1、文檔可能無法思考全面，請瀏覽后下載! 檢驗檢測機構資質認定申請書檢驗檢測機構名稱（印章）：XXXXXXXX主管部門名稱（印章）：申 請 日 期：XXXXXXXX廣東省質量技術監督局編制4 / 15填 表 須 知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印，字跡應清楚。2、本申請書填寫頁數不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3、本申請書“主管部門”是指檢驗檢測機構的行業主管部門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）。4、本申請書所選“”內劃“”。本申請書的每一項須由檢驗檢測機構如實填寫，若出現不真實信息，將記入檢驗檢測機構“誠信檔案”。5、本申請書須經檢驗檢測機構法定代表人及被授權人

2、（適用時）簽名有效。6、本申請書適用于首次、擴項、復查、變更和其他申請。1、概況1.1 檢驗檢測機構名稱： XXXXXXXXXXXX建設工程質量檢測有限公司 注冊地址： XXXXXXXXXXXXXXX 檢驗地址： XXXXXXXXXXXXXXXX 郵編：XXXXXX 傳真：XXXXXXX E-mail：XXXXXXX負責人：XXX 職務：總經理 電話：XXXXXXXX 手機：XXXXXXXX聯絡人：XXX 職務：技術負責人 電話：XXXXXXXX 手機：XXXXXXXX1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構是法人單位的不填此項）：地址： 郵編： 傳真： E-mail（必填）：負責人： 職務：

3、 固定電話： 手機（必填）：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的不填此項）： 地址： 郵編： 傳真： E-mail負責人： 職務： 固定電話：1.4 檢驗檢測機構設施特點：固定R 臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構社團法人 事業法人 企業法人R 其他 1.5.2檢驗檢測機構所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構填此項）社團法人 事業法人 企業法人 其他 1.5.2 申請單位營業執照經營范圍或事業單位法人證書宗旨和業務范圍 建筑材料、建筑結構、市政道橋工程、巖土工程、室內環境質量、地基環境質量、地基基礎、建筑施工起重機械、建筑安全防護用品等質量檢測。 2、申請類型及證書

4、狀況2.1資質認定首次 擴項R 復查 變更 其他 2.2 已獲資質情況：資質認定證書編號：XXXXXXXX 證書有效期至：二O二一年十二月一日授權證書編號： 證書有效期至：驗收證書編號： 證書有效期至：3、申請資質認定的專業類別00食品 R01建筑工程 R02建材 03衛生計生 04農林牧漁 05機動車安檢 06公安刑事技術 07司法鑒定 08機械 09電子信息 10輕工 11紡織服裝 12環境與環保 13水質 14化工 15醫療器械 16采礦冶金 17能源 18醫學 19生物安全 20 綜合 21 其他 4、檢驗檢測機構資源4.1檢驗檢測機構總人數： 25名。高級專業技術職稱 3 名，占 1

5、2 ；中級專業技術職稱 3 名，占 12 ；初級專業技術職稱 6 名，占 24 ；其他 13 名，占 52 %。4.2檢驗檢測機構設備設施資產情況。固定資產原值：300 萬元。 儀器設備總數：300臺（套）。 產權狀況： 自有R 100 %； 租用 %； 合資 %。 4.3檢驗檢測機構總面積 2000m2 。檢驗檢測場地面積： 2000 m2；溫恒面積： 300 m2；戶外檢驗檢測場地面積： 0 m2 。場地產權狀況：自有R %； 租用 %； 其他 %。4.4多場所名稱地點（適用時）：5、附表 附表1：檢驗檢測能力申請表附表2.1：授權簽字人申請匯總表附表2.2：授權簽字人申請表附表3：組織機

6、構框圖附表4：檢驗檢測人員一覽表附表5：儀器設備（標準物質）配置表6、隨申請書提交的附件6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份）（注：適用首次、擴項，根據評審組長需要再另行提供） 6.2質量手冊（1套）（注：根據評審組長需要再另行提供） 6.3程序文件（1套）（注：根據評審組長需要再另行提供） 6.4其他證明文件：6.4.1法人地位證明文件（適用于首次、復查）6.4.1.1獨立法人檢驗檢測機構需提供法人登記/注冊證書 6.4.1.2非獨立法人檢驗檢測機構需提供下列材料： 檢驗檢測機構設立批文 所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權文件 最高管理者的任命文件 6.4.2固定場所產權/使用權證

