1、個人整理精品文檔，僅供個人學習使用表A 上海市污染物排放許可證申請（工業企業類）企業名稱：網上申請號：組織機構代碼：87654321-1法人代表：注冊地址：所屬區縣及行政區劃代碼：生產地址：所屬區縣及行政區劃代碼：申請聯系人：聯系人手機：聯系人郵箱：聯系人固定電話/傳真：申請材料：提供情況一、在線填寫的相關表單（網上填報后自動生成）（一）企業基本情況1。企業基本情況（表 A-1）有無（二）治理設施情況2。廢水治理設施（表 A-2）有無3。鍋爐及廢氣治理設施（表 A-3）有無4。窯爐及廢氣治理設施（表 A-4）有無5。生產工藝廢氣處理設施（表A-5）有無6。一般工業固體廢棄物處置設施（表A-6）

2、有無7。危險廢物處置設施（表 A-7）有無8。環境風險防范措施（表 A-8）有無（三）污染物排放情況9。水污染物排放信息（表 A-9）有無10。水污染物排放總量申請（表 A-10）有無11。大氣污染物排放信息（表 A-11）有無12。大氣污染物排放總量申請（表A-12）有無13。危險廢物產生及排放信息（表A-13）有無14。主要產品及原輔材料信息（表A-14）有無15。能源消耗情況（表 A-15）有無二、在線提交的相關文件1。工商營業執照有無2。申請單位組織機構代碼證有無3。總平面布置圖（注：標示王要生產裝置、污染治理設施、重大危險源及排污口位置）有無4。生產工藝流程圖（注：交一份總的生產工藝

3、流程圖。如果生產工藝復雜，以每一主有無要排污產品為單位，一品一圖；標明產污節點）5。污染治理工藝流程圖（注：標示設備名稱和處理工藝名稱）有無6。水平衡圖（注：標示進水、出水、排水、蒸發、進入系統等各方的數量；標示年份）有無7。上年度通過有效性審核的污染物排放在線監測數據報告（注：已安裝在線監測設有無個人整理精品文檔，僅供個人學習使用備的國家重點監控企業提供）8。上年度的污染物排放在線監測數據報告和在線監測設備運行報告（注：已安裝在線監測設備的非國家重點監控企業提供）9。上年度的污染物排放委托監測報告（注：未安裝在線監測設備的企業或在線監測設備未包含大氣污染物的企業提供）10。上年度的企業自測數

4、據報告（注：有能力和技術條件開展自行監測的企業提供）11。新建項目的驗收監測報告（注：新建項目企業提供）12。建設項目環境影響評價批復文件（注：歷年所有）13。建設項目試生產批復文件（注：歷年所有）14。建設項目竣工驗收批復文件（注：歷年所有）15。清潔生產審核評估驗收專家意見（注：實施重點企業清潔生產的企業提供）16。突發環境事件應急預案（注：建立突發環境事件應急預案管理體系的企業提供）17。按相關規定設置規范化排污口（注：自拍照片附）18。上海市排水許可證（副本）（注：廢水納管企業提供）19。企業的環境保護管理制度（注：參照網上范本）20。自愿合作行動（注：參照網上范本）21。填表說明（注

5、：包括在線填寫過程中對表單數據的支撐說明和表單內容無法填寫的說明、存檔備查資料的準備說明、無法按照清單提供文件的情況說明）三、存檔備查的相關文件1。污染物委托處理，受委托單位取得相應的合法資質證書和委托處理合同2。污染物委托監測，受委托單位取得相應的合法資質證書和委托監測合同3。污染物排放自動監控裝置的驗收或環保部門認定的證明材料4。 申請水氣大氣污染物排放總量相關證明材料（注：包括上年度財務報表 工業總產值 、上年度全年用電憑證 電力消耗 、上年度全年煤炭含硫率檢測報告煤炭消費量、上年度全年燃油含硫率檢測報告燃油消費量 、上年度全年煤氣/天然氣繳費單據 燃氣消費量 、上年度全年自來水繳費單據

6、 取水總量）有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無承諾書：我特此確認，本申請表所填寫內容及所附文件和材料均為真實的、可靠的。我對本單位所提交的材 料的真實性負責，并承擔內容不實之后果。此致上海市環境保護局申請人（負責人）簽名： 申請企業蓋章：申請日期：年月日說明：1、大氣污染物排放許可證實行網上申請核發制度。2、企業按照各級環境保護行政主管部門的要求，在規定的時間內，如實填寫和提交申請資料。3、企業進行在線填報完成后，需下載申請表A,加蓋公章后提交至各級環境保護行政主管部門的辦事窗口。個人整理精品文檔，僅供個人學習使用表B上海市污染物排放許可證變更申請企業名稱

7、：上海市石洞口第二發電廠網上申請號：3101138706組織機構代碼：87654321-1法人代表：錢白生產地址：上海市寶山區月浦鎮盛石路 30號郵政編碼：生產地所在區（縣）：寶山區聯系人：李月聯系人手機 個定電話/傳真：聯系人郵箱：已獲大氣污染物排放許可證編號：G31011300001有效期限：5變更原因 和變更內容企業的擴建工程已通過環保驗收，大氣污染物排放總量發生變化。因此向上海 市環保局提出排污許可證變更申請。相關申請材料在線填寫的相關表單、建設項目竣工驗收批復文件、建設項目驗收監測報告、生產 工藝流程圖、污染治理工藝流程圖、水平衡圖、填表說明，申請大氣污染物排放總 量相關證明材料。承諾書：我特此確認，本申請表所填寫內容及所附文件和材料均為真實的、可靠的。承諾只是相關項目發生 變更，其他方面未發生變化。我對本單位所提交的材料的真實性負責