1、護理管理與質量持續改進鄧麗華PDCA循環管理方法是一個科學的工作程序。在推行標準化目標管理中，PDCA循環轉動過程(計劃執行檢查總結)就是目標管理活動展開和提高的過程。這是PDCA循環管理方法可以應用于護理質量管理的理論基礎。這個過程是通過四個階段來實現的。 什么是PDCA循環? P(計劃) : 從問題的定義到行動計劃 D(實施) : 實施行動計劃 C (檢查) : 評估結果 A A(處理) : 標準化和進一步推廣PDCA循環的特點1、大環套小環，小環保大環，互相促進，推動大循環PDCA循環的特點循環的特點2、PDCA循環是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平PDCA

2、循環的特點3、PDCA循環是綜合性循環，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的.4、推動PDCA循環的關鍵是“處理處理”階段 PDCA循環的八個步驟循環的八個步驟步驟 1. 分析現狀，找出存在的質量問題1.1 確認問題1.2 收集和組織數據1.3 設定目標和測量方法步驟 2. 分析產生質量問題的各種原因或影響因素 2.1 尋找可能的影響因素并驗證步驟 3. 找出影響質量的主要因素 3.1 比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟 4.針對質量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應的資源PDCA循環的八個步驟步驟 5. 實

3、施行動計劃 5.1 按照既定的計劃執行措施 (協調和跟進) 5.2 收集數據PDCAPDCA循環的八個步驟循環的八個步驟步驟 6. 評估結果 (分析數據) 6.1 結果同目標相符嗎結果同目標相符嗎? ? 6.2 每項措施的有效性如何每項措施的有效性如何? ? 6.3 哪里還存在著距離哪里還存在著距離? ? 6.4 我們學到了什么我們學到了什么? ?確認措施的標準化確認措施的標準化確認新的操作標準確認新的操作標準PDCAPDCA循環的八個步驟循環的八個步驟 步驟 7. 標準化和進一步推廣 7.1 采取措施以保證長期的有效性 7.2 將新規則文件化：設定程序和衡量方法 7.3 分享成果 7.4 重

4、復解決方法 (交流好的經驗)步驟 8. 提出這一循環尚未解決的問題，把它們轉到下一個 PDCA循環 8.1 總結這一PDCA循環中尚未解決的問題，把它們轉 到下一個PDCA循環 7 7鞏固成果鞏固成果8 8處理處理遺留問題遺留問題1 1找問題找問題2 2找原因找原因3 3確定目標確定目標4 4改進計劃改進計劃6 6檢檢 查查5 5實實 施施如何將PDCA循環原理應用在護理管理工作中四個階段四個階段 八大步驟八大步驟CDAP 一、確立護理管理組織體系5.1.1院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 5.1.1.1有在院長（或

5、副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。解析;護士長要有考核標準，每年業務一次，管理一次。 C1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員,崗位職責明確. B符合C,并落實崗位職責和管理目標,對各層次護理管理者有考核. A符合B,并 護理管理體系有效運行. 5.1.1.2醫院有護理工作中長期規劃,年度計劃和年度總結.解析：護士長手冊要體現，有對規劃和計劃落實情況的追蹤分析，年度總結中要體現計劃，并對未完成部分有原因分析及改進措施，做為下一年計劃中的一部分。C1.有護理工作中長期規劃、年度計劃中長

6、期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2.相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。B符合C,并有措施保障落實護理工作中長期規劃，有效執行年度計劃度有總結。A符合B,并有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析陷進行追蹤分析，達到持續改進護理工作。5.1.2執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規定，實施護理工作。 5.1.2.1執行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。C有建立護理垂直管理體系的工作方案，執行二級（護理部-護士長）護理管理。B符合C,并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行。A

7、符合B,并1、與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯席會議或其他協調機制。2、對開放床位大于300張的醫院，應執行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理體系。5.1.2.2按照護士條例的規定，實施護理管理工作。C1、按照護士條例的規定，制定相關制定相關制度制度，實施護理管理工作。2、依法執行護士準入管理。B符合C,并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執行及制度落實情況的監督檢查。A符合B,并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進成效評價，有持續改進。5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范

8、，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。5.1.3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。解析：1、各科室要有自己的崗位職責，實行分級管理，把護士從N0-N5分開，從級別、任職條件、工作能力、考核條件等要詳細說明，有據可查，可考核，有客觀標準。2、有本科室的人員分級管理檔案。3、護士長手冊上質量檢查要有詳細記錄。C1、建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2、護士知曉本部門、本崗位的職責要求本部門、本崗位的職責要求。3、有統一管理的護士分級管理檔案。有統一管理的護士分級管理檔案。B符合C,并1、有責任制整體護理工作

