1、整理ppt1慢性病的社區綜合管理慢性病的社區綜合管理中國疾控中心慢病中心中國疾控中心慢病中心二六年劉月二十三日二六年劉月二十三日整理ppt2主要內容主要內容o慢病社區綜合防治的目標o健康管理o疾病管理o慢性病的社區綜合管理整理ppt3 ：為 調 查 當：為 調 查 當年全國估計患病率。年全國估計患病率。 : : 為年齡標為年齡標化患病率。化患病率。與與19911991年相比，患病率的相對增長量為年相比，患病率的相對增長量為30.9%30.9%，患病人數的絕對增長量為，患病人數的絕對增長量為9 9千萬千萬人。人。整理ppt4高血壓知曉率、治療率及控制率的變化高血壓知曉率、治療率及控制率的變化整理

2、ppt5慢性病的特點慢性病的特點o慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；o并發癥發病率高、致殘率高、死亡率高；o是終生性疾病，需要長期管理；o對衛生服務利用的需求高；o慢病病因、病情復雜，具有個體化的特點。整理ppt6WHOWHO的慢性病防治策略的慢性病防治策略o健康促進o以人群為基礎的一、二、三級預防相結合o社區綜合防治整理ppt7慢病社區綜合防治的目標慢病社區綜合防治的目標 通過實施以健康促進為主要策略的干預活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢。 通過高危人群和患者的早期發現、隨訪管理與規范化治療與干預，控制病情穩定，預防和延緩并發癥生命質的發生，提高生命質量

3、。 整理ppt8 處于處于低危險低危險狀態狀態進入進入疾病危險疾病危險狀態狀態發生發生早期早期改變改變出現出現臨床臨床癥狀癥狀不不同同的的預預后后疾疾病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科學基礎科學基礎整理ppt9健康管理健康管理-定義及目的定義及目的o定義 是一種對個人和人群的健康危險因素進行全面管理的過程。o目的 調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大健康效果；控制危險因素，防止亞健康狀態演變成疾病；促進慢病的早預防、早發現、早診療和早治療。整理ppt10健康管理健康管理-技術特點技術特點 1、是以研究為基礎的，以從證醫學及現代信息管理、是以研究為基礎的，以從證醫學及現代信

4、息管理 為手段；為手段；2、可定量進行效果評價，包括疾病控制及費用降、可定量進行效果評價，包括疾病控制及費用降 低兩方面；低兩方面；3、有一套規范的操作過程，為醫生與個人交流提、有一套規范的操作過程，為醫生與個人交流提 供了平臺；供了平臺；4、能清楚地確定管理的目標人群，因而能有效地、能清楚地確定管理的目標人群，因而能有效地 利用有限的資源。利用有限的資源。整理ppt11健康管理健康管理-組成及基本過程組成及基本過程 1、通過健康檢查 2、進行健康危險因素綜合評價3、發現健康危險因素、亞健康者和患者 4、制定健康維護計劃 5、進行健康生活方式行為指導 健康狀況改善 收集-評估計劃-修正危險因素

5、 整理ppt12收集信收集信息：息：病史生活方式體格測量實驗室檢查建數據庫、建數據庫、信息分析：信息分析：危險因素種類時間暴露強度危險度評危險度評估：估：患主要NCD危險性大小（定性 或定量）制定、實制定、實施健康維施健康維護計劃：護計劃：健康狀況清單危險性評估報告健康維護計劃實施效果監測與實施效果監測與評估評估危險因素評價和健康維護計劃工作流程圖危險因素評價和健康維護計劃工作流程圖整理ppt13健康生活方式行為指導工作流程健康生活方式行為指導工作流程了解求詢者背景了解求詢者背景個人家庭社會了解健康需求了解健康需求就診原因期望健康問題分類健康問題分類是否是健康問題是否是疾病是否是急癥提出保健方

6、案建議提出保健方案建議健康維護計劃推薦控制危險因素適宜方法提供支持和幫助營養計劃運動計劃戒 煙 限 酒 計劃整理ppt14疾病管理疾病管理-形成形成傳統保健模式特點o醫療實踐以應對病人的急性問題來組織，不能為慢病 提供滿意的服務；o衛生服務提供模式是坐等病人前來就診；o各醫療機構間缺乏協作，無法提供連續性的服務；o治療目標通常是短期的，如急性癥狀的控制；o醫生占主導地位，病人只能被動接受治療；o醫生更注重藥物和技術應用；很少關注病人行為改 變和自我管理的能力；o相當比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差， 生活質量低；整理ppt15疾病管理疾病管理-定義定義o疾病管理是有組織地，主動地，通

