1、ppt課件.1CRRTCRRT的抗凝的抗凝 ppt課件.2CRRT抗凝的目的l保持良好體外循環(huán)狀態(tài)l避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失l預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)l減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行 ppt課件.3理想的抗凝劑理想的抗凝劑不影響體內(nèi)凝血狀態(tài)。檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，可床旁進(jìn)行。過量時(shí)有合適的拮抗劑。長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。廉價(jià)。ppt課件.4CRRT常用的抗凝方式全身抗凝：局部抗凝：無(wú)抗凝普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉肝素/魚精蛋白ppt課件.5評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝

2、劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量CRRT抗凝的工作流程ppt課件.6評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)（一）評(píng)估患者（一）評(píng)估患者出血性疾病出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) l有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病l是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥抗血小板藥l既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病l嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)（二）評(píng)估患者（二）評(píng)估患者血栓栓塞性

3、疾病血栓栓塞性疾病發(fā)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)l明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病l既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病心肌梗死等血栓栓塞性疾病l有無(wú)先天性抗凝血酶有無(wú)先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笇?dǎo)致抗凝血酶從尿中丟失過多從尿中丟失過多l(xiāng)是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染急性感染ppt課件.7明確抗凝劑的使用禁忌

4、明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素過敏史l既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)l合并明顯出血性疾病l血漿抗凝血酶活性50%不宜選擇枸櫞酸鈉l合并嚴(yán)重肝功能障礙l低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足l代謝性堿中毒l高鈉血癥的患者ppt課件.8CRRT抗凝的選擇l如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；l對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受CRRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法。ppt課件.9 普通肝素全身抗凝無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常

5、患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量。 E級(jí)用法：用法： 負(fù)荷劑量 2 0005 000 IU靜注，維持劑量 500-2 000 IU/h； 或 負(fù)荷劑量 2530 IU/kg靜注， 維持劑量 510 IU/（kgh）。監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：(4-6h） APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（11.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300）（30-60）（12-30）注意：注意：保證封管液全部抽出，回血前保證封管液全部抽出，回血前30-60分鐘停止泵入肝素。分鐘停止泵入肝素。ppt課件.10CVVH：首次負(fù)荷量20-50U/

6、kg，維持量10-20U/(kg.h)抗Xa因子活性維持在0.25-0.35IU/ml； 低分子肝素抗凝ppt課件.11 局部枸櫞酸抗凝ppt課件.12 局部枸櫞酸抗凝ppt課件.13 局部枸櫞酸抗凝用量： 設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度為：CRRT血流速度的2%2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min） 設(shè)定補(bǔ)鈣的劑量速度：10%葡萄糖酸鈣約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%ppt課件.14Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h 局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測(cè)ppt課件.15靜脈標(biāo)本游離鈣靜脈標(biāo)本游離鈣0.25 0.45mmol/L從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部

7、位取血ACD-A輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr 局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測(cè)ppt課件.16動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣1.0-1.2mmol/L從外周靜脈或動(dòng)脈取血從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr 局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測(cè)ppt課件.17+CRRT開始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣濃度。若離子鈣2.5)主要原因枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療方法需要確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確, 有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)適當(dāng)降低血流量，以降低枸櫞酸蓄積和護(hù)理負(fù)荷降低枸櫞酸鈉抗凝劑速度或停止枸櫞酸抗凝劑10 30分鐘，然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時(shí)血漿中的枸櫞酸負(fù)荷 局部枸櫞酸抗凝：并發(fā)癥ppt課件.20+3）高鈉血癥：+處理方法+需要確認(rèn)枸櫞酸鈉抗凝劑輸注部位是否正確, 有無(wú)直接進(jìn)入患者體內(nèi)+保證有效抗凝情況下，降低枸櫞酸鈉抗凝劑泵速25%，2 4