1、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與監(jiān)控一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要性它是醫(yī)院管理永恒的主題質(zhì)量就是 醫(yī)院的生命醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療安全的 保證二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理的責(zé)任 我院實行院、科兩級質(zhì)量管理責(zé)任體系 院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。 科室主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人管理職責(zé)° 全 員質(zhì)量，人人參與。二健全科室質(zhì)量與安全管理組織成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長：主任副組長：副主任、護(hù)士長 成員：醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）若干名要明 確分工，明確責(zé)任。四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作步驟制定科室質(zhì)量管理工作計劃與實施方案1、管理總目標(biāo)2、監(jiān)控指標(biāo)：科室要根據(jù)醫(yī)院的要求，結(jié)合本科室 的 實際情

2、況和重點來制定監(jiān)控指標(biāo)。監(jiān)控指標(biāo)分類醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo) 與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，分以下五個方面： 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)單病種（特定 病種）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標(biāo) 合理使用抗菌藥物監(jiān)控指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)住院重點疾病總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月內(nèi)再住院率（15日內(nèi)再住院率、31日再住院率）平均住院日平均住院費(fèi)用住院重點手術(shù):總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)住院例數(shù)（術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)住院率）手術(shù)并發(fā)癥麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)入出院診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率死亡率平均住院日平均住院費(fèi)用等

3、臨床路徑病種列入單病種質(zhì)控：可另加設(shè)入組率、退出率、平均檢查費(fèi)用、平均用藥費(fèi)用等。重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 非預(yù)期2448小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率 重癥患者壓瘡發(fā)生率 人工氣道脫出例數(shù)（率）合理用藥監(jiān)控指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率 門診患者抗菌藥物處方比例抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者微生物檢驗樣本送 檢率一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例竭磬髭蠹®蠹牒黝藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（率）等醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（%。）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（%。）血管

4、導(dǎo)管相關(guān)血灌族染率（%。）不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）等。其他監(jiān)控指標(biāo)口新麟標(biāo)門診人次、出院例數(shù)、手攀住院日、床嬲書寫質(zhì)量指標(biāo)：甲級率、無丙級病預(yù)約診:門診預(yù)約率、出院組織培訓(xùn)科室全員培訓(xùn)，人人知曉，人人參與。培訓(xùn)內(nèi)容:rc1、質(zhì)量管理計劃與實施方案2、醫(yī)療核心制度3、工作流程4、技術(shù)規(guī)范等組織實施依據(jù)質(zhì)量管理計劃與方案，必須抓住以下要素1做什么2、誰去做3、怎么做4、完成時間5、目標(biāo)（指標(biāo)）做好各項工作記錄檢查預(yù)先確定檢查方法如隨機(jī)抽查或預(yù)先確定檢查重點部位、訪談法等。使用的管理技術(shù)（工具）記錄檢查工作活動過程檢查發(fā)現(xiàn)了什么問題，尤其是主要問題（前3個問題是什么）。（五）持續(xù)改進(jìn)

5、針對存在問題，制定整改措施落實整改措施追蹤評價管理效果五、質(zhì)量管理（監(jiān)控）方法介紹幾種常用的質(zhì)量管理方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理運(yùn)用PDCA方法追蹤檢查方法排列圖方法因果圖（魚骨圖）方法OPDCA方法計劃組織實施檢查改進(jìn)通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實 現(xiàn) 的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù) 改進(jìn)。PDCA循環(huán)P Jia evto s te排列圖方法某醫(yī)院醫(yī)療差錯事故記錄表排列圖（又稱主次圖、巴列特圖）頻數(shù)因果圖（魚骨圖）缺乏物質(zhì)條件技術(shù)水平低組織管理不嚴(yán)手術(shù)方面醫(yī)療差錯事故多因果分析圖排列圖應(yīng)用它是應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計方法對事物、問題進(jìn)行分析 排隊，抓主要矛盾的一種定量分析技術(shù)。是 一種簡單明了的質(zhì)量管理的有效

6、工具。排列圖的制作步驟1、對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類：根據(jù)問題的表現(xiàn)結(jié) 果、產(chǎn) 生的原因、或按問題的性質(zhì)分。2、按分類項目統(tǒng)計頻數(shù)，計算頻率和累計頻 率，并列表示之。3、以分類項目為橫坐標(biāo)，項目頻率為縱 坐標(biāo)， 按頻率由大到小的順序作直條圖。排列圖的制作步驟4、將累計頻率在各對應(yīng)直條的右上方描點，并 連成折線，稱其為巴氏曲線。5、記載排列圖標(biāo)題及數(shù)據(jù)簡歷。如上圖為某醫(yī)院某年醫(yī)療差錯事故記錄，用 排列圖分析事故的主要原因。排列圖的應(yīng)用通常把累計百分率80%左右項目稱為關(guān)鍵因素，記為A類；累計百分率90%左右項目稱為一般因 素，記為B類；其次為次要因秦，記為C類。通常A類不超過3項，否則失去了找主要 矛盾的意

7、義。排列圖有一定的時間性，經(jīng)采取整改措施后，問題主要 方面會發(fā)生變化，故過一段時間要重 新統(tǒng)讓數(shù)據(jù)，作新 的排列圖，分析新的矛盾，持續(xù)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。因果圖的應(yīng)用一個問題的發(fā)生是多種原因所致，因果圖包括結(jié) 果（問題）和原因兩部分。根據(jù)問題產(chǎn)生原因主 次及相互關(guān)系，把 諸原因用主干、大枝、中枝和 小枝表示出來，以便立即抓住解決問題的關(guān)鍵。因果圖的作圖步驟 1、明確目的，認(rèn)真分析研究對象。結(jié)果（問題） 必須提得具體，否則因果關(guān)系不易明確。 2、組織科室員工開調(diào)研會，盡量把所有原因 都找出 來。 3、作出主干，標(biāo)明分析的問題，并取影響結(jié)果的主要 原因作為大枝，然后對大枝進(jìn)行分類，通過對原因進(jìn)一 步分析畫出中枝和小枝，直到 可采取改進(jìn)措施或可想 見的原因為止。因果圖的作圖步驟 4、檢查原因是否有遺漏，如有應(yīng)補(bǔ)充。 5、對特別重要原因應(yīng)以標(biāo)記，以示重點，并 采取措 施。如有可能，作因果圖時應(yīng)盡量進(jìn)行定量分析，每個原因 對結(jié)果產(chǎn)生多大影響，最好有數(shù)量表 示，以核對原因 主次與真?zhèn)?。排列圖與因果圖經(jīng)常交替使用。醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題質(zhì)控效果不理想 多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問題屢查屢犯； 一些問題是源頭整改不力； 一些問題是質(zhì)控人員落實整改措施有難度，致