軸，重復向上擺動手掌。擺動手掌。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業12.12.“吊鉤微微下落吊鉤微微下落”右手臂伸向側前下方，右手臂伸向側前下方，與身體夾角約為與身體夾角約為3030，手，手心朝下，以腕部為軸，重心朝下，以腕部為軸，重復向下擺動手掌。復向下擺動手掌。編輯編輯pptppt

18、高危作業高危作業13.13.“吊鉤水平微微吊鉤水平微微移動移動”小臂向側上方小臂向側上方自然伸出，五指并自然伸出，五指并攏手心朝外，朝負攏手心朝外，朝負載應運行的方向，載應運行的方向，重復做緩慢的水平重復做緩慢的水平運動。運動。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業14.14.“微動范圍微動范圍”雙小臂曲起，雙小臂曲起，伸向一側，五指伸伸向一側，五指伸直，手心相對，其直，手心相對，其間距與負載所要移間距與負載所要移動的距離接近。動的距離接近。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業15.15.“指示降指示降落方位落方位”右手五指右手五指伸直，指出負伸直，指出負載應降落的位載應降落的位置置。

19、編輯編輯pptppt 高危作業高危作業16.16.“停止停止”右小臂水平右小臂水平置于胸前，五指置于胸前，五指伸開，手心朝下，伸開，手心朝下，水平揮向一側。水平揮向一側。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業17.17.“緊急停止緊急停止”兩小臂水平置于兩小臂水平置于胸前，五指伸開，手胸前，五指伸開，手心朝下，同時水平揮心朝下，同時水平揮向兩側。向兩側。 編輯編輯pptppt 高危作業高危作業18.18.“工作結束工作結束”雙手五指伸雙手五指伸開，在額前交叉開，在額前交叉。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業術語與定義術語與定義 高處作業：是在墜落高度基準面高處作業：是在墜落高度基準面2m

20、2m以上以上( (含含2m)2m)位置進行的作業。位置進行的作業。 錨固點：通常是指橫梁、支架、柱子等錨固點：通常是指橫梁、支架、柱子等, , 上面可用來系救生索上面可用來系救生索, ,必須能夠承載必須能夠承載至少至少22682268千克的靜止重量。千克的靜止重量。 錨固點連接裝置：安裝在錨固點上，用來連接墜落防護系統的一個組件或錨固點連接裝置：安裝在錨固點上，用來連接墜落防護系統的一個組件或裝置，至少能夠承載裝置，至少能夠承載22682268千克靜止重量，如連接皮帶、豎鉤、支架把手等。千克靜止重量，如連接皮帶、豎鉤、支架把手等。 鉤鎖：帶有保險裝置的蹄形或橢圓形的連接鎖件。鉤鎖：帶有保險裝置

21、的蹄形或橢圓形的連接鎖件。 緩沖裝置：能夠在墜落制止過程中轉移能量或者減輕工作人員所承受的沖緩沖裝置：能夠在墜落制止過程中轉移能量或者減輕工作人員所承受的沖擊力的裝置，其抗斷強度必須達到擊力的裝置，其抗斷強度必須達到22682268千克。如墜落阻止器、縫合的系索、千克。如墜落阻止器、縫合的系索、特殊編織的系索、撕開或變形的系索、彈性救生索等。特殊編織的系索、撕開或變形的系索、彈性救生索等。5m5m以下的高處作業以下的高處作業禁止使用緩沖裝置。禁止使用緩沖裝置。 逃生裝置：用于從高處逃離的一種設備或裝置，如滑索、滑桿、滑道、梯逃生裝置：用于從高處逃離的一種設備或裝置，如滑索、滑桿、滑道、梯子等。