9、規范明示，并有效執行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、職能部門履行監管職責，有定期監管檢查有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。的結果反饋和整改意見。A符合B,并1、有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續改進有成效。5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。 5.1.4.1實行護理目標管理責任制，崗位職責明確。C1、有全院護理管理目標及各項護理標準并實有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。施。2、相關人員知曉上述內容并履行職責。B符合C,并1、科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準

10、實施護理管理。2、護理部對科室護理管理目標、護理質量/數據執行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。A符合B,并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續改進具體措施。 5.1.4.2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。解析：1、有護理常規和操作規范并及時修訂，要求每年3月份要對科室自己的東西進行一次修訂，上內網。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核記錄，要求：最少1次/年。3、護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。要求：護士長每季度檢查一次，有書面記錄。C1、有護理常規和操作規范并及時修訂。有護理

11、常規和操作規范并及時修訂。2、對護理核心制度和崗位職責有培訓、考核。3、相關護士掌握上述內容并執行。B符合C,并1、護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2、護理部履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋有改進措施。A符合B,并1、護理常規、操作規程、護理核心制度落實到位。2、對存在問題與缺陷持續改進有成效。 5.1.4.3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。解析：科室要有專科護理質控措施。C1、各護理單元有能體現專業性和適用性的專各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。科護理常規。2、護士掌握本專業的專科護理常規并執行。3、有專科護理質控措施

12、。B符合C,并1、在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。2、相關人員均知嘵，執行到位。A符合B,并1、專科護理落實到位，能體現對質控措施落實有分析有評價。2、對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓。 5.1.4.4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。C1、有修訂制度、職責、常規等相關文件的規有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。定與程序。2、修訂后的文件，有試行-修改-批準-培訓-執行的程序，有修訂標識。B符合C,并1、相關護理人員知曉修訂規定與程序。2、護士知曉修訂后的相關制度。A符合B,并對修訂后制度的執行情況有

13、追蹤與評價，持續改進有成效。 5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。解析：主要是針對護士長培訓及考試。C1、有護理管理制度培訓計劃并落實。有護理管理制度培訓計劃并落實。2、護士掌握相關護理管理制度。B符合C,并護理部對培訓落實情況有檢查和督促。A符合B,并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續改進。 二、護理人力資源管理5.2.1有護士管理制度、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。 5.2.1.1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。C1、有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標

14、準。位職責和工作標準。2、相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。與履職要求。B符合C,并1、各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2、職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。A符合B,并對護士管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效。 5.2.1.2對各級護士資質進行嚴格審核。C1、有各級護士資質審核規定與程序各級護士資質審核規定與程序，并執行。2、相關人員知曉資質審核規定與履職要求。B符合C,并1、相關人員符合相關執業資質的要求。2、職能部門監管并執行。A符合B,并對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評

15、價，改進有成效。 5.2.1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）解析：要求各科室有自己的績效制度，一科一份。C1、有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求。2、有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3、聘用護士知曉本崗位資質與履職要求。B符合C,并1、有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2、聘用護士符合相關聘用的要求。A符合B,并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。 5.2.1.4有全院護士花名冊、薪酬、享有福利待遇、參加

16、社會保險等信息，落實同工同酬。C1、有保障護士實行同工同酬，并享有相同的有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。保險）的制度。2、護士每年的離職率10%。B符合C,并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。A符合B,并1、護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2、護士每年離職率5%。 5.2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。解析：要求科室有崗位職業防護制度，特殊科室如放化療科、導管室、手術室、供應室、血透室等必須有，參考針刺傷處理流程。C1、有護士相應崗位

17、職業防護制度及醫療保健有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。服務的相關規定。2、對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定。3、護士均知曉。B符合C,并對護士的保障上述制度和規定得到落實，做到可及。A符合B,并對上述制度落實情況存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續改進有成效。5.2.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。 5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則，合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。解析：護理部有護士人力調配方案，有應急人員儲備，要求人員資質好、能力強，能夠勝任不同崗位的工作。C1、護理部管理全院護士

18、信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫院的規模合理配置護士。2、護理部制定有護士人力調配方案護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配。3、護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4、每位護士平均負責病人數10人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。B符合C,并1、科護士長可以在科室、病房層面調配護士。2、每位護士平均負責病人數8人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則。A符合B,并1、每位護士平均負責病人數6人。2、能夠依據護士能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。 5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。解析：科室要有人

