1、MRI對胎兒顱腦檢查的作用和臨對胎兒顱腦檢查的作用和臨床意義床意義我國每年出生人口中5為先天缺陷兒，其中中樞神經系統畸形占1/4，嚴重影響了我國人口素質提高胎兒中樞神經系統先天畸形的檢出率及其早期診斷對于優生優育、提高人口素質有重要意義一、背景一、背景常規超聲檢常規超聲檢查查 如何提高？如何早期診斷？傳統檢查方法超 聲（US）新興檢查方法磁共振成像（MRI）背景背景二、胎兒磁共振檢查的優點：二、胎兒磁共振檢查的優點：J多方位成像，觀察視野大J具有良好的軟組織對比J沒有電離輻射J適合一些特殊病人：孕晚期，羊水過少J快速成像技術的應用，限制了運動偽影提高了成像質量J與操作人員技術相關性較小臍帶繞頸

2、 選用相控陣體部表面線圈采集信號掃描方案包括：（1）母體腹部盆腔無角度橫斷、冠狀、矢狀三個方位成像，用以判斷胎兒相對母體的體位（胎位），一般用快速T2加權序列，層厚6mm，層間隔0.6mm（2）以上述胎位為準，調整MR成像角度，行胎頭三方位成像 三、三、MRMR檢查方法檢查方法MRI技術技術T2WI: HASTE & SSFSE (SE) True FISP & FIESTA (GRE)TIWI: FLASH (出血，鈣化，胼胝體)增強：Gd-DTPA能通過胎盤，不推薦使用NEW: DWI （缺血） f MRI（視聽覺反射） MRS（肝臟、心臟、腦的代謝產物）T1WIT2WIT

3、2WI 大視野 多角度 冠狀位 矢狀位 橫斷位T1WI 橫斷位 冠狀位 矢狀位四、胎兒磁共振成像的臨床應用：四、胎兒磁共振成像的臨床應用：1、觀察正常胎兒發育2、對超聲懷疑的畸形進一步診斷 中樞神經系統 呼吸系統 消化系統 泌尿系統 3、隨訪應用一：應用一：CNS中樞神經系統正常發育CNS畸形（一）中樞神經系統正常發育過程（一）中樞神經系統正常發育過程 背側及腹側誘導形成胚胎神經管 大腦胚胎模型：(A)生殖基質層; （B）中間區; （C）邊緣層 神經細胞增殖 神經元移行 神經細胞組建及髓鞘形成 磁共振成像可以觀察胎腦的正常發育：磁共振成像可以觀察胎腦的正常發育：神經元移行腦溝、腦回形成（判斷發

4、育情況）腦室大小髓鞘的形成（判斷發育、成熟度）（1）神經元移行）神經元移行定義：神經母細胞從腦室周圍基質腦表面，形成灰質時間：624周MRI表現：3層5層（T1WI） 消失：28周（形成白質、灰質）信號 ：細胞致密/結合水比例,纖維未髓 鞘化神經元移行神經元移行 腦室周圍開始沿膠質細胞纖維向軟腦膜方向 MRT1WI可見到35層結構 高信號生殖基質帶高信號生殖基質帶帶狀低信號深部白質區帶狀低信號深部白質區 高信號移行區，連續或不連續（有時可見）高信號移行區，連續或不連續（有時可見）帶狀低信號皮層下白質區帶狀低信號皮層下白質區最外圍高信號皮質板和邊緣層最外圍高信號皮質板和邊緣層 中晚期孕周胎腦多呈

5、3層結構（2）腦溝、腦回形成）腦溝、腦回形成時間：24周開始出現順序：腦溝腦回腦溝：外側裂頂枕裂中央溝腦回：后 前（枕葉頂葉額葉） Time: 15w-17w-19w-21w-22w-24w-26w-28w24W 頂枕裂頂枕裂28W 中央溝中央溝（3）髓鞘形成）髓鞘形成時間：時間：20周開始周開始信號：高信號（脂質信號：高信號（脂質 T1WI高信號）高信號）順序：脊髓腦順序：脊髓腦 尾端頭端尾端頭端 感覺運動感覺運動 背側腹側背側腹側 中心中心周圍周圍髓鞘過程在胎兒階段并沒有完成，出生髓鞘過程在胎兒階段并沒有完成，出生2歲后接近歲后接近成人。成人。在顯示腦發育方面，在顯示腦發育方面，MRI優于

6、優于US, MRI是唯一能顯是唯一能顯示胎兒在子宮內髓鞘形成過程的技術。示胎兒在子宮內髓鞘形成過程的技術。白質尚未髓鞘化，白質尚未髓鞘化，T2WI呈稍高信號呈稍高信號（二）胎腦（二）胎腦MR正常解剖正常解剖雙側大腦半球、小腦、腦室、腦池和腦干等結構均可清晰顯示隨著胎齡的成熟，妊娠晚期,正常胎兒的腦溝及各腦葉腦組織各葉分界更清楚。腦灰白質及大腦的髓鞘化與新生兒相似 Special：1.透明隔腔存在2.腦室生理擴大（至25周）可清晰顯示腦溝、腦裂、腦回可清晰顯示腦溝、腦裂、腦回 孕34周 組織分辨率高30580 胎兒36周腦室系統腦室系統中晚期孕周后的胎腦分部：中晚期孕周后的胎腦分部：中央部：大腦

