1、臨床微生物檢驗臨床微生物檢驗與臨床與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床我們應如何面對我們應如何面對挑戰？挑戰？臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床n虎克發現了微生物的存在，但缺乏基本的認識虎克發現了微生物的存在，但缺乏基本的認識和技術，和技術，微生物的研究仍長期停滯，經歷了近微生物的研究仍長期停滯，經歷了近200200年的漫長過程年的漫長過程臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床微生物學發展中的大事件微生物學發展中的大事件臨床微生物檢驗與臨床微生物學發展中的大事件微生物學發展中的

2、大事件臨床微生物檢驗與臨床微生物學發展中的大事件微生物學發展中的大事件臨床微生物檢驗與臨床抗生素使用與細菌耐藥變化抗生素使用與細菌耐藥變化臨床微生物檢驗與臨床抗生素使用與細菌耐藥變化抗生素使用與細菌耐藥變化臨床微生物檢驗與臨床抗生素使用與細菌耐藥變化抗生素使用與細菌耐藥變化臨床微生物檢驗與臨床抗生素使用與細菌耐藥變化抗生素使用與細菌耐藥變化臨床微生物檢驗與臨床抗生素使用與細菌耐藥變化抗生素使用與細菌耐藥變化臨床微生物檢驗與臨床抗生素使用與細菌耐藥變抗生素使用與細菌耐藥變化化臨床微生物檢驗與臨床抗生素使用與細菌耐藥變化抗生素使用與細菌耐藥變化臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗

3、與臨床臨床微生物檢驗與臨床臨床微生物檢驗與臨床抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法 第三章抗菌藥物臨床應用管理第三章抗菌藥物臨床應用管理 第十六條第十六條 三級醫院抗菌藥物品種不得超過50種；二級醫院不得超過35種，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購。 第二十八條第二十八條 醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%門診抗菌藥物處方比例不得超過15%。臨床微生物檢驗與臨床抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法 第三章抗菌藥物臨床應用管理第三章抗菌藥物臨床應用管理 第二十九條第

4、二十九條 二級以上醫院應當開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，采取不同應對措施。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。 （一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。 （二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。 （三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。 （四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。臨床微生物檢驗與

5、臨床入選前抗生素使用情況對致病菌分離入選前抗生素使用情況對致病菌分離率的影響率的影響P38。C）或低溫（）或低溫（36。C） 寒戰寒戰 白細胞增多白細胞增多 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血 昏迷昏迷 多器官衰竭，血壓降低，多器官衰竭，血壓降低，CRP升高及呼吸快升高及呼吸快 特殊患者出現粒細胞減少，血小板減少等特殊患者出現粒細胞減少，血小板減少等臨床微生物檢驗與臨床皮膚消毒程序皮膚消毒程序 70%酒精酒精 1%2%碘酊碘酊30秒或者秒或者10%碘伏消毒碘伏消毒60秒秒 70%酒精脫碘酒精脫碘臨床微生物檢驗與臨床皮膚和環境的細菌皮膚和環境的細菌在嚴格的消毒條件下，仍有在嚴格的消毒條件下，仍有3%5%的

6、污染菌的污染菌”： 皮膚菌皮膚菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 座瘡丙酸桿菌座瘡丙酸桿菌 梭桿菌屬梭桿菌屬 類白喉群類白喉群環境菌：革蘭陽性桿菌、不動桿菌環境菌：革蘭陽性桿菌、不動桿菌臨床微生物檢驗與臨床皮膚和環境的細菌皮膚和環境的細菌何種情況下考慮可能是菌血癥的致病菌？何種情況下考慮可能是菌血癥的致病菌？ 對兩次不同部位血培養生長同一種微生物對兩次不同部位血培養生長同一種微生物 其他無菌部位標本培養中生長同一種微生物其他無菌部位標本培養中生長同一種微生物 微生物快速生長微生物快速生長=48小時小時 實驗室工作人員和醫生之間進行交流溝通，結合實驗室工作人員和醫生之間進行交流溝通，結合臨床討論這些菌

