1、市政工程施工安全臺(tái)帳（四）上方工程施（含溝槽、基坑、沉井、橋涵）施工單位: 工程名稱: 項(xiàng)目經(jīng)理: 安全員: 開竣工日期:XX省建設(shè)廳城建處制XX 省市政工程施工安全檢查評(píng)分辦法已印發(fā)。為實(shí)現(xiàn)安全工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，特印制市政工程施工安全臺(tái)帳施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、 文明施工、施工用電安全技術(shù)、 土方工程施工、 橋涵工程施工、隧道施工安全技術(shù)、腳手架與模板工程安全技術(shù)、施 工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)、施工機(jī)械安全技術(shù)、安全教育等 10 冊(cè)），與市 政工程施工安全檢查評(píng)分辦法配套使用。XX 省建設(shè)廳城建處2002年6月1、土方工程施工方案（安全技術(shù)措施） 2、地下管線分布交底會(huì)議記錄 3、地下管線施工協(xié)

2、調(diào)會(huì)議記錄 4、地下管線監(jiān)護(hù)委托記錄 5、地上地下管線保護(hù)方案 6、地下管線施工設(shè)計(jì)變更記錄 7、分部（分項(xiàng)）工程支護(hù)或拆除安全技術(shù)交底記錄 8、土方工程施工安全檢查評(píng)分記錄 （見“評(píng)分辦法”表 3.0.5）年 月 日土方工程施工方案（安全技術(shù)措施）編制者審核者批準(zhǔn)者地下管線分布交底會(huì)議記錄年 月 日編制者審核者批準(zhǔn)者審核者批準(zhǔn)者地下管線施工協(xié)調(diào)會(huì)議記錄年 月 日編制者審核者批準(zhǔn)者審核者批準(zhǔn)者地下管線監(jiān)護(hù)委托會(huì)議記錄年 月 日編制者審核者批準(zhǔn)者審核者批準(zhǔn)者年 月 日地上地下管線保護(hù)會(huì)議記錄審核者批準(zhǔn)者編制者地下管線施工設(shè)計(jì)變更記錄審核者批準(zhǔn)者編制者地下管線施工設(shè)計(jì)變更記錄審核者批準(zhǔn)者編制者年

3、月 日安全員技術(shù)負(fù)責(zé)人班組負(fù)責(zé)人分部（分項(xiàng)）工程支護(hù)或拆除安全技術(shù)交底記錄安全技術(shù)交底內(nèi)容:交底人簽名:接 受 安 全 技 術(shù) 交 底 人 員 名 單分部（分項(xiàng)）工程支護(hù)或拆除安全技術(shù)交底記錄安全技術(shù)交底內(nèi)容:交底人簽名:接 受 安 全 技 術(shù) 交 底 人 員 名 單安全員技術(shù)負(fù)責(zé)人班組負(fù)責(zé)人土方工程安全施工檢查評(píng)分記錄（按“評(píng)分辦法”表3.0.5檢查評(píng)分）日工程名稱:檢查時(shí)間:序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況（既不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣分情況）應(yīng)得 分?jǐn)?shù)扣減 分?jǐn)?shù)安得 分?jǐn)?shù)1施工方案202排水措施153土方開挖154支護(hù)20小計(jì)（14項(xiàng)保證項(xiàng)目）705物料上下吊運(yùn)156堆土87還土7小計(jì)（57項(xiàng)一般項(xiàng)目）30合計(jì)

4、（17 項(xiàng)）100項(xiàng)目檢查參檢經(jīng)理負(fù)責(zé)人人員序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況（既不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣分情況）應(yīng)得 分?jǐn)?shù)扣減 分?jǐn)?shù)安得 分?jǐn)?shù)1施工方案符合20/202排水措施符合15/153土方開挖符合15/154支護(hù)符合20/20小計(jì)（14項(xiàng)保證項(xiàng)目）70/705物料上下吊運(yùn)符合15/156堆土符合8/87還土符合7/7小計(jì)（57項(xiàng)一般項(xiàng)目）30/30合計(jì)（17 項(xiàng)）100項(xiàng)目檢查參檢經(jīng)理負(fù)責(zé)人人員工程名稱:檢查時(shí)間:年月序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況（既不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣分情況）應(yīng)得 分?jǐn)?shù)扣減 分?jǐn)?shù)安得 分?jǐn)?shù)1施工方案符合20/202排水措施符合15/153土方開挖符合15/154支護(hù)符合20/20小計(jì)（14項(xiàng)保證項(xiàng)目）7

5、0/705物料上下吊運(yùn)符合15/156堆土符合8/87還土符合7/7小計(jì)（57項(xiàng)一般項(xiàng)目）30/30合計(jì)（17 項(xiàng)）100項(xiàng)目檢查參檢經(jīng)理負(fù)責(zé)人人員工程名稱:檢查時(shí)間:年月序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況（既不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣分情況）應(yīng)得 分?jǐn)?shù)扣減 分?jǐn)?shù)安得 分?jǐn)?shù)1施工方案符合20/202排水措施符合15/153土方開挖符合15/154支護(hù)符合20/20小計(jì)（14項(xiàng)保證項(xiàng)目）70/705物料上下吊運(yùn)符合15/156堆土符合8/87還土符合7/7小計(jì)（57項(xiàng)一般項(xiàng)目）30/30合計(jì)（17 項(xiàng)）100項(xiàng)目檢查參檢經(jīng)理負(fù)責(zé)人人員工程名稱:檢查時(shí)間:年月序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況（既不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣分情況）應(yīng)得 分?jǐn)?shù)扣減 分?jǐn)?shù)安得 分?jǐn)?shù)1施工方案符合20/202排水措施符合15/153土方開挖符合15/154支護(hù)符合20/20小計(jì)（14項(xiàng)保證項(xiàng)目）70/705物料上下吊運(yùn)符合15/156堆土符合8/87還土符合7/7小計(jì)（57項(xiàng)一般項(xiàng)目）30/30合計(jì)（17 項(xiàng)）100項(xiàng)目檢查參檢經(jīng)理負(fù)責(zé)人人員工程名稱:檢查時(shí)間:年月土方工程安全施工檢查評(píng)分記錄（按“評(píng)分辦法”表3.0.5檢查評(píng)分）序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查情況（既不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣分情況）應(yīng)得 分?jǐn)?shù)扣減 分?jǐn)?shù)安得 分?jǐn)?shù)1施工方案202排水措施153土方