1、附件1:傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表姓名性別民族出生 年 月籍貫出生 地點(diǎn)參加工 作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位單位名稱(chēng)通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址 及郵政編碼聯(lián)系傳真電子地 址個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)指導(dǎo)老師 姓名指導(dǎo)老師 單位指導(dǎo)老師 職稱(chēng)指導(dǎo)老師 工作年限指導(dǎo)老師 聯(lián)系電話指導(dǎo)老師 通訊地址指導(dǎo)老師主要 學(xué)術(shù)思想、臨床 經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專(zhuān) 長(zhǎng)指導(dǎo)老師 意見(jiàn)簽名：年月日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師 執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中 醫(yī)藥行政部門(mén) 初審意見(jiàn)印章年月日省級(jí)中醫(yī)藥管 理部門(mén)審核意 見(jiàn)印章年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2. 表的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)

2、字填寫(xiě)。3. 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4. 個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫(xiě)起。附件2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)考核申請(qǐng)表姓名性別民族出生 年 月籍貫出生 地點(diǎn)參加工 作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位單位名稱(chēng)通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵 政編碼聯(lián)系傳真電子郵 件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)本人技術(shù) 專(zhuān)長(zhǎng)述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行 政部門(mén)初 審意見(jiàn)年印章月日地、設(shè)區(qū)的 市級(jí)衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行 政部門(mén)審 核意見(jiàn)年印章月日1. 一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2. 表的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。3. 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4. 個(gè)人

3、簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫(xiě)起。附件3中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考試人員臨床實(shí)踐證明表性別出生年月聯(lián)系方式從事中醫(yī)臨床 實(shí)踐起止時(shí)間從事中醫(yī)臨床 實(shí)踐所在單位執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)（公章）法人簽字：年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi) 生計(jì)生委（衛(wèi)生 局）意見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日市州衛(wèi)生計(jì)生 委（衛(wèi)生局）意 見(jiàn)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日1. 一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，容要具體、真實(shí)，字跡要端正淸楚。2. 表的年月時(shí)間.一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。附件4 :中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)考試人員診療技術(shù)證明推薦表性別出生年月聯(lián)系方式所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擅長(zhǎng)診療技術(shù)證明人 推薦 意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：證明人簽名：證明人所在機(jī)構(gòu)：縣（市、區(qū)）衛(wèi)生 計(jì)生委（衛(wèi)生局） 核

4、實(shí)意見(jiàn)核實(shí)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日市州衛(wèi)生計(jì)生委 （衛(wèi)生局）核實(shí)意 見(jiàn)核實(shí)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：（公章）年月日1. 一律用藍(lán)黑墨力匕鋼筆或中性筆填寫(xiě)，容要具體、真實(shí)，字跡要端正淸楚。2. 表的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。3. 證明人推薦意見(jiàn)要明確被證明人所具有的中醫(yī)理論、技術(shù)特長(zhǎng)，診療技術(shù)特色及療效等。4. 需提交證明人的醫(yī)師（中醫(yī)）書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)原件、復(fù)印件，所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審核無(wú)誤 后在復(fù)印件上寫(xiě)明"與原件相符二并簽名加蓋公章。附件5 :中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員評(píng)議評(píng)價(jià)推薦表姓名性別出生年月執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在 執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)公章負(fù)責(zé)人：年月日縣（市、區(qū)）衛(wèi) 生局對(duì)居民/想者 評(píng)議評(píng)價(jià)

5、情況確 認(rèn)及匯總上報(bào)意 見(jiàn)意見(jiàn):公章負(fù)責(zé)人：年 月 日市州衛(wèi)生計(jì)生委 （衛(wèi)生局）對(duì)居 民/患者評(píng)議評(píng)價(jià) 情況確認(rèn)及匯總 上報(bào)意見(jiàn)意見(jiàn):公章負(fù)責(zé)人：年 月 日附件居民和患者評(píng)議評(píng)價(jià)材料）附件6傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系合同書(shū)指導(dǎo)老師師 承 人 員簽訂日期公證日期性別：性別：出生年月：出生年月：?jiǎn)挝幻Q(chēng)及地址:單位名稱(chēng)及地址或家庭住址:甲方（指導(dǎo)老師）：乙方（師承人員）：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi)生 部第52號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、 協(xié)商一致的原則下，建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系，雙方訂立合同如下：、師承教學(xué)時(shí)間：自年月日至年月日止,總計(jì)不少于1500學(xué)時(shí)（