7、過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛生保健服務，如糖尿病。o是以整個疾病及并發癥發生發展的自然過程，包括并發癥的預防和衛生服務提供的相關方面為重點的一體化的保健服務。 發現患者-治療、隨訪管理-改善健康結局整理ppt16現代疾病管理現代疾病管理-定義定義o現代的疾病管理是以人群為基礎的；o為目標人群（如某病患者）的所有成員的健康結果和衛生服務利用負責；o不僅為特定時期尋求治療的個體服務，是根據疾病嚴重程度和危險程度，對不同種類病人給予不同的干預措施。o每個病人都由一名初級醫生管理，以病人教育、醫生教育，以及對保健計劃的依從為重點。整理ppt17社區衛生服務的定位與任務社區衛

8、生服務的定位與任務o定位定位預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育o任務任務n常見病、多發病常見病、多發病n滿足基本衛生需求滿足基本衛生需求整理ppt18社區衛生服務的特點社區衛生服務的特點o公平性公平性o可及性：價格、地理可及性：價格、地理o可接受性：服務方式等可接受性：服務方式等o連續性連續性o注重預防注重預防o多方參與多方參與整理ppt19 慢性病慢性病社區綜合管理社區綜合管理整理ppt20慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理三個工作層面三個工作層面o患者患者-CASECASE管理管理 發現和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持發現和

9、登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持o高危人群高危人群-管理與指導管理與指導 發現、干預、隨訪發現、干預、隨訪o社區人群社區人群-健康促進健康促進 健康教育、健康促進健康教育、健康促進 整理ppt21高血壓、糖尿病社區綜合管理的特點高血壓、糖尿病社區綜合管理的特點o技術指南高血壓糖尿病上去綜合防治方案 o多學科保健團隊參與PHC、醫院、CDC；臨床多學科 o隨訪：分級、分類o醫生和護士培訓 o患者、高危人群自我管理支持o信息系統建檔、隨訪、提醒、反饋整理ppt22慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理-患者管理患者管理o患者的發現和登記患者的發現和登記: - 發現渠道發現渠道:健康檔案、

10、體檢、高危人群篩查、機會性健康檔案、體檢、高危人群篩查、機會性 - 篩查方法：費用、方便、效性；空腹血糖檢查、篩查方法：費用、方便、效性；空腹血糖檢查、OGTTOGTT o診斷和分型、分級診斷和分型、分級 - DMDM：4 4種類型；種類型； - - 高血壓：高血壓：整理ppt23慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理-患者管理患者管理o患者的隨訪管理患者的隨訪管理- 原則：個體化、綜合 、參與 、及時 、連續- 方式：門診 、家庭 、電話 、集體- 內容 ：解患者病情，評估治療情況 非藥物治療 藥物治療 相關指標的檢查和監測 健康教育和患者自我管理指導 -分類管理：DM-常規管理和強化管理-

11、高血壓-一級、二級、三級管理 整理ppt24慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理患者管理患者管理o患者的轉診患者的轉診 - 原則：安全、有效、降低醫療費用- 轉診條件：從PHC到醫院 從醫院到PHC 整理ppt25慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理-患者管理患者管理o非藥物治療非藥物治療 - 對象：病人、高危人群- 原則 ：是治療的基礎，應終身進行 個體化、具體化 多方面、循序漸進，逐步改善- 內容：減少吸煙、戒煙 飲食 體力活動 體重控制 減輕精神壓力- 方法和步驟：評價、建議、患者認同、支持、計劃 整理ppt26慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理-患者管理患者管理o藥物治療藥物治療-

12、醫院：個體化治療方案的制定、調整 - PHC：規范治療、隨訪整理ppt27慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理-患者管理患者管理o患者自我管理及其支持患者自我管理及其支持 - 目標- 計劃：可及性、愿望 - 內容：針對性、有效- 支持：建立支持系統：PHC、醫院、社區、家庭、病友 激發患者的中心角色作用 講座、咨詢、指導、熱線電話、患者俱樂部、媒體、網絡 整理ppt28慢性病社區綜合管理慢性病社區綜合管理-高危人群管理與指導高危人群管理與指導o高危人群健康指導與干預高危人群健康指導與干預 -發現高危人群：高血壓、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 癥狀體征- 高危人群群體的指導、干預- 高危人群個體的指導與干預- 隨訪管理高危人群- 及早發現患者：定期體檢，整理ppt29慢性病社區綜合管理慢性病社