1、. 橋頭醫院骨科橋頭醫院骨科 袁志鵬袁志鵬 .化膿性關節炎化膿性關節炎n定義：化膿性關節炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關節破壞及功能喪失的關節炎，又稱細菌性關節炎或敗血癥性關節炎。任何年齡均可發病，但好發于兒童、老年體弱和慢性關節疾患者，男性居多，男女之經約23:1.一、病因n最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。 .二、傳播途徑二、傳播途徑n細菌進入關節的途徑有： n1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血液循環傳播至關節內。 n2.臨近關節附近的化膿性病灶直接蔓延至關節腔內。 n3.開放性關節損傷發生感染。

2、n4.醫源性感染，關節手術后感染和關節內注射皮質類固醇后發生感染。 .三、三、發病機理發病機理n細菌侵入關節后，先有滑膜炎，關節滲液，關節有腫脹及疼痛。病情發展后，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當關節受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質，最后發生關節僵硬。關節化膿后，可穿破關節囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關節囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關節呈畸形，喪失功能。 .四、臨床表現四、臨床表現n化膿性關節炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現，患者突有寒戰高熱，全身化膿性關節炎癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。n1、90%為單關節炎，成人多

3、累及膝關節，兒童多累及髖關節，其次為踝、肘、腕和肩關節，手足小關節罕見。 n2、關節紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節如髖關節感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。 .四、臨床表現四、臨床表現n3、多數病人起病急驟，有畏寒、發熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。 n4、原發感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。 .五、五、輔助檢查輔助檢查n實驗室檢查 ：n1、血常規：白細胞總數升高，中性粒細胞增多。 n2、血沉增快。 n3、血培養可陽性。 n4、關節滑液檢查：是診斷的關鍵，宜盡早進行。滑液為漿液性或膿性，白細甩總數常大于50109/L，甚至高達100109200109/L，中

4、性粒細胞大于80%。革蘭染色可找到細菌。細菌培養陽性，如為陰性，應重作并行厭氧菌培養，同時作藥敏試驗。 .五、五、輔助檢查輔助檢查n1）x線表現：早期可見關節腫脹、積液，關節間隙增寬。以后關節間隙變窄，軟骨下骨質疏松破壞，晚期有增生和硬化。關節間隙消失，發生纖維性或骨性強直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關節脫位。. （l l）最初的）最初的7 71010天內，用天內，用軟組織攝影，常可見到鄰近軟組織攝影，常可見到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失糊或消失 （2 2）發病兩周左右時，即）發病兩周左右時，即可見到骨質的早期可見到骨質的早期X X線表現：線表現：干骺端松質骨開

5、始顯示骨質干骺端松質骨開始顯示骨質稀疏、密度減低，骨小梁模稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區緣模糊的斑點狀透亮區.五、五、輔助檢查輔助檢查n2）CT,MRI及超聲檢查，可及早發現關節腔滲液，較之X線照片更為敏感。nCT表現表現 n 急性化膿性骨髓炎早期的髓急性化膿性骨髓炎早期的髓內和周圍軟組織的充血水腫，內和周圍軟組織的充血水腫，CTCT表現為骨髓密度的減低，表現為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發現軟組薄和移位。對及早發現軟組織和骨膜下膿腫作用較大，織和骨膜下膿腫作用較大，表現為邊界較清

6、楚的囊狀低表現為邊界較清楚的囊狀低密度區，增強后膿腫壁明顯密度區，增強后膿腫壁明顯強化，而膿腔不強化，使膿強化，而膿腔不強化，使膿腫范圍更清楚。此外，對顯腫范圍更清楚。此外，對顯示死骨示死骨CTCT比平片優越。比平片優越。.圖圖1，發病一個月顯示右骶髂關節變性模糊，硬化，有蟲，發病一個月顯示右骶髂關節變性模糊，硬化，有蟲蝕樣改變。蝕樣改變。圖圖2，CT像，黃箭頭示右骶髂關節破壞增殖，有死骨形像，黃箭頭示右骶髂關節破壞增殖，有死骨形成。成。.n圖3，骶髂關節破壞明顯，紅、黃箭頭示髂骨破壞處。 .MR表現表現 1.早期骨髓的炎性滲出與水腫，早期骨髓的炎性滲出與水腫，MRIMRI尤其敏感，表現為尤其