7、意義臨床討論這些菌意義臨床微生物檢驗與臨床靜脈穿刺和培養接種程序靜脈穿刺和培養接種程序 在穿刺或穿刺期間，不可接觸穿刺點在穿刺或穿刺期間，不可接觸穿刺點 用注射器無菌穿刺取血后，用注射器無菌穿刺取血后，勿勿 換針頭，直接注入血培養換針頭，直接注入血培養瓶瓶 血標本接種培養瓶后，輕輕混勻血標本接種培養瓶后，輕輕混勻以以 防止血液凝固，立即送防止血液凝固，立即送檢檢臨床微生物檢驗與臨床血培養次數血培養次數病特點病特點 陽性率陽性率 1 1套套 1+2 1+2套套 1+2+3 1+2+3套套 一般菌血癥一般菌血癥65%80%96%感染性心內膜炎感染性心內膜炎80%2004年報告：年報告：163位病人

8、，血培養儀位病人，血培養儀臨床微生物檢驗與臨床血培養次數血培養次數 懷疑菌血癥的成人患者：采集懷疑菌血癥的成人患者：采集23套血培養標本（套血培養標本（不同部位）不同部位） 嬰幼兒患者：采集兩次血培養標本（不同部位）嬰幼兒患者：采集兩次血培養標本（不同部位） 除特殊情況外，在采集血培養后的除特殊情況外，在采集血培養后的23天內，無需天內，無需重復采集血培養重復采集血培養 可疑持續性菌血癥：如心內膜炎、導管相關血流可疑持續性菌血癥：如心內膜炎、導管相關血流感染，間隔（感染，間隔（124h）幾次取血檢測、捕捉、指導）幾次取血檢測、捕捉、指導治療治療臨床微生物檢驗與臨床實驗室類型實驗室類型:美國私立

9、大醫院微生物實驗室美國私立大醫院微生物實驗室醫院病床數醫院病床數: 800 beds微生物標本量微生物標本量: 600個標本個標本/天天血培養標本量血培養標本量:150 瓶瓶/天天血培養標準采樣血培養標準采樣:3套瓶套瓶/24小時小時 (1個需氧瓶個需氧瓶+1個厭氧瓶個厭氧瓶=1套套)陽性結果陽性結果:10-30株需氧或兼性厭氧菌株需氧或兼性厭氧菌/天天, 2株厭氧菌株厭氧菌/月月BacT/ALERT 3D 240 7臺臺臨床微生物檢驗與臨床實驗室類型實驗室類型:美國大型獨立實驗室美國大型獨立實驗室標本來源標本來源: 14家中型醫院和一些小診所家中型醫院和一些小診所微生物標本量微生物標本量:

10、8000個標本個標本/天天血培養標本量血培養標本量:1400 瓶瓶/天天陽性結果陽性結果:75-100個陽性結果個陽性結果/天天BacT/ALERT 3D 240 30臺臺 (5列列,每列每列6臺臺)臨床微生物檢驗與臨床中國某三甲醫院中國某三甲醫院微生物送檢標本分布（微生物送檢標本分布（3200床位）床位）（40,000標本標本/年）年）臨床微生物檢驗與臨床香港大學瑪麗醫院微生物科香港大學瑪麗醫院微生物科工作人員工作人員 醫師醫師4人人 技術員技術員30余人余人 文秘和工人約文秘和工人約30人人每天接受標本約每天接受標本約800份份 血培養血培養200300份份 痰培養痰培養100份份 .工作

