1、疾病概要疾病概要慢性腎衰竭慢性腎衰竭 (CRF) 是指慢性腎臟病引起的是指慢性腎臟病引起的GFR下降及以相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎下降及以相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。衰。根據腎損害的程度，將慢性腎衰竭分為四個階段：根據腎損害的程度，將慢性腎衰竭分為四個階段：腎功能代償期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能失代償期腎功能衰竭期腎功能衰竭期(尿毒癥前期尿毒癥前期) 尿毒癥期尿毒癥期 慢性腎衰竭分期慢性腎衰竭分期分期分期腎功能代償期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能失代償期腎腎功能功能衰竭期衰竭期尿毒癥期尿毒癥期腎小球濾過率（比腎小球濾過率（比例例% %）50

2、50808020205050101020201010以下以下內生肌酐清除率內生肌酐清除率（ml/minml/min）505025255050101025251010血肌酐血肌酐mol/Lmol/L正常（正常（133-133-177177）高于正常高于正常442442443443707707707707臨床癥狀臨床癥狀無癥狀無癥狀可有輕度貧血、多尿可有輕度貧血、多尿和夜尿增多和夜尿增多貧血較明顯，夜尿增多，水、電解貧血較明顯，夜尿增多，水、電解質紊亂，有輕度胃腸道、心血管和質紊亂，有輕度胃腸道、心血管和中樞神經系統癥狀中樞神經系統癥狀腎衰竭晚期，臨床腎衰竭晚期，臨床表現和血生化異常表現和血生化異

3、常十分顯著十分顯著病因與發病機制病因與發病機制病因病因 任何泌尿系統疾病破壞腎的正常結構和功能，均可引起腎衰。任何泌尿系統疾病破壞腎的正常結構和功能，均可引起腎衰。原發性腎臟疾病：原發性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發性腎臟疾病：繼發性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。性腎病。梗阻性腎臟疾?。汗Ｗ栊阅I臟疾?。耗蚵方Y石、前列腺肥大等。尿路結石、前列腺肥大等。病因與發病機制特別提示特別提示我國常見病因順序：我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗高血壓腎病、多囊腎、梗阻性

4、腎病。阻性腎病。國外常見病因順序：國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。腎小球腎炎、多囊腎。發病機制發病機制發病機制1 1、腎單位高濾過；、腎單位高濾過； 2 2、腎單位高代謝；、腎單位高代謝；3、腎組織上皮細胞表型轉化的作用；、腎組織上皮細胞表型轉化的作用；4 4、某些細胞因子、某些細胞因子- -生長因子的作用。生長因子的作用。臨床表現臨床表現1、癥狀：慢性腎衰的病變十分復雜，從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器、各系統出現代謝紊亂，癥狀輕重不、癥狀：慢性腎衰的病變十分復雜，從無明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器、各系統出現代謝紊亂，癥狀輕重不一。一

5、。（1）水、電解質和酸堿平衡失調）水、電解質和酸堿平衡失調 1）水鈉代謝紊亂：慢性腎衰患者，主要表現為水鈉潴留，也可為低血容量和低鈉血癥；水鈉潴留可表現為不同）水鈉代謝紊亂：慢性腎衰患者，主要表現為水鈉潴留，也可為低血容量和低鈉血癥；水鈉潴留可表現為不同程度的皮下水腫或體腔積液；易出現血壓升高、左心衰、腦水腫；低血容量表現為低血壓和脫水。程度的皮下水腫或體腔積液；易出現血壓升高、左心衰、腦水腫；低血容量表現為低血壓和脫水。臨床表現臨床表現2）鉀代謝紊亂）鉀代謝紊亂GRF降至降至20-25ml/minml/min或更低，腎排鉀能力下降或更低，腎排鉀能力下降可出現高鉀血癥?？沙霈F高鉀血癥。 GRF