19、力資源調配預案與記錄，應急人員管理 。C1、護理人力資源調配方案或編制中有機動人護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定，有執行方案員的規定，有執行方案。2、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。B符合C,并1、有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。2、對儲備人員有培訓、考核。A符合B,并1、有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。2、機動護士占護士總數達到16.6%。5.2.3以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。 5.2.3.1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。C1、根據

20、護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態達到以下標準：臨床一線護士占全院護士總數的比例95%全院病區護士與實際開放床位比不低于0.4：1.ICU護士與床位數之比達到2.5-3：1.手術室護士與手術床之比不低于3：1.母嬰同室、新生兒護士與床位之比不低于1：0.6NICU、PICU護士與床位數之比達到1.5-1.8：1.2、有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3、護士專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。 5.2.3.1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。B符合C,并1、當年度（全院）床位使用率93%，平均住院日小于10天

21、時，實際床位與病房護士總數比不低于1：0.5.2、當年度（全院）床位使用率96%，平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數不低于1：0.6.3、醫院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數。A符合B,并能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。 5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調配。C1、有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。備。2、有保障實施彈性人力資源調配的實施方案有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。和實施效果。B符合C,并1、根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性珍力資源調配

22、。A符合B,并護士由護理部門統一調配，效果良好。5.2.4建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核制度與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得、多勞多得，調動護士積極性。 5.2.4.1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。解析：科室有自己的績效考核方案，并制定與評優、晉升、薪酬掛鉤的制度。C1、有基于護理工作量、質量、患者滿意度、有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。護理難度及技術要求績效考核方案。2、績效考核方案制定應充分征求護士意見。B符合C,并

23、1、績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知嘵率80%。2、績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。A符合B,并績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。5.2.5有護士在職培訓計劃，保障措施到位，并有實施記錄。 5.2.5.1有護士在職培訓和考評。解析：1、科室培訓、考核內容要有記錄，有課件。附簽到表，技能考核有標準。2、外出培訓有記錄。C1、有護士在職培訓與考評制度。有護士在職培訓與考評制度。2、有護士在職繼續教育計劃，并有專職部門有護士在職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。和專人負責落實。3、有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。B符合C,并1、培訓與考評結合臨床需

24、求，充分體現不同專業、 不同層次護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤。2、常規培訓經費列入年度預算。A符合B,并制度完善、內容詳實，效果明顯。 5.2.5.2落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才。解析：科室要有專科護士培訓計劃。C1、根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護士。2、有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3、按照按照專科護理領域護士培訓大綱專科護理領域護士培訓大綱等要求，有等要求，有本院專科護士培訓方案和培養計劃。本院專科護士培訓方案和培養計劃。B符合C,并1、根據臨床需要，恰當培養和使用專科護理人才。2、有培訓效果的追蹤和評價機制。3、有市級以上衛生行政部門批

25、準的專科護士培訓基地。A符合B,并1、有省級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地。2、根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。 三、臨床護理質量管理與改進5.3.1根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。 5.3.1.1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。解析：科室對分級護理中發現的各種問題措施要詳細記錄有護士長手冊上。C1、依據依據綜合醫院分級護理指導原則綜合醫院分級護理指導原則，制定符合，制定符合醫院實際的分級護理制度。醫院實際的分級護理制度。2、護士掌握分級護理的內容。3、有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。B符

26、合C,并1、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2、職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.2依據護士條例、綜合醫院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。 5.3.2.1依據護士條例、綜合醫院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。C1、依據護士條例、綜合醫院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，制定相關制度及

27、實施方案。B符合C,并護理部應根據已制定的相關制度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄。A符合B,并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規范護理行為過程中體現有持續改進事實。5.3.3開展優質護理服務試點工作。 5.3.3.1優質護理服務落實到位。（）解析：1、要有優質護理服務質量標準。2、要有相應的考評激勵機制。3、要有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。C1、醫院成立由“一把手”院長任組長的優質護理服務領導小組，醫院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2、醫院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3、醫院有各級關于護

28、理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制評激勵機制。5、對優質護理服務的目標和內涵優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉80%，護士知曉率100%。 5.3.3.1優質護理服務落實到位。（）B符合C,并1、改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2、落實責任制整體護理工作職責。3、責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4、每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。5、考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配