22、子等。 個人墜落防護系統：防止從作業平面墜落的系統。該系統包括錨固點、連個人墜落防護系統：防止從作業平面墜落的系統。該系統包括錨固點、連接裝置、全身安全帶等。接裝置、全身安全帶等。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業高處作業三步法高處作業三步法 第一步是消除墜落隱患。第一步是消除墜落隱患。在設計和工作計劃制定過程中，首先必須評估工作場所和作業過程，針對每一在設計和工作計劃制定過程中，首先必須評估工作場所和作業過程，針對每一個可能導致墜落的環節制定消除隱患的措施，包括對作業人員的身體條件個可能導致墜落的環節制定消除隱患的措施，包括對作業人員的身體條件要求。要求。 第二步是墜落預防。第二步是墜落

23、預防。如果在第一步中不能完全消除墜落隱患，需通過改進作業場所的條件來防止墜如果在第一步中不能完全消除墜落隱患，需通過改進作業場所的條件來防止墜落。即在作業開始之前，安裝樓梯、平臺、護欄等行進限制保護系統，建落。即在作業開始之前，安裝樓梯、平臺、護欄等行進限制保護系統，建立能夠保證安全的工作環境。立能夠保證安全的工作環境。 第三步是使用合適的墜落制止裝置。第三步是使用合適的墜落制止裝置。只有在確認不能消除墜落風險時，才使用墜落制止裝置。如救生索、全身式安只有在確認不能消除墜落風險時，才使用墜落制止裝置。如救生索、全身式安全帶和安全網等裝備，以降低墜落發生后人員受傷害的程度。通過評估工全帶和安全網

24、等裝備，以降低墜落發生后人員受傷害的程度。通過評估工作場所和作業過程，選擇安裝并正確使用最合適的裝備。作場所和作業過程，選擇安裝并正確使用最合適的裝備。 禁止在陣風風力達六級禁止在陣風風力達六級( (風速風速10.8m/s)10.8m/s)以上及雨、雪天氣情況時進行高處作以上及雨、雪天氣情況時進行高處作業。業。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業術語與定義術語與定義 管線打開：使用任何方式使輸送危險物料的管線的組成部分形體分離，包管線打開：使用任何方式使輸送危險物料的管線的組成部分形體分離，包括通過火焰加熱、打磨、切割或鉆孔等方式改變管線的完整性。本標準所括通過火焰加熱、打磨、切割或鉆孔等方

25、式改變管線的完整性。本標準所稱管線打開是指無操作規程控制的非日常作業，包括但不限于以下活動：稱管線打開是指無操作規程控制的非日常作業，包括但不限于以下活動： 打開法蘭；打開法蘭； 從法蘭上去掉一個或多個螺栓；從法蘭上去掉一個或多個螺栓； 去掉閥門閥蓋和單向去掉閥門閥蓋和單向( (截止截止) )閥；閥； 換盲板；換盲板； 拆開管接頭；拆開管接頭； 去掉盲板、盲法蘭、絲堵和管帽；去掉盲板、盲法蘭、絲堵和管帽； 斷開管線；斷開管線； 斷開加料和卸料工藝軟管；斷開加料和卸料工藝軟管； 用機械方法或其它方法穿透管線；用機械方法或其它方法穿透管線； 開啟檢查孔；開啟檢查孔； 作微小調整（如更換閥門填料）；

26、作微小調整（如更換閥門填料）； 互連管線的拆除。互連管線的拆除。編輯編輯pptppt 高危作業高危作業管線打開計劃管線打開計劃 管線打開作業必須由熟悉系統危險的人制定一個確保健康、安全、環境的管線打開作業必須由熟悉系統危險的人制定一個確保健康、安全、環境的書面工作計劃，并由全體參與作業的人員評審。書面工作計劃，并由全體參與作業的人員評審。 工作計劃包括但不限于以工作計劃包括但不限于以下內容下內容: : 辨識危害；辨識危害； 隔離計劃，包括描述需要隔離的能量、隔離方式、閥門狀態、上鎖點的圖隔離計劃，包括描述需要隔離的能量、隔離方式、閥門狀態、上鎖點的圖示等；示等； 排空、置換和清洗計劃，包括排空