6、降至降至20ml/minml/min時，時，鎂排泄減少，出現輕度鎂排泄減少，出現輕度高鎂血癥。高鎂血癥。3）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 腎小管泌腎小管泌H+保堿（保堿（HCO3）功能障礙）功能障礙 腎小球濾過功能減退，酸性產物排泄障礙腎小球濾過功能減退，酸性產物排泄障礙臨床表現臨床表現4）鈣磷代謝障礙）鈣磷代謝障礙血磷升高：由于腎小球濾過率下降，血磷升高。血磷升高：由于腎小球濾過率下降，血磷升高。血鈣降低血鈣降低（1）鈣磷乘積恒定，血磷升高，血鈣降低（）鈣磷乘積恒定，血磷升高，血鈣降低（2）維生素）維生素D羥化障礙，腸道吸收鈣減少（羥化障礙，腸道吸收鈣減少（3）體

7、內毒物滯留）體內毒物滯留腸道，使腸粘膜受損，吸收鈣減少（腸道，使腸粘膜受損，吸收鈣減少（4）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制腸道對鈣進行重吸收。）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制腸道對鈣進行重吸收。5）高鎂血癥）高鎂血癥臨床表現臨床表現（2）蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂）蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質代謝紊亂蛋白質代謝紊亂:氮質血癥、低白蛋白血癥；氮質血癥、低白蛋白血癥；糖代謝紊亂：糖耐量減低糖代謝紊亂：糖耐量減低(多見多見)和低血糖；和低血糖；脂肪代謝紊亂：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥；脂肪代謝紊亂：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥；維生素代謝紊亂：常見，維生素維生素代謝

8、紊亂：常見，維生素A增高、維生素增高、維生素B6和葉酸缺乏。和葉酸缺乏。臨床表現臨床表現（3）心血管表現）心血管表現 心血管病變是腎衰最常見的死因。心血管病變是腎衰最常見的死因。1）高血壓和左心室肥大：大部分病人有不同程度高血壓，個別可為惡性高血壓。）高血壓和左心室肥大：大部分病人有不同程度高血壓，個別可為惡性高血壓。2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。與水鈉潴留及高血壓有關。）心力衰竭：是常見死亡原因之一。與水鈉潴留及高血壓有關。3）尿毒癥心肌?。旱牟∫蚩赡芘c代謝廢物的潴留和貧血等有關。有心律失常。）尿毒癥心肌?。旱牟∫蚩赡芘c代謝廢物的潴留和貧血等有關。有心律失常。4）心包炎：心包積液多為血性

9、。）心包炎：心包積液多為血性。5）動脈粥樣硬化：冠心病是死亡原因之一。）動脈粥樣硬化：冠心病是死亡原因之一。（4）呼吸系統癥狀：酸中毒時呼吸深而長，體液過多時可引起肺水腫。）呼吸系統癥狀：酸中毒時呼吸深而長，體液過多時可引起肺水腫。（5）血液系統表現）血液系統表現1）貧血：屬正細胞正常色素性貧血。主要原因有：）貧血：屬正細胞正常色素性貧血。主要原因有：腎臟產生紅細胞生成激素（腎臟產生紅細胞生成激素（EPO）減少。）減少。鐵攝入不足。鐵攝入不足。血透時失血及經常性的抽血檢查。血透時失血及經常性的抽血檢查。腎衰時紅細胞的生存時間縮短。腎衰時紅細胞的生存時間縮短。葉酸缺乏。葉酸缺乏。尿毒癥毒素對骨髓

10、的抑制。尿毒癥毒素對骨髓的抑制。2）出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時間延長、血小板聚）出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、出血時間延長、血小板聚集和粘附能力下降等因素有關。集和粘附能力下降等因素有關。3）白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發生感染。）白細胞異常：中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發生感染。（6）神經、肌肉系統表現）神經、肌肉系統表現 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出現性格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺、昏迷等。晚期病人常早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出現性

