1、浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 建檔管理對象：各級醫(yī)療機構(gòu)確診的新發(fā)高血壓患者 各種途徑檢出的既往確診高血壓患者 患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習慣、

2、主要控制指標等信息，根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 對各種途徑檢出的高血壓患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作 患者建檔信息應(yīng)盡量收集準確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實驗室檢查可參照患者近期臨床檢驗結(jié)果 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所

3、 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人口為重點，不包括死亡、遷出病例 管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況 定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等 管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別(一、二、三級)，實行分級管理浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心類類

4、 別別收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓正常血壓正常血壓120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139或或80-8980-89高血壓高血壓1 1級高血壓級高血壓140-159140-159或或90-9990-992 2級高血壓級高血壓160-179160-179或或100-109100-1093 3級高血壓級高血壓180180或或110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140140和和9090浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省

5、心腦血管病防治研究中心 血壓水平和危險因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險程度不同。通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨 根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素 確定危險因素量化估計預(yù)后危險分層，將危險量化為低危、中危和高危浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所

6、浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心1.心臟疾病2. 糖尿病3. 腦血管疾病4. 腎臟疾病5. 周圍血管病 6. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防

7、控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 血壓（mmHg）其它危險因素、 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:無其它危險因素 低危 中危 高危:12個危險因素 中危 中危 高危:3個危險因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材

8、培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對象：1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者 管理頻度：至少3個月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如36個月無效再進行藥物治療 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對象：1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血壓患者 2級高血壓伴有0

9、-2個危險因素的高血壓患者 管理頻度：至少2個月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點，有針對性進行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo) 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 管理頻度：至少1個月隨訪1次 管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標檢測等)，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評

10、價；有針對性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標水平 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預(yù)后的危險分層確定管理級別 患者管理級別原

11、則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別 如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理 社區(qū)如遇危險分層困難的高血壓患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別 浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）培訓(xùn)教材培訓(xùn)教材浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所浙江省疾病預(yù)防控制中心慢病所 浙江省心腦血管病防治研究中心浙江省心腦血管病防治研究中心 患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪 患者血壓監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達到每月至少1次 隨訪時應(yīng)根據(jù)患者臨床評估、危險因素和管理級別，制定個體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）浙江省高血壓社