1、2021年醫療保障局工作總結及2022年工作計劃今年以來，XX縣醫療保障局在縣委、縣政府的正確領導下，圍繞“深化醫療保障制度改革”工作要點，開拓奮進，銳意進取，積極推進各項工作穩步開展，現將2021年工作情況匯報如下：一、2021年工作開展情況（一）做好城鄉居民基本醫保征繳工作。一是完成2021年度城鄉居民基本醫保征繳工作。全縣2021年度城鄉居民基本醫保參保總人數為XX人，參保率98.63%，圓滿完成2021年度城鄉居民基本醫保費征繳任務。二是開展2022年度城鄉居民基本醫保征繳工作。我縣于9月初啟動2022年度城鄉居民基本醫保征繳工作。我局根據部門職責，積極做好政策宣傳、線上繳費引導和特殊

2、人群信息收集工作，目前征繳工作有序推進中。（二）持續實施民生工程，全力做好醫療保障。2021年縣醫保局承擔三項民生工程：1.城鄉居民基本醫療保險。截至目前，全縣醫保基金共支出XXXXX萬元，占全年籌資總額的60.34%，其中住院支出XXXXX萬元，門診支出XXXX萬元，城鄉居民基本醫保綜合實際補償比達54.08%。2.城鄉居民大病保險。截至目前，全縣大病保險待遇享受人次XXXXX人次，大病保險起付線以上合規費用XXXXX萬元，大病保險累計支付XXXX萬元，合規費用補償比62.68%。3.困難人員醫療救助。截至目前，全縣共救助困難群眾XXXXX人次，救助資金XXXX萬元，其中一站式救助XXXXX

3、人次，救助資金XXX萬元，手工救助XXX人次，救助資金XX萬元。（三）大力打擊欺詐騙保，有力維護基金安全1.全面開展“宣傳貫徹條例、維護基金安全”主題宣傳月活動。制定印發了XX縣“宣傳貫徹條例加強基金監管”集中宣傳月活動實施方案，在西城河公園開展集中宣傳日活動，印制發放政策解讀、宣傳海報、折頁等，采取租用宣傳車、站臺宣傳欄及電視臺滾動字幕等多種方式開展線上線下同步宣傳；充分動員經辦機構、定點醫藥機構學習宣讀條例，組織開展條例宣講培訓活動。宣傳月期間，張貼傳畫XXX余幅，制作展板、板報XXX余塊，發放宣傳材料X萬余份，累計播放宣傳短片XXXX余小時，在縣城和鄉鎮主干道樹立X塊巨幅打擊欺詐騙保宣傳

4、牌，在公交站臺設立LED電子顯示屏XX塊，利用QQ群、微信群推送信息XXX余條次，積極引導公眾正確認知、主動參與基金監管工作，充分發揮群眾監督作用，打響醫保基金監管“人民戰爭”。2.扎實開展定點醫療機構專項整治“回頭看”工作。太和縣欺詐騙保事件發生后，根據省、市局統一部署，縣醫保局立即行動，組織監管人員對全縣XX家住院定點醫療機構進行全覆蓋檢查，同時結合縣區交叉互查、省局飛行檢查，共檢查各級各類醫院XX家次，處理違規定點醫療機構XX家次，其中X家鄉鎮衛生院、X家民營醫院被暫停醫保結算服務。3.深入開展定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作。一是召開全縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作

5、會議，印發2021年XX縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案、XX縣定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理全覆蓋檢查工作方案、關于開展2021年度醫保違法違規專項治理自查自糾工作的通知，部署開展專項整治工作。二是全面完成全覆蓋檢查。至11月底，結合定點醫療機構專項治理“回頭看”，省市局飛行檢查、縣區交叉互查、突擊檢查、日常巡查、專項檢查，共對全縣XX家定點醫療機構檢查XX家次，檢查村衛生室XX家次，對全縣XXX家定點藥店開展普查。三是提前完成基金監管“清零行動”。截至5月底，對建局以來經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，全部結案。四是全面開展定點醫藥機構專項治理自查自