7、明文件 6.4.3管理體系內審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 6.4.4從事特殊領域檢驗檢測人員資質證明（適用時） 7、希望評審時間： 年 月日8、檢驗檢測機構自我承諾8.1本檢驗檢測機構遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認證認可條例、檢驗檢測機構資質認定管理辦法等相關法律、法規及規章的規定。8.2本檢驗檢測機構符合檢驗檢測機構資質認定評審準則及相關評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構保證所提交的申請內容均為真實信息。檢驗檢測機構法定代表人簽名： 日期：檢驗檢測機構被授權人簽名（適用時）： 日期： 附表1：檢驗檢測能力申請表檢驗檢測場所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

8、 大類類別序號大類類別名稱類別(產品/項目)序號類別(產品/項目) 產品/項目/參數依據的標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍說明序號名 稱一地基基礎檢測1錨桿、錨索、土釘 1.1基礎錨桿抗拔試驗建筑地基基礎檢測規范 DBJ 15-60-20081.2支護錨桿驗收試驗建筑地基基礎檢測規范 DBJ 15-60-2008；建筑邊坡工程技術規范GB50330-2013；巖土錨桿（索）技術規程CECS22:2005;建筑地基基礎設計規范GB50007-20111.3土釘抗拔力試驗二主體結構工程檢測1混凝土后錨固件1.1抗拔試驗混凝土結構后錨固技術規程JGJ145-2013；混凝土后錨固件抗拔和抗剪

9、性能檢測技術規程DBJ/T15-35-2004；混凝土結構加固設計規范GB50367-2006三建筑材料檢測1礦渣粉1.1密度用于水泥和混凝土中的粒化高爐礦渣粉GB/T 18046-2008；水泥化學分析方法GB/T 176-2008；水泥比表面積測定方法 勃氏法GB/T 8074-2008；水泥密度測定方法GB/T 208-2014氯離子、玻璃體含量、放射性1.2比表面積1.3活性指標1.4流動度比1.5含水量1.6三氧化硫1.7燒失量注： “檢驗檢測能力”應依據國家、行業、地方、國際、區域標準。依據其他標準或方法的，應在“說明”中注明；以產品標準申請檢驗檢測能力的，對于不具備檢驗檢測能力的

10、參數，應在“限制范圍”中注明；只能檢驗檢測“產品標準”的非主要參數的，不得以產品標準申請；多實驗場所的檢驗檢測機構，應按不同實驗場所分別填寫本表;本表對“家用電器”的填寫僅為“示例”。檢驗檢測機構可不受本“示例”限制，依據自身行業特點填寫。示例：“家用電器”，以漢字數字（一、二、三)為序，設立通欄填寫檢驗檢測大類；以阿拉伯數字（1、2、3）為序，填寫類別(產品/參數/項目) ；以次級阿拉伯數字（1.1、1.2、1.3）為序，填寫產品/參數/項目的名稱； 可使用xls文件格式制作。附表2.1：授權簽字人申請匯總表序號姓 名職務/職稱申請授權簽字領域備注正 體簽 名1技術負責人/高級工程師申請授權

11、本次擴項項目新增2質量負責人/高級工程師申請授權本次擴項項目新增3綜合業務部經理/工程師申請授權本次擴項項目新增注：應按附表1的產品/項目分類表述申請的授權簽字領域。備注填“維持”或“新增”。檢驗檢測機構最高管理者簽名： 附表2.2： 第1頁，共3頁授權簽字人申請表檢驗檢測場所地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 姓 名：XXX 性 別： 男 出生年月： XXXXXXXX 職 務：技術負責人 職 稱： 工程師 文化程度： 大學本科 部門： XXXXXX檢測部 電話： XXXXXXXX 傳真： XXXXXXXX 電子郵件：XXXXXXXX 申請簽字的領域： 所申請的所有擴項檢測項目

12、 何年畢業于何院校、何專業、受過何種培訓： XXXXXXXX 建筑材料專業，接受過常規建筑材料檢測上崗證、混凝土于砌體結構上崗證、靜載樁基檢測上崗證、低應變樁基檢測上崗證、高應變樁基檢測上崗證及內審員培訓、 工作經歷及從事實驗室工作的經歷： XXXXXXXXXXXX建設工程質量檢測有限公司從事試驗工作 申請人簽字： 相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：每位授權簽字人填寫一張表格。多檢測場所的檢驗檢測機構，應按不同場所分別填寫本表;附表3：組 織 機 構 框 圖XXXXXXXX質量技術監督局XXXXXXXX檢測公司 總經理：XXXXXX 技術負責人：XXXXXX廣東省質量技術監督局檢測部