11、格改變、抑郁、記憶力下降、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著。有周圍神經病變，感覺神經較運動神經顯著。（7）胃腸道表現）胃腸道表現 食欲不振是常見的早期表現，病人可出現口腔有尿味、惡心、嘔吐。食欲不振是常見的早期表現，病人可出現口腔有尿味、惡心、嘔吐。（8）皮膚癥狀）皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見癥狀，可能與甲旁亢有關。尿毒癥病人面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥皮膚瘙癢是常見癥狀，可能與甲旁亢有關。尿毒癥病人面部膚色常較深且萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。面容。（9）腎性骨營養不良（簡稱腎性骨病）腎性骨營養不良（簡稱腎性骨?。┮莱Ｒ婍樞蚺帕邪ǎ豪w維囊性

12、骨炎、腎性骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥。依常見順序排列包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥。（10）內分泌失調）內分泌失調 腎衰時內分泌功能出現紊亂。病人常有性功能障礙。腎衰時內分泌功能出現紊亂。病人常有性功能障礙。（11）易于并發感染）易于并發感染 與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等有關。以肺部和尿路感染常見。與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等有關。以肺部和尿路感染常見。2、體征、體征血壓升高、幾乎都有貧血、心臟擴大、心包摩擦音。血壓升高、幾乎都有貧血、心臟擴大、心包摩擦音。腎病面容3、實驗室及其他檢查、實驗室及其他檢查（1）血液檢查）血液檢查 紅細胞計數下降

13、，血紅蛋白濃度降低，白細胞計數升高或降低，血小板正?；驕p少，紅細胞沉降紅細胞計數下降，血紅蛋白濃度降低，白細胞計數升高或降低，血小板正常或減少，紅細胞沉降率多增快。內生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及率多增快。內生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。血漿清蛋白降低、血鈣降低、血磷增高及pH值降值降低等。低等。（2）尿液檢查）尿液檢查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型及蠟樣管型等。夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有紅細胞、白細胞、顆粒管型及蠟樣管型等。（3）影像學檢查）影像學檢查 超聲或超聲或X線檢查可見雙腎縮小。線檢查可見雙腎縮

14、小。治療要點治療要點治療基本對策：治療基本對策： 堅持病因治療；堅持病因治療；避免或消除避免或消除CRF急劇惡化的因素；急劇惡化的因素；阻斷或抑制腎單位損害漸進發展的各種徑，保護健存腎單位阻斷或抑制腎單位損害漸進發展的各種徑，保護健存腎單位1.1.治療基礎疾病治療基礎疾病有些引起腎衰的基礎疾病在治療后有可逆性，哪怕腎病變有輕微改善，腎功能也可有不同程度的改善。有些引起腎衰的基礎疾病在治療后有可逆性，哪怕腎病變有輕微改善，腎功能也可有不同程度的改善。此外糖尿病、急性腎小球腎炎的及時治療；控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。此外糖尿病、急性腎小球腎炎的及時治療；控制感染；解除尿路

15、梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。2.必需氨基酸的應用必需氨基酸的應用 必需氨基酸指的是人體自身不能合成或合成速度不能滿足人體需要，必須從食物中攝取的氨基必需氨基酸指的是人體自身不能合成或合成速度不能滿足人體需要，必須從食物中攝取的氨基酸。它是人體（或其它脊椎動物）必不可少，而機體內又不有合成的，必須從食物中補充的氨基酸，稱必需氨酸。它是人體（或其它脊椎動物）必不可少，而機體內又不有合成的，必須從食物中補充的氨基酸，稱必需氨基酸。共有八種：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸?；?。共有八種：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸。

16、如果如果GRF10 ml/min,ml/min,各種原因不能透析、攝入蛋白質太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸（各種原因不能透析、攝入蛋白質太少的尿毒癥病人，必須加用必需氨基酸（EAA）。 3、對癥治療、對癥治療（1）高血壓：）高血壓：24小時持續、有效地控制高血壓，對保護靶器官有重要作用，也是延緩、停止或逆轉慢性腎衰小時持續、有效地控制高血壓，對保護靶器官有重要作用，也是延緩、停止或逆轉慢性腎衰主要因素之一。血壓應控制在主要因素之一。血壓應控制在120130/7580mmHg以下。可用以下。可用限鹽限水、利尿劑、限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、受受體阻滯劑、透析。體阻滯劑、透析。（2）