6、需有教學(xué)記錄）o二、師承教學(xué)的地點(diǎn)（需為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)）:三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要容：1 中醫(yī)（民族醫(yī)）專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能:2中醫(yī)（民族醫(yī)）學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn):3中醫(yī)（民族醫(yī)）技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng):五、師承教學(xué)的方式方法:六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺(jué)遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度, 愛(ài)崗敬業(yè)，為人師表,保證臨床（實(shí)踐）帶教時(shí)間，精心組織教學(xué)，悉心 傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng),按照確定的師承教學(xué)計(jì)劃，保質(zhì)保量的完成帶 教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺(jué)遵守國(guó)家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度, 勤奮好學(xué),尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時(shí)間。虛心刻苦學(xué)習(xí)

7、指導(dǎo)老師的臨床 經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng),認(rèn)真做好跟師筆記，及時(shí)歸納整理，并加以研究。誠(chéng)實(shí) 地接受指導(dǎo)老師和管理部門(mén)的檢查和考核，完成教學(xué)計(jì)劃確定的學(xué)習(xí)任 務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它:本合同一式三份，雙方簽字后經(jīng)縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證，師承關(guān)系合 同自公證之日起生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公 證機(jī)構(gòu)留存?zhèn)浒?。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年 月 日乙方（簽字或蓋童）：簽訂日期：年 月 日注：1、簽訂本師承關(guān)系合同必須用鋼筆（或簽字筆）書(shū)寫(xiě)，不得使用圓珠筆。2、本師承關(guān)系合同書(shū)應(yīng)經(jīng)指導(dǎo)老師單位所在地縣級(jí)以上公證機(jī)構(gòu)公證。附件7：居民對(duì)中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情

8、況一覽表被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫(xiě)）：姓性年身份工作試住名別齡證號(hào)用單位址30名居民對(duì)技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫(xiě)完整后由參加評(píng)議的居民填寫(xiě)）：姓名住址身份證號(hào) 及聯(lián)系方式對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)容你認(rèn)為他的醫(yī)術(shù) 專(zhuān)長(zhǎng)是什么你認(rèn)為他醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的 治療效果如何（劃心執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見(jiàn)（公章）（村委會(huì)或居

9、委會(huì).社區(qū)）意見(jiàn)（公章）附件8 :患者對(duì)中醫(yī)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員的評(píng)議評(píng)價(jià)情況一覽表被評(píng)議評(píng)價(jià)者基本情況（由被評(píng)議評(píng)價(jià)者本人填寫(xiě)）：姓性年身份工作試住名別齡證號(hào)用單位址30名患者對(duì)技術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)的評(píng)議評(píng)價(jià)情況（上述被評(píng)議評(píng)價(jià)者的基本情況填寫(xiě)完整后由參加評(píng)議的患者填寫(xiě)）：姓名住址身份證號(hào) 及聯(lián)系方式所患疾病對(duì)被評(píng)議評(píng)價(jià)者的評(píng)議評(píng)價(jià)容你認(rèn)為他對(duì)你所患疾病 治療效果如何（劃心執(zhí)業(yè)期間是否 發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）好（）一般（）差（）被評(píng)價(jià)人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被評(píng)價(jià)人所在地居民組織意見(jiàn)（公章）（村委會(huì)或居委會(huì)、社區(qū)）意見(jiàn)（公章）附件9 :省中醫(yī)師承人員出師考核考試報(bào)名匯總表序號(hào)報(bào)名號(hào)性別岀生年月日號(hào)戶(hù)籍所在地指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師職 稱(chēng)指導(dǎo)老師 專(zhuān)業(yè)備注備注：報(bào)紙質(zhì)表格和EXCEL電子文檔各一份。報(bào)爼號(hào)為：年度+1