1、術中患者心臟驟停應急預案術中患者心臟驟停應急預案德陽市人民醫院德陽市人民醫院 鄧勇鄧勇什么是心臟驟停？心臟驟停心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官如腦嚴重缺血、缺氧，導致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫學上又稱猝死 圍手術期特別是麻醉狀態下，循環驟停意外時有發生現代麻醉技術能監測、調整和控制重要臟器的生理功能，但麻醉期間出現的病理生理變化、麻醉處置的困難及失誤、藥物的相互作用、手術的不良刺激等因素均可能引發心跳驟停手術中病人承受麻醉與手術的雙重打擊，心跳驟停的發生率較其他環節為高基基 本本 概概 念念 安全時限安全時限 時間是成功與否的關鍵。大腦缺血缺氧超過4

2、5分鐘即可遭受不可逆的損傷。心跳驟停后4分鐘內即開始初期復蘇，8分鐘內開始后期復蘇，其恢復出院率最高 環境溫度、病人機體狀況、原發疾病等情況不同，時限可能存在一定的差異，切不可生搬硬套。心跳停止時間是從心跳驟停起至開始實施有效CPR止 心跳驟停的類型心跳驟停的類型心電圖表現以及開胸肉眼所見可分為三種類型 心搏停止(asystole)：心臟多處于舒張狀態，心肌張力 低， ECG呈一水平直線 心室纖顫：心室呈不規則蠕動。可分為細顫和粗顫。此種類型最常見，約占57%91% 電機械分離(EMD)：亦稱無效收縮。心電圖仍有低幅的心室復合波，但心臟收縮弱而無力，心排血量已接近于零 心跳驟停病理生理表現均為

3、有效循環停止心臟驟停的原因心臟驟停的原因 原發性（心源性）循環驟停：冠狀動脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導致的室顫 繼發性（非心源性）循環驟停：麻醉與手術期間最常見。麻醉誘導不當、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調、電解質紊亂、血容量不足、遷延的低氧血癥診斷診斷 診斷依據 神志突然喪失，對大聲呼喊等強烈刺激毫無反應 頸總動脈、股動脈等大動脈搏動消失 呼吸停止或嘆息樣呼吸 死樣面孔，呈青紫或蒼白色 瞳孔散大，對光反應消失 、條最為重要，只要神志突然喪失、大動脈搏動消失，心跳驟停的診斷即可成立 手術病人通常都有心電監護，診斷應更迅速準確手術病人通常都有心電監護，診斷應更迅速

4、準確( (爭取在爭取在20s20s內診斷清楚內診斷清楚) ) ，一旦心電示波呈一直線或有室顫發生，即可，一旦心電示波呈一直線或有室顫發生，即可診斷診斷一旦診斷手術患者發生心臟驟停參與一旦診斷手術患者發生心臟驟停參與手術人員應該怎么處置手術人員應該怎么處置 心肺復蘇能否成功涉及缺氧程度和搶救是否及時兩個關鍵件因素。因此，早期給氧和及時救治極為重要。手術室條件下的心肺復蘇手術室條件下的心肺復蘇 CPCR分期與步驟分期與步驟 Safar將CPCR分成三期 基礎生命支持(basic life support, BLS)或稱初期復蘇 進一步生命支持（advanced life support, ALS）

5、或稱后期復蘇 延續生命支持(prolonged life support, PLS)或稱復蘇后處理 不宜拘泥于復蘇的一般程序和步驟，要充分利用麻醉醫師所具有的生理和藥理學知識，以及熟悉循環和呼吸系統管理技能的優勢，發揮手術室設備器材的作用，采用最及時最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循環，盡快恢復心臟自主跳動 當場的麻醉醫師既是復蘇搶救者復蘇搶救者，也是責無旁貸的現場指揮指揮者者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥 維持呼吸道通暢維持呼吸道通暢 立即利用麻醉機和面罩對病人實行加壓給氧控制呼吸，利用病人麻醉后麻醉醫師插入的氣管導管，進行手控呼吸 維持有效的人工循環維持有效的人工循環 組織醫生

6、和護士輪換進行胸外按壓，有效胸外按壓的指征 u可捫及大動脈搏動、收縮壓在60mmHg以上u發紺減輕或消失，皮膚轉為紅潤u有時可測得血壓u散大的瞳孔開始縮小，甚至出現自主呼吸 操作要領操作要領 于胸骨中下1/3交界處，手掌重疊或交叉。兩手的手指均應翹起，不接觸病人胸壁。肘關節伸直，借雙臂和體重的力量垂直向下壓45cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，手掌與病人胸壁保持接觸。頻率大于100次/分鐘，按壓與放松的時間比為1:1，心臟按壓/通氣之比例為30:2 建立良好的靜脈通道也是心臟驟停搶救能否成功的關鍵。電擊除顫電擊除顫 室顫分為粗顫和細顫。前者的心電圖呈現較高電壓的室顫波，波幅較寬大，開胸時肉

7、眼可見心肌有粗大的蠕動；后者則心電圖的波形比較細微，心肌蠕動無力 宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其死亡率將增加710，為爭取早期除顫，甚至在無心電監護時，可以盲目除顫。一次不成功，可多次除顫 除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤體重3、4、5焦耳；小兒與嬰兒為每公斤體重24焦耳，從小電能開始體內除顫，5-15焦耳開胸心臟按壓術開胸心臟按壓術 開胸心臟按壓比胸外按壓有更高的器官血供，復蘇效果比胸外按壓更好，在手術室條件下，如果胸外按壓效果不佳，應爭取及早行胸內按壓、胸內除顫

8、。 開胸心臟按壓術的指征開胸心臟按壓術的指征 u胸部穿透傷引起的心跳驟停u體溫過低，肺栓塞或心包填塞u胸廓畸形，體外CPR無效u穿透性腹部損傷,病情惡化并發生心跳驟停u開胸狀態下心跳停止u存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復蘇的可能 急癥體外循環急癥體外循環(ECPB) ECPB是搶救心搏驟停病人的有效治療措施。經傳統復蘇方法失敗的病人，或心血管手術后疑有解剖障礙的心搏驟停病人，均可考慮用體外循環行心肺復蘇 ECPB可為病人提供腦、肝、腎等重要臟器的基本灌注，而且有糾正酸中毒，改善微循環，快速回收失血等治療作用，從而提高心肺復蘇的搶救成活率 藥物治療藥物治療 腎

9、上腺素 心臟復蘇時最常使用、最有效的藥物。一旦心跳驟停，遵醫囑應立即靜脈注射腎上腺素0.51mg，每35分鐘重復一次。必要時可考慮大劑量（5mg）靜脈注射 血管加壓素 早期0.4 u /kg（最佳劑量）；晚期0.8 u /kg（大劑量） 碳酸氫鈉 是否應用碳酸氫鈉根據動脈血氣結果而定 胺碘酮 成人一次靜推150mg/10min,后按1mg/min持續靜滴6小時,再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g 去甲腎上腺素 起始劑量為0.51.0ug/min 異丙腎上腺素 0.007 0.014g/kg/min阿托品 0.51mg 利多卡因 初始劑量為靜注1.01.5mg/kg，總劑量不超過3mg/kg 納洛酮 成人靜注