1、復印病例委托書復印病例委托書復卬病歷資料委托書榕江縣中醫院：現全權委托（系我的）前來貴院復卬本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。委托人簽名：委托人身份證號：代理人身份證號：年月H第二篇復卬病例委托書xx病歷復印委托書范本病歷復卬委托書范本委托人（患者本人）：有效證件號碼：性別年齡聯系電話：受托人：有效證件號碼：性別年齡聯系電話：與患者關系：配偶朋友其他子女父母其他近-親屬同事本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人醫 院住院病歷，全權代表木人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。復印用途：傷

2、殘鑒定醫療保險報銷再治療司法用途其他：木項委托授權的有限期為：自簽署日至年月H患者簽名：受托人簽名：（手卬）（手印）年年月月日日（附雙方身份證及關系證 明復卬件）#病歷復印委托書范本身份證號碼：受委托人姓名與委托人關系：身份證號碼：委托代辦事項權限：代理復卬自（年月日至年月日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。 復卬用途：傷殘鑒定口醫療保險報銷再治療司法用途其他:本項委托授 權的有限期為：自簽署H至年月H。委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，木人承擔全部法律責任。 委托人簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手卬） 年月日（附雙方身份證及關系證明復卬件）復印病例委托書病歷復印委托書 范木XX

3、-X性別:XX身份證號:XX-XX被委托人:XX-X性另Ij : XX身份證號:XX-XX 木人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托 XX-X作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦 理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均 予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述 事項辦完為止。委托人：年月日病歷復卬委托書范木復印病例委托書因需要，現全權委托前來貴院復卬住院期間的病歷資料，住院號：請 予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。委托人簽名：委托人身份證號：代理人簽名：代理人身份證號：年月日科室負責人或管床醫生意見：科室負

4、責人或管床醫生簽名：年月H病歷復卬委托書范木年該院出院，因不能親自處理，現委托, 身份證號：，聯系電話：作為我的代理人前來復卬木人病例，并授權 其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承 擔。委托人：受委托人：年月H第三篇復卬病例委托書xx病歷授權委托書病歷授權委托書復印病例委托書委托人姓名：身份證號碼：受委托人姓名與委托人關系：身份證號碼：委托代辦事項權限：代理復卬自（年月日至年月日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。復印用途：傷殘鑒定醫療保險報銷再治療司法用途其他：本項委托授 權的有限期為：自簽署H至年月日。委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。委托人

5、簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手卬）年月日（附雙方身份證及關系證明復卬件）第四篇復印病例委托書復卬病 歷授權委托書授權委托書XX醫院：本人XXX （身份證號碼xxxxxx） J XXXX年XX月XX H XXXX年XX月XX日在你院住院，現因xxxxxx需復卬病歷及辦理相關事宜，本人因xxxxxx無法到你院直接辦理，特授權委托我的XXX （姓名XXX身份證號碼xxxxxx）全權負責辦理此事，如有虛假，木人承擔相應法律責任。特此授權委托。授權委托人：簽名及蓋章XXXX年XX月XX日第五篇復卬病例委托書醫院復印病歷資料委托書 請仔細閱讀木頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批 手

6、續。復卬病歷資料委托書榕江縣中醫院：現全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。委托人簽名：委托人身份證號：代理人身份證號：年月Fl”病歷復印中請書榕江縣中醫院：患者，于年月日在你院科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的 項目請在方框中打“ 丁”）： 2、門（急）診病歷口2、入院記錄口3、體溫單口4、醫囑單口5、化驗 單（檢驗報告）口6、醫學影像檢查資料口7、特殊檢查（治療）同意書口8、 手術同意書口9、手術及麻醉記錄 10、病理報告口12、護理記錄口22、出院記錄申請人簽名：申請人身份證號：年月日科主任及管床醫師意見（住院期間

7、由管位醫師簽署） 醫務科：所需復卬資料己準備妥當，請予辦理病歷復卬手續。科主任或床位醫師簽名：年月日醫務科審批意見同意復卬上述病歷資料，請留存身份證復印件及相關證明。審批人簽名：蓋章年月日附：醫療機構病歷管理規定（XX版）部分條例第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料 的中請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者 其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病 歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并 對申請材料的形式進行審核。（一）中請人為患者木人的，應當提供 其有效身份

8、證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其 代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料 和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患 者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定 繼承人關系的法定證明材料；（四）中請人為死亡患者法定繼承人代 理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的 有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人 與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。第十九條醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的 體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、 麻醉

9、記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血 治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報 告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技 術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核 或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要 求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患 者部分或全部病歷：（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫 療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（二）經辦人本人 有效身份證明；（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、

10、司法機關、保險 或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等 需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合 同復卬件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的, 應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的 法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第二十一條按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范 要求，病歷尚未完成，中請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先 行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 復卬病例委托書第二十二條醫療機構受理復制病歷資料中請后，由指定部門或者專 （兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將 需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制； 復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構 證明卬記。第二十三條醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。第六 篇復卬病例委托書復卬病歷委托書復卬病歷委托書XX醫院：現全權委托（系我的）前來貴院復卬本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此