27、點、置換介質、置換方法和步驟、清洗排空、置換和清洗計劃，包括排空點、置換介質、置換方法和步驟、清洗的介質、方法和時間等。的介質、方法和時間等。 描述個人防護裝備的要求，包括何時穿戴，何時脫下；描述個人防護裝備的要求，包括何時穿戴，何時脫下； 必要時明確待援人員的職責和要求；必要時明確待援人員的職責和要求； 控制受到管線打開影響的區域?？刂剖艿焦芫€打開影響的區域。 控制受到管線打開影響的區域?？刂剖艿焦芫€打開影響的區域。編輯編輯pptppt 圖例事例圖例事例編輯編輯pptppt 圖例事例圖例事例編輯編輯pptppt 圖例事例圖例事例編輯編輯pptppt 編輯編輯pptppt 圖例事例圖例事例編輯

28、編輯pptppt 圖例事例圖例事例編輯編輯pptppt 圖例事例圖例事例編輯編輯pptppt 圖例事例圖例事例機械傷害事故機械傷害事故20002000年年3 3月月2727日下午日下午1515時時3030分，某公司在板分，某公司在板24-424-4井施工過程中，發生一起井施工過程中，發生一起1 1人重傷的機械人重傷的機械傷害事故。傷害事故。一、事故經過一、事故經過該公司施工人員于該公司施工人員于20002000年年3 3月月2727日下午日下午1515時左右到達板時左右到達板24-424-4井場進行施工，井場進行施工，1515時時3030分，在分，在測斜儀器起至測斜儀器起至1600m1600m

29、時發現滾筒內鋼絲排列不均勻。施工員陳某便使用撬杠進行排布時發現滾筒內鋼絲排列不均勻。施工員陳某便使用撬杠進行排布鋼絲，由于鋼絲與撬杠摩擦力的帶動，使撬杠脫落，導致身體失去平衡，右手被旋鋼絲，由于鋼絲與撬杠摩擦力的帶動，使撬杠脫落，導致身體失去平衡，右手被旋轉的滾筒和承重的鋼絲瞬間卷進滾筒內，當同伴發現后，迅速剎車并切斷電源，但轉的滾筒和承重的鋼絲瞬間卷進滾筒內，當同伴發現后，迅速剎車并切斷電源，但此時陳某右手食指、中指、和無名指已經被鋼絲切斷，造成右手終身傷殘。此時陳某右手食指、中指、和無名指已經被鋼絲切斷，造成右手終身傷殘。二、事故原因二、事故原因1.1.直接原因直接原因絞車排繩器失效。絞車

30、排繩器失效。2.2.間接原因間接原因A A絞車擺放未對正井口；絞車擺放未對正井口；B B施工員安全意識淡薄，違章使用撬杠排鋼絲。施工員安全意識淡薄，違章使用撬杠排鋼絲。3.3.管理原因管理原因A A安全培訓不到位；安全培訓不到位；B B設備維修不及時。設備維修不及時。編輯編輯pptppt 圖例事例圖例事例放射源落井事故放射源落井事故20042004年年3 3月月8 8日，某油田放射性測井小隊在冀東油田某井進行完井測井施工中，發生放射日，某油田放射性測井小隊在冀東油田某井進行完井測井施工中，發生放射源落井事故。源落井事故。一、事故經過一、事故經過當日，該油田放射性測井小隊在冀東油田某井進行完井測井任務。測完電纜輸送段后，當日，該油田放射性測井小隊在冀東油田某井進行完井測井任務。測完電纜輸送段后，儀器提至井口準備測量鉆桿輸送井段。在卸補中儀器放射源時，由于操作人員未將儀器提至井口準備測量鉆桿輸送井段。在卸補中儀器放射源時，由于操作人員未將源叉與源頭絲扣連接到位，致使放射源取出儀器源室后與源叉脫落，放射源掉入防源叉與源頭絲扣連接到位，致使放射源取出儀器源室后與源叉脫落