6、糾工作。截至4月，全縣XXX家定點藥店、XX家定點醫療、藥店均進行了自查整改，其中XX家定點醫療機構自查違規費用XXXXXX元并退繳；9月份開展針對省局飛檢移交問題專項自查自糾，共有XX家定點醫療機構進行了自查，退繳違規醫保費用XXXXXXX元。五是扎實整改醫保審計發現問題，對醫保審計發現存在問題的定點醫療機構依法進行查處，行政處罰X家次，對異地重復參保一票多報費用進行追繳，目前已追繳XX人次，共追繳費用XXXXXX元。六是強化監管懲處力度，全力追繳違規費用。截至11月，通過省市縣三級的監督檢查，共依規依約查處定點醫療機構XX家次，追回違規費用499.61萬元（含自查退繳XX萬元、重復報銷追繳

7、XX萬元），行政處罰X家，罰款XX元，暫停4家定點醫療機構醫保結算服務，解除1家定點醫療機構服務協議；根據定點醫藥機構申請，解除定點藥店服務協議X家，中止定點醫療機構服務協議1家。七是開展專項抽審及定點醫藥機構年度考核。印發關于對2020年度醫保基金專項抽審的通知，組織經辦機構審核人員、醫共體牽頭單位醫保辦主任、有關醫學專家組成的專項抽審小組，集中對2020年度農村居民報銷病歷進行專項審核，初核違規費用近XX萬元。組織開展全縣“兩定醫藥機構”2020年度考核，共考核定點醫藥機構XXX家，其中醫療機構XX家，藥店XXX家，診所X家。對其中X家考核結果為B類的定點藥店予以扣除50%年度質量保證金處

8、理，共扣除質量保證金xx元。八是探索構建基金監管長效機制。根據市局統一組織，與電信、移動等部門聯系，召開專題會議，部署定點醫藥機構安裝醫保專線及視頻監控系統，至11月底，全縣定點醫藥機構基本完成監控系統安裝工作；建立醫療保障基金社會監督員制度，聘請由人大代表、政協委員等各行業人員組成的XX人的監督員隊伍，召開社會監督員會議并頒發聘用證書；印發關于派駐緊密型縣域醫共體醫保基金監管督導員的通知，成立由X名局機關、經辦機構人員組成的督導員隊伍，對四家醫共體牽頭單位進行督導，目前已初步開展派駐工作。（四）合并實施城鎮職工基本醫療保險與生育保險。截至目前，我縣離休轉院支付XX人次共XX萬元；城鎮職工住院

9、XXXX人次，統籌基金支付XXXX萬元，門診及定點藥店刷卡萬XX人次共支付XXXX萬元。職工生育分娩XXXX人次共支出XXX萬元，生育津貼支出XXX人次共XXX萬元。（五）積極做好脫貧人口醫療保障工作。2021年全縣脫貧人口XXXX人、XXXX戶，其中享受政策XXXXX人XXX戶。截至目前，脫貧人口住院總人次XXXXX人，享受健康脫貧兜底保障（351）人次XXX人次，兜底資金累計支付XXX萬元；享受慢性病補充醫療保障“180”人次XXXX人次，“180”專項資金補償XXX萬元。（六）認真做好意外傷害補償工作。截至目前，我縣意外傷害共接收XXXX案件，其中賠付XXXX人次，醫療總費用XXXX萬元

