1、第7章冠狀動脈血流儲藏分數測定冠狀動脈造影具有一定的局限性,它反映的僅僅是冠狀動脈形態學特征,常 規上我們對某一條血管行2個垂直投照位顯影,對于偏心性狹窄或特殊通道的狹 窄可能造成失真,如下列圖AB;另外對于臨界病變是否需要干預,僅僅憑借心態 學特征來決定有失偏頗.冠狀動脈臨界病變是指冠脈造影時管腔狹窄在50%-70%之間的病變.這種臨界病變是否影響心肌血流灌注、是否需要干預治療,僅憑冠脈造影和血管內超聲均不能給出滿意的答復,由于前者只能顯示被造影劑充填的 管腔輪廊,它通過管腔形態的改變來間接反映血管壁上的粥樣硬化病變,只能提 供冠脈的一些形態學信息.后者是屬血管腔內判別冠脈的形態變化,二者均

2、不能反響冠脈的血流量和狹窄病變對心肌灌注的影響.狹窄程度是否對遠段血供造成 影響,需要血流動力學的檢查來評判即冠狀動脈血流儲藏分數( Fractional Flow Reserve FFR)測定,是屬于冠狀動脈的功能學檢查.AB冠脈血流儲藏分數為狹窄冠脈支配區域心肌最大血流量與理論上同一支冠脈無狹窄時處心肌所能獲得的最大血流量的比值.臨床上利用特殊的壓力導絲精確測定冠脈內某一段的血壓和流量, 以評估冠脈血流的功能性評價指標. 它利用 精確測定的冠脈狹窄前后的冠脈血壓,兩者的比值即為FFR.因此,FFR是一個01的分數.FFR理論正常值為1.0,當FFR<0.8是其定義心肌缺血的界值,提

3、示該病變具有臨床干預意義.假設FFR>0.8那么提示該病變不引起明顯心肌缺血,那么 無需介入干預,因此對于冠心病支架植入的患者來說更加科學,更加有效合理.FFR不受血流動力學因素(如血壓、心率以及心肌收縮力等)的影響,可以用于 多支血管病變且重復性較好,因此其在臨床實踐中得到廣泛應用.一、血流儲藏分數原理冠狀動脈系統可以被看作由兩局部組成：一局部為直徑為數毫米到400um的較大冠脈,又被稱為“傳導血管,其對血流的阻力非常小；另一組成局部為 分支成樹枝樣的較小冠脈及直徑<400um的小動脈和毛細血管,又被稱為“阻力 血管,1993年荷蘭的Nico Pijls教授提出了通過壓力測定推算

4、冠脈血流的新指-血流儲藏分數Fractional Flow Reserve, FFR.冠狀動脈 FFR被定義為狹窄冠狀動脈支配區域心肌經誘發充血后最大血流量與理論上同一支冠狀動脈 無狹窄時心肌所能獲得的最大血流量的比值,即FFR=QSmax/QNmax= Pd/Rm + Pa/Rm'.根據泊肅葉定律,Qmyo=Pd-Pv/Rmyo,其中Qmyo為跨心肌壓 力階差,Rmyo為跨心肌血管阻力,Pa為指引導管測量的主動脈壓,Pd為壓力 導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力,Pv是中央靜脈壓力,在一般狀況下,與冠狀動 脈壓力相比,中央靜脈壓力完全可以忽略不計.跨心肌阻力取決于大的冠狀動脈 阻力和微循環阻

5、力Rm,正常冠狀動脈或狹窄段之后正常的冠狀動脈對跨 心肌阻力的影響可以忽略不計,所以跨心肌阻力主要取決于微循環的功能狀態, 即心肌最大血流量主要取決于微循環的擴張水平.在非狹窄冠狀動脈中冠狀動脈 起始部的壓力Pa等于上述所提及的Pd,因此上述公式可分別轉變為Qmyo=Pa/Rm和Qmyo' =Pd/Rm',其中Qmyo為正常冠狀動脈心肌供血區域 的血流量,Rm為正常冠狀動脈微循環的阻力,Qmyo'為狹窄冠狀動脈心肌供 血區域的血流量,Rm'為狹窄病變冠狀動脈微循環的阻力.當使用某些藥物通過冠脈內或靜脈內注射罌粟堿或腺甘或ATP,使冠脈得到最大灌注血流,使微循環阻