17、感染：應用敏感且腎毒性小的抗生素。感染：應用敏感且腎毒性小的抗生素。代謝性酸中毒代謝性酸中毒 一般口服碳酸氫鈉，一般口服碳酸氫鈉，CO2結合力結合力13.5mmol靜脈用碳酸氫鈉，同時補鈣，靜脈用碳酸氫鈉，同時補鈣，口服活性維生素口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。貧血貧血 重組人重組人類促紅細胞生成素是特效藥，同時類促紅細胞生成素是特效藥，同時補充葉酸和鐵劑均能改善腎衰貧血，嚴重時輸新鮮血。補充葉酸和鐵劑均能改善腎衰貧血，嚴重時輸新鮮血。腎性骨?。耗I性骨病： 長期透析的腎性骨病口服活性長期透析的腎性骨病口服活性vitDvitD3 3。水鈉水鈉代謝紊亂：代謝紊亂：水腫：

18、限鹽（一般水腫：限鹽（一般5g）、限水。根據需要用）、限水。根據需要用 利尿劑。嚴重肺水腫，及時血液透析。利尿劑。嚴重肺水腫，及時血液透析。低低鈣鈣血癥、高磷血癥：血癥、高磷血癥：口服活性維生素口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。（8 8）高脂血癥）高脂血癥：與一般高脂血癥治療相同。：與一般高脂血癥治療相同。 4.4.替代治療替代治療 透析透析 血液或腹膜透析（排出代謝產物）。血液或腹膜透析（排出代謝產物）。 腎移植腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑護理評估護理評估健康史：健康史：既往病史、癥狀特點、治療經過及效果等。既往病史

19、、癥狀特點、治療經過及效果等。身體評估：身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：實驗室檢查：血尿常規、腎功能、血尿常規、腎功能、B超和超和X線。線。 心理心理- -社會狀況社會狀況 CRF預后不良，醫療費用昂貴，尤其是長期透析或腎移植病人及家屬的心理壓力大，產生抑郁和悲觀，甚預后不良，醫療費用昂貴，尤其是長期透析或腎移植病人及家屬的心理壓力大，產生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。至絕望的心理。護理診斷護理診斷1營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量 與長期限制蛋白質攝入、消化功能紊亂、水電解質紊亂及貧血等因素有關。與長期限制蛋白質攝入、消

20、化功能紊亂、水電解質紊亂及貧血等因素有關。2.體液過多體液過多 與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，多飲水或補液不當等因素有關與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，多飲水或補液不當等因素有關3活動無耐力活動無耐力 與心臟病變、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關。與心臟病變、貧血、水、電解質和酸堿平衡失調有關。4有感染的危險有感染的危險 與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關。與機體免疫功能低下、白細胞功能異常及透析有關。5絕望絕望 與病情危重及預后差有關與病情危重及預后差有關6潛在并發癥：水電解質和酸堿平衡失調、出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥性肺炎。潛在并發癥：水電解質和酸堿平衡失調、出血、

21、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥性肺炎。護理目標護理目標病人能保證最夠的營養攝入病人能保證最夠的營養攝入病人水腫程度減輕病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發生感染病人于住院期間未發生感染護理措施護理措施1、一般護理、一般護理（1）休息與活動）休息與活動 慢性腎衰竭病人以休息為主，并協助其做好日常的生活護理。慢性腎衰竭病人以休息為主，并協助其做好日常的生活護理。（2）飲食護理）飲食護理 1）蛋白質：根據病人的）蛋白質：根據病人的GFP來調整蛋白質的攝入。當來調整蛋白質的攝入。當GFP50ml/min時，就開始限制蛋白質的攝入，蛋白質必時，就開始限制蛋白質的攝入，蛋