11、制度（工作制度（24小時值班制度）小時值班制度）白天每隔半小時核對、接種新到的標本白天每隔半小時核對、接種新到的標本夜間則延長至夜間則延長至1小時小時臨床微生物檢驗與臨床國內外血培養頻率國內外血培養頻率10001000張床位張床位醫院名稱醫院名稱每天血液培養瓶每天血液培養瓶北京協和醫院北京協和醫院60-10060-100美國馬里蘭州某醫院美國馬里蘭州某醫院200-350200-350臨床微生物檢驗與臨床菌血癥病原菌種類構成菌血癥病原菌種類構成需氧瓶需氧瓶厭氧瓶厭氧瓶需氧菌需氧菌兼性厭氧菌兼性厭氧菌厭氧菌厭氧菌病原菌培養更完整病原菌培養更完整臨床微生物檢驗與臨床厭氧血培養瓶的作用厭氧血培養瓶的作

12、用 不僅培養厭氧菌不僅培養厭氧菌 可幫助提高兼性厭氧菌的陽性率可幫助提高兼性厭氧菌的陽性率臨床微生物檢驗與臨床血液在需氧瓶和厭氧瓶中分配 建議常規情況下，一份血培養應包括：建議常規情況下，一份血培養應包括：1個需氧瓶個需氧瓶和和1個厭氧瓶（個厭氧瓶（1次穿刺）次穿刺） 當采血量不能滿足推薦的采血量時，應首先滿足當采血量不能滿足推薦的采血量時，應首先滿足需氧瓶的需要。需氧瓶的需要。 注意：對于僅用需氧瓶的實驗室來講，每次采血注意：對于僅用需氧瓶的實驗室來講，每次采血必須注入必須注入2個需氧瓶中以確保足夠量的采血量。個需氧瓶中以確保足夠量的采血量。臨床微生物檢驗與臨床采血時機采血時機 細菌通常在寒

13、戰和發燒前細菌通常在寒戰和發燒前1小時入血，此時為采血小時入血，此時為采血培養標本進行病原培養的最佳時機培養標本進行病原培養的最佳時機 在考慮使用抗菌藥物之前。立即采集血培養標本在考慮使用抗菌藥物之前。立即采集血培養標本 建議同時或間隔短時間內采集建議同時或間隔短時間內采集2套以上血培養標本套以上血培養標本臨床微生物檢驗與臨床血培養的采集部位血培養的采集部位 從靜脈取血從靜脈取血 不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血 如必須從留置導管內采血，應同時從外周靜脈采如必須從留置導管內采血，應同時從外周靜脈采集另一個血培養標本，以幫助陽性結果判讀集另一個血培養標本，以幫助陽性結

14、果判讀臨床微生物檢驗與臨床盡快送檢盡快送檢 做血培養的患者多數病情危急，采血后應立即送做血培養的患者多數病情危急，采血后應立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置35。C孵箱孵箱中，切勿冷藏中，切勿冷藏臨床微生物檢驗與臨床全自動血培養系統全自動血培養系統 連續振蕩孵育和檢測同時進行，每連續振蕩孵育和檢測同時進行，每10分鐘檢測一分鐘檢測一次，可及時發現陽性結果并報告次，可及時發現陽性結果并報告 無須盲傳，減少了血培養污染機會無須盲傳，減少了血培養污染機會 2天內可報告天內可報告90%以上的陽性結果以上的陽性結果 培養基添加多種促細菌生長因子，適合各種細菌培養基

15、添加多種促細菌生長因子，適合各種細菌的生長的生長 可進行需氧菌、厭氧菌的培養，也可進行結核菌可進行需氧菌、厭氧菌的培養，也可進行結核菌培養培養臨床微生物檢驗與臨床血培養結果報告血培養結果報告臨床微生物檢驗與臨床緊急處理和優先原則緊急處理和優先原則 建議在有條件的醫院，通過醫院信息建議在有條件的醫院，通過醫院信息系統，讓臨床醫生隨時掌握血培養檢測的進展情況系統，讓臨床醫生隨時掌握血培養檢測的進展情況，包括，包括 血培養已開單，但未收到血培養已開單，但未收到 血培養已收到血培養已收到 24小時無細菌生長小時無細菌生長 48小時無細菌生長小時無細菌生長 檢測中，尚無結果檢測中，尚無結果 有菌生長，分