29、、晉升、評優等相結合。6、優質護理服務病房覆蓋率50%。A符合B,并1、實施優質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。2、患者與醫護人員滿意度明顯提高。5.3.4實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。 5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。C1、根據根據“以病人為中心以病人為中心”的整體護理工作模式，制的整體護理工作模式，制定實施方案定實施方案，體現護士工作中的責任制。2、依據患者需求制定護理計劃依據患者需求制定護理計劃，應考慮患者

30、生理、心理、社會、文化等因素。B符合C,并1、依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內容。2、科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3、職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。5.3.5有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。 5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知識與操作技能。解析：1、各科室制定本科室

31、危重患者病情變化的應急預案，每科5項，包括風險評估表及安全防范措施。2、重癥技能培訓、考核評價機制由重癥組負責。C1、護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2、護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3、有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。措施。4、護士掌握上述相關的理論與技能。B符合C,并1、由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2、職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制。A符合B,并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進

32、過程。 5.3.5.2有危重患者是常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。解析：各科護士長要寫出來。C1、有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案。急預案。2、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3、護士知曉并掌握相關制度與流程的內容。B符合C,并1、密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2、根據專科特點，使用恰當的質量監測指標并實施監測。3、職能部門對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并應用質量監測指標，體

33、現持續改進危重患者護理質量。5.3.6遵照醫囑為圍術期患者提供符合規范的術前和術后護理。 5.3.6.1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。解析：有手術的科室必須有，包括心內科、腦內科等。C1、有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。2、對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。B符合C,并1、執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄。2、職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作。A符合B,并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.7遵照醫囑為患者提供符

34、合規范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。 5.3.7.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。解析：各科室一定要寫出自己的醫囑核對流程及制度，并附在醫囑核對本上，規范醫囑查對。C1、有醫囑核對與處理制度、流程有醫囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2、有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。，有記錄。3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。與流程。4、護士知曉并掌握上述制度與流程的內容。護士知曉并掌

35、握上述制度與流程的內容。B符合C,并1、科室有分析、改進措施，相關記錄完整。2、對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。A符合B,并1、職能部門有監督與評價機制。2、對在執行藥物治療醫囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.8遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。 5.3.8.1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。解析：1、輸血寫記錄在護理記錄上。2、凡是有輸血反應的，一律按不良事件上報。C1、在輸血前嚴格執行查對制度查對制度，確保準確無誤。2、按照輸血技術操作規范輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程。3、有輸

36、血反應處理預案、報告、處理制度與流程。有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。B符合C,并有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。A符合B,并對在執行輸血治療醫囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.9保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。 5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。解析：1、科室有保障常用儀器、設備的搶救物品的使用制度及流程。2、對使用中可能出現的意外情況有應急預案。C1、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。流程。2、護士知曉使用制度與操作規程的主要內容。B

37、符合C,并1、護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2、對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。A符合B,并1、對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。2、意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。 5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。C1、有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。健康促進等資料，方便護士使用。2、護士知曉主要內容

38、。3、通過多種方式將上述內容提供給患者。B符合C,并1、對指導內容及時更新。2、能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3、對指導效果進行分析評價，有記錄。A符合B,并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.11有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。 按照本細則第四章第四節，第七章第三節執行。5.3.12按照病歷書寫基本規范書寫護理文件。 5.312.1按照病歷書寫基本規范書寫護理文件，定期質量評價。解析：護理記錄要記錄有意義的問題。C1、有護理文件書寫標準及質量考核標準。有護理文件書寫標準

39、及質量考核標準。2、護理記錄按照有關規定由相關護士審核簽字。3、護士知曉并掌握病歷書寫基本規范。B符合C,并護理管理部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。A符合B,并對護理文書的質量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。5.3.13建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。 5.3.13.1定期進行護理查房，護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診。解析：1、什么樣的情況查，什么樣的病人查，什么人來主持，要不要需要醫院出面來解決？2、明確護理會診人員的資質要求。C1、有定期護理查房、病例討論制度。有定期護理查房、病例討論制度。2、有對疑難護理問題進行護理會

40、診的工作制度。有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。B符合C,并1、落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2、明確護理會診人員的資質要求。A符合B,并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現有持續改進過程。 四、護理安全管理5.4.1有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。 5.4.1.1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。解析：各組組長要制定出年度護理質量（本組）工作計劃。C1、在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理，職責明確。組織，人員構成合理，職責明確。2、有年度護理質量工作計劃。有年度護理質量工作計劃。B符合C,并1、護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2、護理質量工作計劃落實到位。3、設專