13、 主任：XXXXXX檢測部 主任：XXXXXX綜合業務部 主任：XXXXXX獨立法人實驗室組織機構框圖注：獨立法人的應表明本檢驗檢測機構內部和外部關系；非獨立法人的應表明本檢驗檢測機構在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構的內部和外部關系；直接關系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關系（例如：業務指導）用虛線連接。附表4：檢驗檢測人員一覽表檢驗檢測場所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 1 頁，共2頁 序號姓 名性別年齡文化程度職務（崗位）職稱所學專業從事本技術領域年限現在部門崗位1男44大專執行董事助理工程師工民建12年-2男47大專總經理助理工程師工民建12年總經理3男3

14、8本科技術負責人高級工程師建筑材料與制品13年經理4女44大專質量負責人高級工程師化學應用17年經理5男30本科經理工程師材料化學6年經理6男47本科-高級工程師巖土工程16年檢測員7男45本科-工程師建筑材料與制品18年檢測員8男44本科-工程師工業與民用建筑15年檢測員9男34大專-助理工程師電子商務10年檢測員10男42中專-助理工程師硅酸鹽工藝6年檢測員11男32大專-助理工程師建筑設計8年檢測員12男30大專-助理工程師工程造價8年檢測員13男49高中-8年檢測員附表4：檢驗檢測人員一覽表檢驗檢測場所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 第 2 頁，共2頁 序號姓 名性

15、別年齡文化程度職務（崗位）職稱所學專業從事本技術領域年限現在部門崗位14女45高中-7年檢測員15女47高中-7年檢測員16男34中專-鄉鎮企業管理3年檢測員17男30大專-模具設計與制造3年檢測員18男32中專-應用電子維修2年檢測員19男34中專-家用電器2年檢測員20男26中專-數控2年檢測員21男24大專-機械自動化2年檢測員22女31大專-物流11年收發員23女45高中-11年收發員24女50高中-10年收發員25女42高中-10年收發員注：與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫（如財務、后勤人員）。附表5：儀器設備（標準物質）配置表檢驗檢測場所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

16、第1頁，共2頁 序號類別(產品/項目/參數)產品/項目/參數依據的標準（方法）名稱及編號（含年號）儀器設備（標準物質）溯源方式有效日期確認結果序號名稱名稱型號/規格/等級測量范圍1錨桿、錨索、土釘1.1基礎錨桿抗拔試驗建筑地基基礎檢測規范DBJ15-60-2008錨桿拉拔儀(一體式)HC-1000-1000kN校準2017.4.27符合1.2支護錨桿驗收試驗建筑地基基礎檢測規范DBJ15-60-2008錨桿拉拔儀(一體式)HC-200-200kN校準2017.4.27符合1.3土釘抗拔力試驗建筑地基基礎檢測規范DBJ15-60-2008數顯百分表0-50mm0-50mm校準2017.4.20符

17、合2混凝土后錨固件2.1抗拔試驗混凝土后錨固件抗拔和抗剪性能檢測技術規程DBJ/T15-35-2004錨桿拉拔儀(一體式)HC-100-100kN校準2017.4.27符合微型錨桿拉拔儀HC-V30-30kN校準2017.4.27符合數顯百分表0-50mm0-50mm校準2017.4.20符合3礦渣粉3.1密度水泥密度測定方法GB/T 208-2014李氏比重瓶250ml校準2017.4.20符合電子天平AR2140/0.1mg210g檢定2017.4.20符合3.2比表面積水泥比表面積測定方法 勃氏法GB/T 8074-2008電動勃氏透氣比表面積儀DBT-127校準2017.4.20符合電

18、子天平AR2140/0.1mg210g檢定2017.4.20符合附表5：儀器設備（標準物質）配置表檢驗檢測場所地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 第2頁，共2頁 序號類別(產品/項目/參數)產品/項目/參數依據的標準（方法）名稱及編號（含年號）儀器設備（標準物質）溯源方式有效日期確認結果序號名稱名稱型號/規格/等級測量范圍3礦渣粉3.3活性指標液壓式萬能試驗機WE-300A0-300kN檢定2017.4.20符合3.4流動度比水泥膠砂流動度測定儀NLD-3校準2017.4.20符合3.5含水量電熱鼓風恒溫干燥箱101-2校準2017.4.20符合電子天平AR2140/0.1mg210g檢定2017.4.20符