10、，實際補償金額XXXX萬元；拒付XXX人次，醫療總費用XXX萬元，拒付補償金額XXX萬元。（七）扎實開展行風建設。一是開展醫保政務服務“好差評”工作。健全完善醫療保障政務服務“好差評”管理體系，統一規范現場評價設備，提醒辦事群眾對服務進行評價，切實做到每個醫保政務服務事項都可評價。二是全面實施醫保公共服務綜合柜員制。全面推進公共服務一站式、一窗式模式，按照“六統一”和“四最”原則，在全市醫療保障政務服務清單及辦事指南基礎上進一步精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，大力推行一次告知、一表受理、一次辦好以及“承諾制”和“容缺受理制”，實現一網通辦、一站式聯辦、一體化服務。三是積極推進“互聯網

11、+醫保”服務。實施“一窗受理、平行服務”模式，材料受理全部通過高清儀拍照，形成電子材料上傳系統，受理、初審、復審、結算、支付全流程電子化處理。大力拓展“淮南醫保”微信公眾號、皖事通APP、國家醫保服務平臺等網絡服務渠道，實行異地就醫備案、醫保繳費等服務事項網上辦、掌上辦。全面推廣醫保電子憑證，就醫購藥通過手機直接結算，實現線上“一網通辦”，線下“只進一扇門”，現場辦理“最多跑一次”的服務目標。四是深入正風肅紀，狠抓作風建設。進一步轉變工作作風，優化醫保服務行為。堅持以人民為中心的服務理念，充分發揮黨員示范作用，著力提升服務質量，徹底解決“推”、“慢”、“庸”、“虛”等作風問題。（八）大力推廣醫

12、保電子憑證。積極與有關部門聯動，多方協力推廣醫保電子憑證激活和使用。由縣政府及醫保、衛健主管部門召開調度會X次，有力推動工作推進。持續深入開展醫保電子憑證推廣進村（社區）、進機關單位、進企業、進學校、進家庭“五進”活動，我局成立4個督查工作組，到鄉鎮開展醫保電子憑證推廣和督查，同時通過支付寶公司等第三方單位，進村入戶逐人進行激活，確保鄉不漏村、村不漏戶、戶不漏人。召開全縣協議醫藥機構醫保電子憑證激活使用工作推進會，要求各協議醫藥機構充分利用與參保群眾接觸多的優勢，動員廣大參保群眾激活醫保電子憑證。截至目前，我縣醫保電子憑證激活率67.46%。二、存在問題及原因分析一是鄉鎮一級沒有專門機構和專職

13、工作人員，工作推進沒有抓手；二是局機關和二級機構編制較少，部分工作難以開展；三是執法隊伍建設不足，無專職執法人員及執法車輛。三、2022年工作打算（一）持續做好全縣基本醫療保障工作。認真落實各級醫保政策，保障城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險和大病保險保障待遇，完成門診慢性病申報工作。（二）加強基金監管，維護基金安全。進一步加大定點醫藥機構監管力度，持續開展專項治理，堅決打擊欺詐騙保行為，查漏補缺，規范協議管理。（三）深化醫保支付方式改革。根據省、市主管部門關于區域總數法總額預算和按病種分值付費（DIP）工作的通知，結合我縣實際情況，不斷深化醫療保障制度改革，充分發揮醫保基金戰略性購買作用，完善緊

14、密型縣域醫共體醫保總額預算機制，推進我縣醫療保障事業高質量發展。（四）持續開展醫保系統行風建設。扎實開展醫保政務服務“好差評”工作，全面實施醫保公共服務綜合窗口制，積極推進“互聯網+醫保”服務，大力擴展網絡服務渠道，全面推廣醫保電子憑證，有效提升醫保服務品質。（五）加大醫保政策宣傳力度。通過發放宣傳單、電話通知、宣傳海報等多種形式廣泛宣傳城鄉居民醫療保險政策的新變化，提升群眾對醫保政策的知曉率，讓廣大群眾更好地了解城鄉居民醫療保險政策，確保參保群眾及時享受到醫保待遇。（六）進一步完善醫保信息系統建設。按照省、市部署，做好醫保信息系統平臺上線使用工作，及時梳理總結在日常工作中城鄉居民醫保信息系統出現的問題，積