7、腳，丘腦，基底節，腦干， 小腦蚓部，周圍部：皮層及皮層下白質中間部：介于兩者之間胎腦分部：胎腦分部： 中央部 中間部 周圍部（三）（三）CNS畸形畸形腦室擴大：最常見胼胝體發育異常后顱窩病變: 各種畸形及后顱窩病變皮層發育異常: 腦溝、腦回異常蛛網膜囊腫透明隔囊腫其它：出血、鈣化 （1）腦室擴大）腦室擴大診斷標準：橫斷面腦室最大橫徑線 10mm病因：神經管缺如，胼胝體發育不良， DandyWalker綜合癥，前腦無裂畸形， 皮層畸形，顱內血腫等預后：單純性者明顯好于合并其它畸形左側側腦室單純性擴張左側側腦室單純性擴張單純腦室擴大單純腦室擴大M R 還可評價胎兒皮層發育，由于部分腦室擴大影響胎兒

8、皮層發育，而是否合并皮層發育遲緩，其預后是不同的。因此，對于超聲發現有腦室擴張和腦積水的胎兒是很有必要再行M R I檢查的。MR診斷胎兒腦室擴大中的優勢診斷胎兒腦室擴大中的優勢胼胝體發育：胚胎第胼胝體發育：胚胎第67周時開始，周時開始， 從前到后從前到后的順序，前連合最先形成，以后是胼胝體膝部、的順序，前連合最先形成，以后是胼胝體膝部、體部、壓部和胼胝體嘴。體部、壓部和胼胝體嘴。發育異常：未發育、發育異常：未發育、 部分發育不全、畸形發育部分發育不全、畸形發育多合并其它畸形多合并其它畸形（2 2）胼胝體發育不全）胼胝體發育不全(ACC)(ACC)診診 斷斷 標標 準準直接征象：胼胝體部分/全部

9、缺如（矢、冠狀位顯示較好）間接征象：1）側腦室前角、體部向外展開，雙側腦室呈平行狀；2）后角擴張（10mm），側腦室呈“淚滴狀”3）第三腦室擴張并上移；4）透明隔腔消失；5）扣帶回消失，其上方腦溝回呈“放射狀”胼胝體胼胝體 (12-18W)正常胼胝體正常胼胝體正常發育從前到后（除胼胝體嘴）女，29歲，孕27+周，胼胝體發育不全（體、壓部缺如） 矢狀位 冠狀位 橫斷位出生后出生后B超女，25歲，孕36+周，胼胝體發育不全（體、壓部） 胼胝體壓部及 上方扣帶回缺如 “淚滴狀”側腦室 左側脈絡膜囊腫 尸體尸體解剖解剖標本標本女，26歲，孕32+周，胼胝體發育不全（體、壓部缺如） 胼胝體部分缺如 透明

10、隔腔消失 “淚滴狀”側腦室 腦室不對稱擴大 出生后出生后B超超ACC占中樞神經系統畸形發生率約0.30.7臨床癥狀和出生后的生存質量，主要取決于病因及合并的其它畸形。如合并染色體異常，生存質量最差；合并其它畸形，預后不良；單純胼胝體缺如，生存質量較好臨床臨床（3）后顱窩病變）后顱窩病變DandyWalker綜合癥： 典型DW， DW變異，枕大池擴大蛛網膜囊腫Chiari畸形Dandy-WalkerDandy-Walker綜合征綜合征是一組原因末明的后腦畸形包括： 小腦蚓部發育不全或不發育 巨大后顱窩囊腫與擴大的四腦室相通 腦積水 認為是在胚胎期正中孔閉鎖和兩側孔發育不良引起四腦室囊樣擴張和繼發

11、梗阻性腦積水。兒童兒童Dandy-WalkerDandy-Walker經典經典D-W（胎兒）（胎兒）根據病理特征，分為： 典型DandyWalker畸形（型）、DandyWalker變異型（型）、單純后顱窩池擴大型（型）型：小腦蚓部完全缺失、第四腦室囊樣擴張、后顱窩池有/無增寬。型：小腦蚓部發育不良（不同程度）、后顱窩池有/無增寬。型：單純后顱窩池增寬（超過10mm），小腦蚓部完整，第四腦室無擴張。分分 型型 標標 準準Dandy-walker畸形示意圖畸形示意圖直接征象：小腦蚓部發育不良、第四腦室囊樣擴張、后顱窩池增寬。還間接征象： 橫竇及竇匯抬高，超過人字縫；橋前池、延髓池、橋小腦角池和第