6、力降到最低時,Rm=Rm',因此,上述公式就被簡化為FFR=Pd/Pa常用誘發藥物包括腺甘、罌粟堿和ATP.其中腺昔靜脈滴注是目前公認的標準方法.標準的滴注速率為140i g/kg/min.如果不能誘發最大充血反響那么可能會高估 FFR值而低估病變實際的嚴重程度.為了更精確地 捕捉FFR的最低值,有時需要將默認的三個心動周期測定平均動脈壓變更為單 個心動周期的壓力測定.因此在理論上,FFR的特點和優勢在于：不受血流動力學因素如心率、血壓和心肌收縮力等的影響,可以用于多支血管病變且重 復性好.二血流儲藏分數測量方法FFR的測量方法可以簡單地概括為：在常規的冠狀動脈造影后,采用一根特 制的

7、壓力導絲、通過導管插入需要測量的靶血管部位.常用 Radi PressureWire, 該導絲直徑0.014英寸距導絲頭端3cm有壓力傳感器.FFR測量時的顯示界面見 下列圖.在通過狹窄病變前壓力導絲的傳感器先要與主動脈內指引導管內壓力的 壓力匹配,然后壓力導絲通過病變處.導絲壓力感受器須跨過病變遠端至少35 cm.FFR檢測時應首先在冠脈內注射硝酸甘油以消除冠脈痙攣的影響.送入壓力導絲后進行壓力校正然后繼續前送導絲使之位于所測病變的遠端.此時需要在靜脈或冠狀動脈內注射腺甘、罌粟堿、三磷酸腺甘或選擇性的腺昔2A受體沖動劑以到達冠脈擴張充血的效果.然后持續記錄導絲遠端Pd及主動脈內壓力Pa, 最

8、大充血狀態下分別測量狹窄近、遠端的壓力,最后利用公式計算Pd/Pa比值,就得出了 FFR0為評估彌漫性病變及多處病變,有時需要將導絲從遠端逐步回撤 到近端,并持續記錄壓力.通過病變時壓力通常有明顯的改變,存在壓力梯度. 在支架植入后重復FFR檢查也能評價支架植入的效果.一FFR的操作流程FFR是微循環最大充血狀態下 Pd與Pa的比值,FFR的測量主要在于以上三 點：微循環最大充血、Pa測量、Pd測量.FFR概念的根底是假設在微循環血管 最大充血狀態下,灌注壓的變化可反映血流量的變化, 因此,使用血管擴張劑確 保誘發微循環最大程度充血,對 FFR的準確測量至關重要.1、血管擴張劑的選擇目前常用的

9、藥物為腺甘和三磷酸腺甘ATP,兩者等效.腺甘靜脈滴注是 目前公認的誘發充血反響的標準方法,標準滴注速率為140 pg /kg min.一般在滴注后60 s左右腺昔作用到達頂峰,停藥后約60s作用消除.腺甘的半衰期20s, 最大充血相出現在12min.腺甘靜脈滴注的禁忌證包括：1二度及以上房室 傳導阻滯,或病態竇房結綜合征人工心臟起搏器植入者除外；2血液動力學不穩定；3痙攣性支氣管哮喘；4腺昔或ATP超敏.其他藥物還有：罌粟堿有嚴重室性心律失常等不良反響,目前已較少使用 硝普鈉、多巴酚丁胺、尼可地爾等也可誘發心肌充血,但臨床應用較少.2 .給藥途徑給藥途徑包括靜脈輸注和冠狀動脈內注射. 推薦采用

