1、WORD格式整理.醫(yī)療缺陷管理制度及防范措施一、醫(yī)療卻此案的定義醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)而發(fā)生診療果實的行為。醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點突出醫(yī)療核心制度、圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行情況出現(xiàn)下列情況之一記錄當(dāng)事人缺陷1次。（一）醫(yī)療核心制度1、 三級查房制度保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量 1患者入院48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄 2每周主任醫(yī)師查房少于 1次 3病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄

2、不符合衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求2、首診負(fù)責(zé)制落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制原則按科室流程規(guī)范要求接診并做到合理分流患者。1首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄2 如屬他科疾病首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診或收治非本專業(yè)患者3 對病情涉及多科的患者首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室3、 會診制度保證會診到達(dá)時限和會診質(zhì)量。1急會診在接 到通知后10分鐘內(nèi)未到達(dá) 2需會診在接到通知后 24小時 內(nèi)未到達(dá)3會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格4、 死亡病例繞論制度應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持并記錄于病歷中。1死亡病例未討論 2 繞論時間超過規(guī)定期限 3 病歷中缺討 論記錄5、疑

3、難危重病例討論制度疑難危及患者橫名的病例為危重病例。由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持按規(guī)定時限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。17日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診2病歷中缺會診討論記錄6、值班制度、交接班制度醫(yī)師要驗收工作崗位有事外出要告知值班熱暖去向科室要建立醫(yī)師交接班記錄本每班有記錄危重患者要書面及床頭雙交接班。1危重患者未進(jìn)行書面交接班2未堅守工作崗位出現(xiàn)脫崗3有事外出未告知值班人員氣象包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知 值班護(hù)士 4交接班催在漏交貨漏接情況7、醫(yī)囑制度所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑檢查結(jié)果及時歸入病歷。1有醫(yī)囑而無檢查報告單2有檢查報告單而無醫(yī)囑（二）圍手術(shù)期管理制度

4、1、術(shù)前討論制度所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、 復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的手術(shù)包括一級手術(shù)、二級手術(shù)、二 進(jìn)宮手術(shù)應(yīng)組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論并記錄討論意見及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容新開展 的手術(shù)病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)重要臟器切除截肢 同一種病二次手術(shù)等腰填寫 大手術(shù)審批報告單。1手術(shù)未 進(jìn)行術(shù)前討論 2病歷中缺術(shù)前討論記錄3上述手術(shù)未填寫大手術(shù)審批報告單報告醫(yī)務(wù)處4預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求2、知情同意制度患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談 話及簽字醫(yī)患雙反應(yīng)各有 1人參加新開展手術(shù)、大型手術(shù)、 特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話

5、及 簽字術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。1非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字2未履行告知義務(wù)在未征得患者及家屬或其指定委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式3、術(shù)中及術(shù)后管理之父 1手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)兵力檢查互考慮腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片快速兵力檢查2 術(shù)后微機室隨訪術(shù)后24小時內(nèi)無手術(shù)記錄 3術(shù)后三天內(nèi)未每 天記病程錄三、病歷質(zhì)量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷記治療各級醫(yī)生缺陷1次1首頁伊利愛哦信息未填寫 2傳染病漏報3缺首 次病程激勵或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃4 危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職場人員查房記錄5新開看的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科

6、主任或授權(quán)的主副主任醫(yī) 師簽名確認(rèn) 6有明顯涂改、在病歷中臨摹他人或代替他人 簽名7缺有創(chuàng)檢查治療同意書或缺患者近親屬簽名2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷記錄治療組各級醫(yī) 生缺陷3次。1死亡病例缺死亡討論 2歸檔病歷缺出院記 錄或缺入院錄實習(xí)生代寫入院錄視為缺入院記錄或缺病程 記錄或缺醫(yī)囑單 3手術(shù)病歷缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或 缺麻醉記錄單 4危重患者卻搶救記錄 5病歷記錄有誤導(dǎo) 致嚴(yán)重差錯事故四醫(yī)技管理標(biāo)本接送準(zhǔn)確及時發(fā)出報告加 強質(zhì)控嚴(yán)格審核。1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告 2、出現(xiàn)漏診 或錯誤報告3、誤接標(biāo)本、以設(shè)計保本、誤送報告而及時處 理。 三、醫(yī)療缺陷管理體系 一組織管理 在醫(yī)療質(zhì)

7、量管理 委員會的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)務(wù)處、人事處、計財處負(fù)責(zé)實施。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、 指導(dǎo)保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。院技術(shù)委員會為顧問組織。2、各科室成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組為科室醫(yī)療小組為科室 醫(yī)療缺陷管理具體實施組織。各臨床、醫(yī)技科室行政主任為 科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3、建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)方案連續(xù)記錄個人醫(yī)療卻缺陷和獎懲情況。二管理模式1、采取制定標(biāo)準(zhǔn)找出缺陷嚴(yán)格處罰減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)的管理 模式并將醫(yī)療缺陷次數(shù)記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案以促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療 質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理 中的主觀能動性醫(yī)療缺陷管理采取明確定義、科室自查上 報、醫(yī)院抽

8、查、專家核實制度經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷醫(yī)務(wù)處書面 提交科室主任負(fù)責(zé)督促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法1、要求可會死管理小組每月按照醫(yī)療缺陷缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行自查自報便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、解決伊利愛哦缺陷同 時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量 不少于本月科室出院人數(shù)的20自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯記錄本責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)處。2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分 主要通過兩種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場 檢查。醫(yī)務(wù)處每月組織院病案管理委員會專家進(jìn)行運行病歷 記醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查病歷的抽查不少于科室在院病歷的 15檢查結(jié)果登記記錄。 二

9、是不定期檢查針對科室上報的醫(yī)療 缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難及 時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)從而及時采取相應(yīng)控制措施預(yù)防醫(yī) 療缺陷的發(fā)生。3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理通過對出院病歷質(zhì)量 檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處組織檢查小組對所有歸檔 病歷、死亡病歷進(jìn)行專項檢查。4、醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。1對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)教部就案例組織醫(yī)療 護(hù)理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。2對重大醫(yī)療糾紛或 重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)教部組織院技術(shù)委員會專家對案例 進(jìn)行分析及判定。5、機那里醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度由恒生醫(yī) 院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療

10、缺陷提出質(zhì)詢。6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)醫(yī)療缺陷整改通知書促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同 對醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析查找缺陷起因和危害提出改進(jìn)措施汲取教訓(xùn)。五、獎懲辦法醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤與醫(yī)師個 人績效、職稱晉升、聘任掛鉤。1、個人績效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤 首次缺陷扣除獎金200元年累計二次缺陷扣 除獎金500元取消當(dāng)年評優(yōu)資格并全院通報。年累計第三次 缺陷扣除獎金1000元取消當(dāng)年支職稱晉升資格全院通報降 級聘任一年。年累計超過三次以上缺陷全院通報暫停所有醫(yī) 療活動1個月期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查 一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的評為伊利愛哦讀物之星并記入醫(yī) 師執(zhí)業(yè)檔案優(yōu)先晉升。2、科室評優(yōu)和科主任考核科室年累計超過3次缺陷扣除科主任獎金 200元同時扣除科主任