16、離培養和藥敏進行中有菌生長，分離培養和藥敏進行中 陽性培養結果（細菌鑒定和藥敏試驗的最終結果）陽性培養結果（細菌鑒定和藥敏試驗的最終結果）臨床微生物檢驗與臨床加強與臨床科室的聯系加強與臨床科室的聯系 要主動配合、加強交流、增進了解、互要主動配合、加強交流、增進了解、互相協作、必要時參加相關科室感染病例相協作、必要時參加相關科室感染病例的會診，討論有關診治方面的問題，提的會診，討論有關診治方面的問題，提出有效方案，尤其對檢出細菌的種類和出有效方案，尤其對檢出細菌的種類和耐藥情況作出說明，提出防止耐藥性和耐藥情況作出說明，提出防止耐藥性和醫院感染的警報和措施。醫院感染的警報和措施。臨床微生物檢驗與

17、臨床Case1 男，男，98歲，入院診斷：歲，入院診斷：AECOPD肺炎？肺炎？ 發燒：發燒：39.4度，度，X光檢查：右肺肺炎光檢查：右肺肺炎 WBC:17.8X109/L,中性粒細胞中性粒細胞88%臨床微生物檢驗與臨床Case1 經驗用藥及培養結果經驗用藥及培養結果 亞胺培南、替考拉寧、氟康唑，用藥亞胺培南、替考拉寧、氟康唑，用藥24h后后，癥狀無改變。，癥狀無改變。 痰培養：銅綠假單胞菌（痰培養：銅綠假單胞菌（+）、鮑曼不動）、鮑曼不動桿菌（桿菌（+） 肺泡灌洗液培養：銅綠假單胞菌肺泡灌洗液培養：銅綠假單胞菌 入院入院3h做血培養：做血培養：6h系統提示陽性，涂片系統提示陽性，涂片結果：

18、革蘭陰性桿菌結果：革蘭陰性桿菌臨床微生物檢驗與臨床Case1 經驗用藥及培養結果經驗用藥及培養結果 入院入院24h血培養初步藥敏報告：血培養初步藥敏報告： 亞胺培南亞胺培南R 頭孢他啶頭孢他啶R 環丙沙星環丙沙星R 派拉西林派拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 R 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 I臨床微生物檢驗與臨床Case1 入院入院24h后改變治療后改變治療頭孢派酮頭孢派酮/舒巴坦代替亞胺培南舒巴坦代替亞胺培南入院后入院后48h正式鑒定和藥敏報告正式鑒定和藥敏報告銅綠假單胞銅綠假單胞 亞胺培南亞胺培南R 美羅培南美羅培南R 頭孢他啶頭孢他啶R 派拉西林派拉西林/三唑巴坦三唑巴坦R 環丙沙星環丙沙星

19、R 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦I 氨曲南氨曲南S 專家提示系統專家提示系統:可能是產金屬酶的細菌，對碳青可能是產金屬酶的細菌，對碳青霉烯類天然耐藥，氨曲南可逃離金屬酶的水解霉烯類天然耐藥，氨曲南可逃離金屬酶的水解 臨床微生物檢驗與臨床Case1 48h改變治療改變治療 48h改變治療：氨曲南改變治療：氨曲南+妥布霉素妥布霉素 56h癥狀明顯改善癥狀明顯改善 48h、54h血培養：無菌生長，血培養：無菌生長，7天后痊愈出天后痊愈出院院臨床微生物檢驗與臨床Case1 啟示啟示 經驗性抗菌治療帶來的不良后果經驗性抗菌治療帶來的不良后果 細菌耐藥機制的檢測，有助于合理使用抗細菌耐藥機制的檢測，有助