10、靜脈途徑給藥.由于其 半衰期短,為了保證藥物能迅速到達冠狀動脈起效, 靜脈輸注推薦采用中央靜脈 肘正中或股靜脈手背靜脈不能作為給藥替代途徑,建議用18 G針頭經高 流速靜脈輸液泵持續恒速給藥.靜脈給藥幾乎可使所有的患者均能獲得最大充血 狀態,允許進行連續壓力測量,且平安、不良反響少,是目前公認的FFR測量給藥途徑的金標準.靜脈給藥適合所有病變的FFR測量,特別是左主干等開口部、單支串聯或彌漫性病變、多支血管病變.冠狀動脈內"彈丸式注射給藥起效快,達峰和持續時間短,故不推薦初學者 采用冠狀動脈內途徑給藥.冠狀動脈內給藥的優點是防止了靜脈穿刺,縮短操作時間,主要缺陷是局部患者不能獲得最大

11、充血狀態,有高估FFR值的可能性,而且無法進行連續壓力回撤.目前,臨床上多采用逐漸增量的方法,即在右冠狀 動脈依次使用 40、80、120仙g,左冠狀動脈依次使用 60、120、180、240 g, 單次最大注射劑量可達600世g砍,每次遞增劑量需在壓力恢復至基線后進行. 當前后兩種劑量測得的FFR值一致時,那么不需繼續增量測量.止匕外,應根據左 右冠狀動脈解剖優勢調整劑量.假設冠狀動脈內注射測得的FFR值在缺血界值附近時,建議采用靜脈輸注加以核實.注射藥物前要保證導管在冠狀動脈口內,但不要嵌頓冠狀動脈.冠狀動脈內注射給藥適合評價非開口部位的孤立單個病變.不管是靜脈輸注還是冠X動脈內注射,測量

12、 FFR前均需常規冠狀動脈內注 射硝酸甘油,以消除冠狀動脈痙攣.最大充血狀態表現為Pa下降10%15%,Pd曲線"心室化并下降,壓差增大. 三、血流儲藏分數臨床應用FFR直接反映了狹窄病變對血管功能的影響,當FFR為0.6時,意味著該冠脈的狹窄程度使通過此冠脈的最大血流量減少到正常的60% ,假設對狹窄病變行介入治療,使FFR上升至0.95,那么意味著將血管最大血流量提升至正常的95%.在不同患者、不同動脈中 FFR理論上的正常值均為1,且不受血壓、心率、血 流動力學的影響.多項研究說明,當狹窄的FFR < 0.75時,支架置入術是合理的,而當狹窄的FFR >0.80時,

13、可以推遲介入治療,單純藥物治療即可.當 FFR在0.76至0.80之間時,應結合患者的病癥、其他檢查結果等情況綜合判斷.相比冠狀動脈造影術,FFR能夠更加真實地反映狹窄造成的心肌灌注受損 的程度,這種優勢不僅表達在對單一病變的診斷上,更表達在對復雜病變的判定 方面,如中度狹窄50%-70%、多支血管病變、側支循環形成、彌漫性病變和 連續性病變等.這些復雜病變很可能導致狹窄兩端壓力進一步改變,進而影響心肌的缺血程度.止匕外,FFR有著良好的實時性和靈活性；借助壓力導絲,操作者 可對病變進行實時監測,從而更準確地評估心肌缺血程度.測定 FFR對于診斷 左主干病變有明顯優勢,對左主干臨界病變的治療有

14、著更好的指導意義.左主干較短,走行多變、直徑變異大,易發生彌漫性病變等,冠狀動脈造影術測量左主 干始終存在局限性,早期病變檢出率和狹窄程度判定均不理想.1、在臨界病變中的應用對于臨界病變,FFR可以替代無創性功能檢查,快速指導并決定治療策略. FFR00.75具有高度敏感性88%、特異性100%和陽性預測值100%; FFR>0.80預測陰性缺血的準確性達 95%.對于FFR>0.75的臨界病變,心源性 死亡和急性心肌梗死的年發生率< 1%,單純藥物治療是平安的.2、在多支病變中的應用冠狀動脈多支血管病變multi-vessel disease MVD是指至少兩支心外膜主要冠

