1、重度膝關節骨關節炎臨床路徑(2009年版)一、重度膝關節骨關節炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為重度膝關節骨關節炎（ICD-10：M17）行全膝關節置換術（ICD-9-CM-3:81.54）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），骨關節炎診治指南（2007年版），現代人工關節外科學（人民衛生出版社）1.病史：膝關節間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關節腫脹、出現屈曲攣縮及內翻或者外翻畸形，膝關節活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關節負重位X線片可見明顯的髕股關節病變，內側、外側或雙側關節間隙明顯變

2、窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），骨關節炎診治指南（2007年版），現代人工關節外科學（人民衛生出版社）1.無全身或局部的近期感染。2.無嚴重的合并癥。3.術前生活質量及活動水平評估。（四）標準住院日為14-20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關節骨關節炎疾病編碼。2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂；（3）血沉、C反應蛋白；（

3、4）凝血功能；（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心電圖；（7）雙側膝關節正側位X線片及髕骨軸位片。 2.根據患者病情可選擇：（1）必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；（2）超聲心動圖、血氣和肺功能；（3）腰椎或頸椎正側位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）術前配血；（5）有相關疾病者及時請相關科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：神經阻滯麻醉、椎管內麻醉或全麻。2.手術方式：全膝關節置換術。3.手術內植物：人工膝關節假體、骨水泥。 4.輸血：視

4、術中放松止血帶后出血情況而定。（九）術后住院恢復10-14天。1.必須復查的檢查項目：血常規、雙膝正側位X線片。2.必要時查凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行；（2）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南；（3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；（4）術后鎮痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議。（十）出院標準。 1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常（血沉、CRP除外）。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況

5、）、無皮瓣壞死。3.膝關節功能改善。4.無需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.內科合并癥：晚期重度骨關節炎的患者常合并內科基礎疾病，圍手術期需要詳細檢查內科情況并請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。2.圍手術期并發癥：患者骨質條件、畸形類型、關節炎病變的嚴重程度差異，有可能出現手術相關并發癥，如骨折、韌帶損傷、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。3.人工膝關節假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關節假體較多，適用于不同類型的關節病損，可導致住院費用存在差異。二、重度膝關節骨關節炎

6、臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重度膝關節骨關節炎（ICD-10：M17）行全膝關節置換術（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日1420天時間住院第1天住院第2天（術前日）住院第3-5天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 完善術前檢查 上級醫師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫師查房 完成必要的相關科室會診 完成術前準備與術前評估 根據癥狀、體檢、膝關節X線片及術前各項化驗，行術前討論，確定手術方案 完成術前小結、上級醫師查房

7、記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情和圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書等 手術 術者完成手術記錄 向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項 完成術后病程 上級醫師查房重點醫囑長期醫囑： 骨科護理常規 二級護理 飲食 腳癬患者每日碘酊涂患處臨時醫囑： 血常規、尿常規 凝血功能 感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質、血糖、血脂 血沉、CRP 胸片、心電圖 雙膝負重正側位片及髕骨軸位片 肺功能、超聲心動（視患者情況而定） 必要時行腰椎或頸椎MRI長期醫囑：（增加） 患者既往內科疾病基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑：常規準備明日在神經阻滯麻醉椎管內麻醉全麻下行人工全膝關節置換

8、術 術前禁食水 抗生素（視病情） 術前留置導尿管 術前備皮 術前灌腸 其他特殊醫囑長期醫囑： 骨科術后護理常規 明日普食 引流管記引流量 尿管記尿量臨時醫囑： 今日在神經阻滯麻椎管內麻醉全麻下進行人工全膝關節置換術 心電監護、吸氧 補液（視病情） 胃粘膜保護劑 抗生素 術后抗凝主要護理工作 入院宣教：介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-7天（術后第1-2日）住院第6-8天（術后第3-4日）住院第8-20天術后

9、第5-14天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房，注意病情變化 完成常規病程記錄 注意引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級醫師查房 完成常規病程記錄 根據引流情況決定是否拔除引流管 觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況 復查血常規、凝血功能，如貧血嚴重及時輸血 開始CPM等功能康復練習 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發生緊急情況時處理等重點醫囑長期醫囑： 骨科術后護理常規 一/二級護理 普食 引流管記引流量 尿管記尿量 抗生素 術后抗凝臨時醫囑： 止吐 鎮痛 傷口換藥（必要時長期醫囑： 骨科術后護理常規 普食 二級護理 停引流記量 拔除尿管 術后抗凝臨時醫囑： 傷口換藥 抗生素（預防性使用1-3天） 功能鍛煉 復查血尿常規、肝腎功能、電解質（必要時）出院醫囑： 出院帶藥 囑 日后拆