20、于合理使用抗生素生素 快速準確的鑒定有助于醫院感染的控制快速準確的鑒定有助于醫院感染的控制臨床微生物檢驗與臨床陽性率的影響因素陽性率的影響因素臨床微生物檢驗與臨床原理上，原理上，常規致病菌只要有常規致病菌只要有1個活菌落入培養瓶內，都應該可以在個活菌落入培養瓶內，都應該可以在幾天內被增殖到幾天內被增殖到1067（儀器報告陽性）（儀器報告陽性）細菌以簡單的二分裂方式無性繁殖，其突出的特點為繁殖速度極快。細菌分裂倍增的必須時間，稱為代時，細菌的代時決定于細菌的種類又受環境條件的影響，細菌代時一般為2030分鐘，個別菌較慢，如結核桿菌代時為1820小時，梅素螺旋體為33個小時。大腸桿菌的代時為20分

21、鐘，以此計算，在最佳條件下8小時后，1個細胞可繁殖到200萬上（2*106），10小時后可超過10億，24小時后，細菌繁殖的數量可龐大到難以計數據和程度。但實際上，由于細菌繁殖中營養物質的消耗，毒性產物的積聚及環境pH的改變，細菌絕不可能始終保持原速度無限增殖，經過一定時間后，細菌活躍增殖的速度逐漸減慢，死亡細菌逐增、活菌率逐減。臨床微生物檢驗與臨床結果表明培養的前三天，有臨床意義分離株的結果表明培養的前三天，有臨床意義分離株的97%97%被檢出，培養被檢出，培養前兩天的檢出率為前兩天的檢出率為94%94%。97臨床微生物檢驗與臨床UpdateLow-level bacteremia (=10

22、 CFU/ml) may be more common in pediatric patients than has been previously thought and has been reported in up to 38% of culture-positive children, as previously reviewed (20). 如前所述，低濃度菌血癥（如前所述，低濃度菌血癥（=10 CFU/ml）占培養陽性的兒童患者比例已）占培養陽性的兒童患者比例已經達到經達到38，并可能比以往設想的更加多見并可能比以往設想的更加多見 臨床微生物檢驗與臨床應重新審視厭氧瓶的作用應重新審

23、視厭氧瓶的作用u增加采血量u增加兼性厭氧菌的分離機會u增加厭氧菌的分離機會臨床微生物檢驗與臨床Anaerobic Blood CulturesUseful in the ICU?Despite these observations, there is unwillingness in the medical community to alter the current practice of obtaining anaerobic blood cultures. The most compelling reason for this reluctance is that most clinic

24、ally significant aerobic bacterial pathogens are facultative anaerobes. Continuing the practice of obtaining both aerobic and anaerobic blood cultures, therefore, in effect doubles the volume of blood cultured and may, thereby, increase the isolation of these facultative organisms. Moreover, there a

25、re some pathogenic organisms that are classified as facultative anaerobes that grow more quickly in anaerobic conditions. Thus, blood cultures for these organisms may be positive earlier or only positive in the anaerobic blood culture bottle.Ryland P. Byrd, Jr, MD, FCCPThomas M. Roy, MD, FCCPEast Te

26、nnessee State UniversityJohnson City, TN盡管有一些醫療單位仍不情愿進行厭氧血培養。可是又不得不承認絕大多數需氧的不得不承認絕大多數需氧的致病菌都是兼性厭氧菌。致病菌都是兼性厭氧菌。堅堅持需氧加厭氧的雙瓶培養，持需氧加厭氧的雙瓶培養，不僅可以獲得雙倍的血培養不僅可以獲得雙倍的血培養血量，還可以增加這些兼性血量，還可以增加這些兼性厭氧菌的檢出率。厭氧菌的檢出率。更何況，更何況，一些兼性厭氧菌在厭氧環境一些兼性厭氧菌在厭氧環境中得以更快的生長出來。因中得以更快的生長出來。因此，這些細菌的血培養可能此，這些細菌的血培養可能在厭氧瓶中更早報告陽性或在厭氧瓶中更早報告陽性或者只在厭氧瓶中生長。者只在厭氧瓶中生長。臨床微生物檢驗與臨床血培養組合的累積敏感性血培養組合的累積敏感性Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548臨床微生物檢驗與臨床血培養陽性率與體溫變化的相關性不大