1、附件6建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表（限告知承諾方式）申報企業(yè)：（公章）填報日期：年 月 日ii告知承諾書自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳：申請人就申請審批的行政審批事項，現(xiàn)作出下列承諾：（一）所填寫的基本信息真實、準確；（二）已經(jīng)知曉行政審批機關(guān)告知的全部內(nèi)容；（三）認為自身能滿足行政審批機關(guān)告知的條件、標準和要求；（四）上述陳述是申請人真實意思的表示；（五）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任， 3 年內(nèi)不得再次申報該項資質(zhì)。（六）在獲得審批后，將遵循審慎和負責的原則開展業(yè)務活動，向有意向性的業(yè)務對方充分、準確地說明企業(yè)現(xiàn)狀和將面臨的審批部門進行的承諾情況核查，并承擔因未能通過后續(xù)

2、核查所導致的違約和糾紛的相應責任。申請人（委托代理人）：（簽字蓋章）年月日15填表說明一、本表用于建筑施工資質(zhì)類別以建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級為主的企業(yè)，新申請或延期申請安全生產(chǎn)許可證。二、本表應使用電子版編輯上傳。三、申請編表全部由企業(yè)填寫。表中“證書有效期”一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時間。企業(yè)應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。四、主要負責人、項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員及特種作業(yè)人員按照建筑施工企業(yè)“三類人員”配置標準配置（標準見附表）。五、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。六、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4 型紙。企業(yè)基本情

3、況企業(yè)名稱社會信用統(tǒng)一代碼經(jīng)濟類型注冊地址安全生產(chǎn)主要負責人聯(lián)系電話女全生j支核 合格證證書編號安全生產(chǎn)許可證編號（延續(xù)R過期企業(yè)真W）安全生產(chǎn)許可證 截止后效期（延續(xù)及過期企業(yè)填寫）企業(yè)近三年內(nèi)是否發(fā)生過安全事故（汲過期企業(yè)K寫，未加爭“否”，”±填“是"）若發(fā)生安全事故，是否經(jīng)過相關(guān)部門安全生產(chǎn)條件復核依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險達標口未達標口年按項目的意外傷害保險 （延續(xù)及過期企業(yè)填寫）達標口未達標口具備健全安全生產(chǎn)責任制，制定完備的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程達標口未達標口廠房、作業(yè)場所和安全設(shè)施、設(shè)備、工藝符合有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法 規(guī)、標準和規(guī)程的要求達

4、標口未達標口有職業(yè)危害防治措施，并為從業(yè)人員配備符合國家標準或者行業(yè)標準 的勞動防護用品達標口未達標口有重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施和應急預案達標口未達標口有生產(chǎn)安全事故應急救援預案、應急救援組織或者應急救援人員，配 備必要的應急救援器材、設(shè)備達標口未達標口安全生產(chǎn)故育培訓情況培訓方式企業(yè)組織培訓委托培訓機構(gòu)開展培訓口具有完備教育培訓制度，年度培訓計劃達標口未達標口具有完整的教育培訓檔案，保存有培訓過程資料（包括培訓時間、課 程安排、授課人員、參加人員、現(xiàn)場錄影、培訓考勤記錄等）達標口未達標口年安全生產(chǎn)培訓人數(shù)（新申請?zhí)顚懀 X年度 X X人近三年安全生產(chǎn)培訓人工.八X X年度X X人 數(shù)

5、（延續(xù)填寫）X X年度X X人X X年度X X人委托培訓機構(gòu)開展培訓的，具有培訓費發(fā)票達標口未達標口培訓費金額（企業(yè)組織培訓，填寫培訓開支； 委托培訓機構(gòu)開展培訓，填寫發(fā)票金額）取得建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)情況資質(zhì)證書編號資質(zhì)類別及等級二、企業(yè)主要負責人簡況安全生產(chǎn)許可證條例第六條企業(yè)取得安全生產(chǎn)許可證，應當具備下列安全生產(chǎn)條件: （四）主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格（建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級的企業(yè)負責人（ A類）至少2名）法定代表人達標口 未達標口姓名性別最高學歷職務職稱專業(yè)身份證號手機安全生產(chǎn)考核合格證證書編號證書后效期經(jīng) 理達標口 未達標口姓名性別最高學歷職務職稱

6、專業(yè)身份證號手機安全生產(chǎn)考核合格證證書編號證書后效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理達標口 未達標口姓名性別最高學歷職務職稱專業(yè)身份證號手機安全生產(chǎn)考核合格證證書編號證書后效期三、企業(yè)項目負責人簡況安全生產(chǎn)許可證條例第六條企業(yè)取得安全生產(chǎn)許可證，應當具備下列安全生產(chǎn)條件:（四）主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格。（建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級的項目負責人（B類）至少5名）序號姓名身份證號女全生1支核合格證情況是否達標證書編號證書后效期是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否

7、口是口否口是口否口是口否口四、企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全生產(chǎn)許可證條例第六條企業(yè)取得安全生產(chǎn)許可證，應當具備下列安全生產(chǎn)條件: （四）主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格（建筑工程施工總承包二級、市政公用工程施工總承包二級的專職安全員（ C類）至少5名）安全管理機構(gòu)負責人姓名性別最高學歷職務職稱專業(yè)身份證號手機安全生產(chǎn)考核合格證證書編號發(fā)證時間證書后效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名身份證號女全生1支核合格證情況是否達標證書編號證書后效期是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口注：本表應包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員五、勞動防護用品清單安全生產(chǎn)許可證條例第六條企業(yè)取得安全生產(chǎn)許可證，應當具備下列安全生產(chǎn)條件: （九）有職業(yè)危害防治措施，并為從業(yè)人員配備符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護 用品序號名稱數(shù)量規(guī)格金額（以發(fā)票為準）發(fā)票日期發(fā)票校驗碼是否達標是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口六、應急救援器材、設(shè)備安全生產(chǎn)許可證條例第六條企業(yè)取得安全生產(chǎn)許可證，應當具備下列安全生產(chǎn)條件: （十二）有生產(chǎn)安全事故