12、四腦室側隱窩消失腦干前移小腦半球發育不良MR表現表現 女，22歲，孕25+周，Dandywalker畸形型 橫斷位 矢狀位 冠狀位Dandy - Walker 變異：變異：指第四腦室囊性擴張伴小腦蚓發育不良,但后顱窩無擴張。可出現或不出現腦積水。第4腦室和后顱窩池通過一細線相通。Dandy - Walker 變異較典型的Dandy - Walker 畸形更常見占后顱窩畸形的1/ 3小腦下蚓部缺矢小腦下蚓部缺矢第四腦室同后顱窩池第四腦室同后顱窩池呈管樣相通呈管樣相通天幕上抬天幕上抬 女，26歲，孕24+周，Dandywalker畸形型 矢狀位 橫斷位 冠狀位 女，29歲，孕28+周，dandyw

13、alker畸形型矢狀位 胎兒多囊腎 母體多囊腎枕大池擴大枕大池擴大DandyWalker綜合癥是一種特殊類型的腦畸形，發生率約1/30000，常伴發于50多種遺傳綜合征，1545合并染色體異常 DandyWalker畸形越典型，預后不良的可能性越大，即型預后最差；DandyWalker變異型（型）和單純后顱窩池擴大（型）而不合并其它畸形或腦室擴張者，其預后有待進一步的研究和觀察 提高DandyWalker綜合癥的診斷準確率并準確分型，對于臨床及其預后有重要意義 臨臨 床床顱骨衰減的影響及胎兒體位、孕婦肥胖等影響，后顱窩的病變是US檢查的一個難點；MR直接顯示病變征象；可以較準確區分其亞型，為臨

14、床及判定其預后提供較大幫助；顱內伴隨畸形，檢出率高于USMRMR在在DandyDandyWalkerWalker綜合癥中的診斷優勢綜合癥中的診斷優勢（4 4）顱內出血（）顱內出血（ICHICH）收集本院2005.1.12006.12.31經病理或生后隨訪證實的胎兒顱內出血的孕婦6例，平均年齡25歲（1830歲），平均孕周30.3周（2638周）所有病人均在超聲檢查后2天內行MR檢查將MR結果與引產后尸體解剖或生后隨訪結果對照 分型標準：分型標準： 根據出血范圍將ICH分為五種類型： 腦室周圍和（或）腦室內出血（PVH/IVH） 硬膜下出血（SDH） 蛛網膜下腔出血（SAH） 小腦出血 上述部位

15、出血并腦實質出血（IPH）分分 類類 標標 準準分級標準：分級標準： 根據Papile的分級標準，將PVH/IVH分為四級：級出血局限于室管膜下生發基質中；級為基質區出血，伴腦室內少量出血，無腦室擴張；級為腦室內出血，有明顯的腦室擴張；級為腦室內出血，擴張，且有腦實質受累。分分 類類 標標 準準 側腦室內、蛛網膜側腦室內、蛛網膜下腔出血下腔出血出血（出血（26+） 橫斷US 橫斷T2WI 橫斷T1WI 女，29歲，孕26+周，顱內出血 冠狀T2WI 矢狀T1WI 矢狀T2WI出生后出生后CT腦室內腦室內出血出血胎兒顱內出血多發生于室管膜下基質或腦室內，可導致出生前胎兒腦損害及出生后癲癇發作、智

16、力障礙、運動遲緩、偏癱等據統計證明，級和級ICH的預后與無出血的早產兒相比無顯著性差異；而、級預后較差，病死率高達50-60，神經系統致殘率也明顯增高早期診斷及準確區分ICH分級分期，對胎兒預后有重要評估意義臨臨 床床PVH/IVH是最常見的胎兒出血類型，是胎腦尚未成熟的表現：毛細血管解剖上的不成熟、脆弱易破，周圍膠質組織支持作用薄弱，皮層血供分布差異及血管自主調節系統不成熟等因素，是導致ICH的主要原因，而宮內窒息及缺血缺氧是其常見誘因 討討 論論可以準確定位出血部位，為其準確分級奠定基礎，從而幫助臨床評估其預后；根據MR出血信號的不同，可以準確判定出血時期，為臨床進一步治療或處理提供較詳細信息；MR可更詳盡的檢出其伴隨畸形，從而為臨床判定預后提供更全面的資料。 MRMR對對ICHICH的診斷優勢的診斷優勢（5）顱腦其他畸形）顱腦其他畸形 蛛網膜囊腫蛛網膜囊腫（6）雙胎（）雙胎（TTTs） 小胎（21+） 大胎（23+）（7）死胎（）死胎（20W）雙胞胎：雙胞胎：死胎死胎活胎活胎五、胎兒五、胎兒MRIMRI的缺點和局限性：的缺點和局限性： 胎齡小于