7、敏感，表現為T1T1骨髓正骨髓正常的高信號被低信號取代，常的高信號被低信號取代，T2T2病病變的骨髓信號比正常更高。變的骨髓信號比正常更高。2.2.MRIMRI能夠全方位顯示早期的骨能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫在在T1T1為低信號，在為低信號，在T2T2呈均勻高信呈均勻高信號影，增強見膿腫壁明顯強化。號影，增強見膿腫壁明顯強化。3.3.正常皮質骨在正常皮質骨在T1T1和和T2T2均呈低信均呈低信號，骨破壞表現為低信號的骨皮號，骨破壞表現為低信號的骨皮質變薄不規則或消失，被高信號質變薄不規則或消失，被高信號取代取代4.4.MRIMRI對死骨的發現

8、不如平片和對死骨的發現不如平片和CTCT敏感。敏感。 .五、五、輔助檢查輔助檢查n3）關節穿刺：關節穿刺和關節液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要依據。依病變不同階段，關節液可為漿液性、粘稠混濁或膿性，白細胞計數若超過5000/mm，中性多形核白細胞占90%,即使涂片未找到細菌，或穿刺液培養為陰性，也應高度懷疑化膿性關節炎。若涂片檢杳可發現大量白細胞、膿細胞和細菌即可確診，細菌培養可鑒別菌種以便選擇敏感的抗生素。 .六、六、診斷要點診斷要點n1 詢問身體有無感染灶及外傷史。 n2 全身表現有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。 n3 局部表現有關節疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關節拒動及

9、呈半屈曲位。可發生理性脫位。 n4 關節穿刺液呈混濁樣或膿性。應送常規檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養及藥物敏感驗。 n5 白細胞總數及中性粒細胞數明顯增加、血沉增快，血培養可陽性。 n6 X線攝片早期關節間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關節破壞，關節間隙消失等表現，早期應與對側。關節對比.鑒別診斷鑒別診斷 n1、類風濕性關節炎：多侵犯四肢小關節，為對稱性多發性關節炎，類風濕為因子陽性。 n2、風濕性關節炎：為游走性大關節炎，伴有風濕熱的其他表現，如心臟炎、皮下結節、環形紅斑等，抗 O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關節不留畸形。 n3、結核性關節炎：病程長，反復發作，滑液呈滲出性為淡黃色，結

10、核菌素度驗呈強陽性，抗結核治療有效。 .七、七、治療原則治療原則n1.早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。 n2.全身支持療法：補充營養、輸液、輸血等。 n3.局部制動和固定。 n4.關節內注入抗生素療法。 n5.關節切開引流手術。 n6.晚期關節功能恢復治療與關節功能畸形矯正手術治療。 .七、七、治療原則治療原則n1、補液，糾正水、電解質紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。 n2、抬高患肢與制動，以減小關節面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。 n3、急性炎癥消退后23周，應鼓勵病人加強功能鍛煉。可

11、配合理療。 .七、七、治療原則治療原則n4、關節引流：可減少關節腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應。 n（1）關節穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。 n（2）關節切開引流術：若關節穿刺不能控制癥狀，或關節位置難作穿刺術，應及時基本建設開引流。 n（3）關節鏡灌洗術：創傷較手術切開引流小，可最大限度反復灌洗關節腔。.七、七、治療原則治療原則n如為膿汁或傷后感染，應及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關節腔內不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。.n關節穿刺檢查抽出大量黃色膿液。n膝關節內置入一路沖洗裝置，抗生素水持續沖洗，使關節內膿液徹底排除。炎癥控制后關節腫脹明顯

12、消退。 .八、手術治療八、手術治療n手術治療手術治療 鉆孔引鉆孔引流，開窗減壓流，開窗減壓p傷口處理傷口處理n閉式灌洗引流n單純閉式引流n不縫合創口.用藥原則用藥原則n1 使用有效抗生素，根據治療效果及細菌培養和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應盡早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。 n2 關節穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般12天穿一次，至關節無滲液為止。六:預后.化膿性膝關節炎。修復期表現膝關節化膿性膝關節炎。修復期表現膝關節骨性強直，屈曲畸形。骨性強直，屈曲畸形。.n髖關節化膿性關節炎 n右第二掌骨食指近節骨化膿性關節炎 .某女，某女，36歲，化膿性肩關節炎。歲，化膿性肩關節炎。 n圖1由于膿液聚集，肱骨頭半脫位，紅箭頭示大結