15、狀動脈或其主要分支直徑狹窄超過 50%以上,約占全部冠狀動脈造影coronary artery angiog-raphy,冠狀動月造影術的50%60%以上.在冠心病中,與預后 關系最密切的是是否存在可誘導的心肌缺血及缺血的嚴重程度.對低危和中危的MVD患者,與藥物治療相比,在降低死亡率或心肌梗死發生率方面,PCI并沒有帶來更多的獲益.在 MVD中,判斷罪犯病變那么非常困難,運動平板試驗、心 肌核素灌注顯像及其他傳統的非侵入性檢查都很難準確判斷缺血區域和罪犯病 變,對于缺血區域平衡的 MVD心肌核素顯像可能是正常的.因此,FFR作為 一項有創判斷冠狀動脈缺血的功能性指標,成為目前MVD介入治療策

16、略制定的金標準.3、在彌漫病變和串聯病變中的應用對于彌漫性狹窄或冠脈串聯病變,常常難以決定放置支架的位置,即使行介 入治療,術后的效果亦難以評估.運用壓力導絲回撤技術,通過靜脈持續滴注腺 甘連續記錄全血管段 FFR可以提供詳盡信息.對于彌漫性狹窄,假設壓力導絲回 撤中某處冠脈壓力忽然下降,可考慮在下降最明顯處置入支架,假設整個冠脈壓力 均勻下降,那么只能選擇 CABG或藥物治療.對于串聯病變,相鄰狹窄間可能存在相互影響,當兩狹窄間距離為其直徑6倍時,狹窄間相互獨立.臨床實踐中,利用壓力導絲回撤技術,首先在壓力下降 最顯著且FFRV0.75處放置支架,然后重新測量另一狹窄的FFR,假設仍 0.7

17、5那么再放置支架.FFR可以評估介入治療后的效果,預測臨床結局,在約三分之 一的患者中行PCI術后的FFR值仍0.9,提示病變彌漫,臨床結局較差. 4、在分叉病變中的應用在分叉病變中,由于主支和邊支的重疊、支架絲覆蓋及立體投影等因素,邊 支開口病變在冠脈造影中評價非常困難,主支進行介入治療后,對分支先行FFR監測,對分叉病變的處理策略具有指導意義.5、在左主干病變中的應用左主干病變的性質和程度對患者預后有重要影響.FFR對左主干病變的功能 性評價有重要意義.對于FFR0.8的左主干病變不進行介入治療是平安的.FFR 評估左主干病變時必須首先解決遠端血管的重度狹窄,否那么易低估病變的缺血意 義,

18、使其應用受到限制.臨床上常用IVUS指導左主干病變的治療策略. 6、在心肌梗死患者中的應用陳舊心梗患者中央肌梗死后,存活心肌由瘢痕組織替代,血管充分擴張情況 下,血流和壓力階差均降低.在相同形態的狹窄處,FFR值將升高,但這并不意味著FFR低估了心梗后的病變嚴重度,只是反映了血流、壓力階差和心肌質量 之間的關系.近期數據證實,梗死區域內存活心肌在充血狀態下的心肌阻力是正 常的.進一步支持在局部梗死區域內仍可以使用已確定的FFR臨界值來指導治療策略.然而在急性心梗期,心肌微血管功能障礙,FFR的值不能準確反映冠脈 狹窄的嚴重程度,但在心梗6天后,FFR仍可用于狹窄血管功能的評估. 四、FFR缺乏冠脈微循環的狀態對于FFR的測定也會產生影響,微循環受損后所測FFR會更高,FFR的測定并不能提供冠脈微循環的信息.FFR值介于0.750.80之間 被稱為“灰色地帶,在制定臨床治療決策前必需根據冠脈情況全面評估.當冠 脈或小血管網處于不穩定狀態,近期可能發生顯著變化時,臨床決策必須考慮這 種可能的變化,當前FFR不能作為判斷和決策的依據.此外,影響血流的因素 還包括血管壁不規那么,常見于斑塊破裂后的潰瘍、少量附壁血