22、白質必須是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、魚、牛奶、瘦肉等；須是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、魚、牛奶、瘦肉等；當當GFR5ml/min時，每日攝入蛋白約為時，每日攝入蛋白約為20g；當；當GFP在在5-10ml/min時，每日攝入蛋白約為時，每日攝入蛋白約為25g；GFP在在10-20ml/min者約為者約為35g。盡量少攝入植物蛋白。盡量少攝入植物蛋白。 靜脈輸入必需氨基酸應注意輸液速度；切勿在氨基酸內加入其他藥物，以免引起不良反應。靜脈輸入必需氨基酸應注意輸液速度；切勿在氨基酸內加入其他藥物，以免引起不良反應。護理措施護理措施2）熱量與糖類：攝取足夠的熱量，以防止體內蛋白質過度分解。）熱量

23、與糖類：攝取足夠的熱量，以防止體內蛋白質過度分解。3）其他：低蛋白飲食時，鈣、鐵及維生素）其他：低蛋白飲食時，鈣、鐵及維生素B12含量不足，應注意補充；避免攝取含鉀量高的食物，注意供給富含量不足，應注意補充；避免攝取含鉀量高的食物，注意供給富含維生素含維生素C、B族維生素和葉酸的食物。族維生素和葉酸的食物。護理措施護理措施（3）皮膚和口腔護理）皮膚和口腔護理指導病人注意個人衛生，皮膚瘙癢時避免搔抓，可用止癢劑。病人口中尿素臭味，用過氧化氫擦洗口腔。指導病人注意個人衛生，皮膚瘙癢時避免搔抓，可用止癢劑。病人口中尿素臭味，用過氧化氫擦洗口腔。護理措施護理措施2、病情觀察、病情觀察l嚴密監測病人的生

24、命體征、意識狀態；嚴密監測病人的生命體征、意識狀態；l準確記錄準確記錄24h出入液量，每日定時測量體重；出入液量，每日定時測量體重；l觀察有無液體量過多的表現；有無各系統癥狀；觀察有無液體量過多的表現；有無各系統癥狀；l有無電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現；有無電解質代謝紊亂和代謝性酸中毒表現；l有無感染的征象。有無感染的征象。3、電解質紊亂護理、電解質紊亂護理密切觀察高血鉀現象，如脈搏不規則，肌無力，心電圖改變等。掌握高血鉀處理。密切觀察高血鉀現象，如脈搏不規則，肌無力，心電圖改變等。掌握高血鉀處理。觀察低鈣血癥情癥狀，如手指麻木、抽搐等。低血鈣處理。觀察低鈣血癥情癥狀，如手指麻木、抽搐等。

25、低血鈣處理。4、水腫觀察和護理、水腫觀察和護理每日定時測量體重，準確記錄出入水量。量入為出，嚴格控制入液量每日定時測量體重，準確記錄出入水量。量入為出，嚴格控制入液量5、用藥護理、用藥護理 用紅細胞生成激素糾正病人的貧血時，注意觀察用藥后副反應，如頭痛、高血壓、癲癇發作等，定期查用紅細胞生成激素糾正病人的貧血時，注意觀察用藥后副反應，如頭痛、高血壓、癲癇發作等，定期查血紅蛋白和血細胞比容等。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監測血鈣、磷的濃度。血紅蛋白和血細胞比容等。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時監測血鈣、磷的濃度。6、預防感染、預防感染 病房定期通氣消毒，嚴格無菌操作。慢性腎衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮膚瘙癢，注意勿用力搔病房定期通氣消毒，嚴格無菌操作。慢性腎衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮膚瘙癢，注意勿用力搔抓，可每日用溫水清潔后涂抹止癢劑?？涨蝗菀装l生潰瘍、出血及口舌干裂。抓，可