1、糖尿病足病講稿：看圖診斷糖尿病足病講稿：看圖診斷學習目的學習目的世界上每 30 秒就會有一例糖尿病導致的下肢截肢發生。認識這一問題的早期指征對挽救患肢非常重要。隨著不同國籍的糖尿病患者數量增加，出現了更多不常見的并發癥。我們致力于改善糖尿病患者的治療效果。1.對于這只腳而言最大的威脅是什么？a. 趾甲真菌感染b. 拇趾甲床外露c. 第四趾和第五趾擁擠d. 第四趾紅腫AS:( )2.在糖尿病足潰瘍（3 期）中傷口控制的關鍵方面是什么？沖洗 清創及促進濕性傷口愈合的傷口護理產品加壓清創及止痛AS:3.該糖尿病患者足部的神經缺血指征有哪些？a.足趾粉紅、傷口肉芽生長b.腳趾缺失及趾甲萎縮c.皮膚干燥

2、，出現潰瘍 d.趾甲真菌感染及非足部邊緣處的潰瘍AS:4.一名 II 型糖尿病男性患者剛剛入院，其右足疼痛，撫摸感覺溫度比左足低。 毛細血管再充盈時間超出 3 秒。 最可能的診斷是什么？a.深靜脈血栓形成 b.夏科氏關節病 c.神經缺血 d.足部感染AS:5、急性夏科氏(charcot)關節病的指征有哪些?a.畸形、疼痛及無法負重 b.膚色蒼白、觸感冰涼以及疼痛 c.單側紅斑、水腫和溫熱AS：6、這名糖尿病患者患足靜脈突出的原因是什么？a.夏科氏畸形 b.神經病變 c.充血性心衰 d.深靜脈血栓形成AS:7、當您看到糖尿病足上硬繭內有血斑，您會懷疑其患有哪種疾病？a.漢森氏病（麻風病） b.神

3、經缺血 c.神經病變 d.嚴重潰瘍AS:8、三環類抗抑郁藥對于以下糖尿病患者哪種類型的疼痛有效？a.缺血疼痛 b.關節疼痛 c.神經痛9、您接診一名 55 歲的患 II 型糖尿病 5 年的男性患者，其右足患有重度疼痛、腫脹、皮膚色素減退以及水皰。 最可能的診斷是什么？a.麻風病（漢森氏病） b.壞死性筋膜炎 C.痛風 d.蜂窩織炎AS:10、以下哪種疾病是患足行減壓治療的適應癥？a.厚繭 b.蜂窩織炎患足 c.腳趾嵌甲 d.趾甲感染AS:要點要點: : 糖尿病足潰瘍會導致患足截肢風險增高。 重要的一點是要找出病因，并區分足部邊緣處發生的神經缺血潰瘍與足底發生的神經性潰瘍之間的區別。 壞死組織的

4、清創處理是糖尿病患者傷口治療中的關鍵環節。 糖尿病患者需要多學科的治療臨床提示臨床提示 神經缺血患者不應給予足部直接熱敷，而是應當穿著無腳踝系帶的保暖襪。 您必須將有神經病變或神經缺血的患者轉診至足科，獲取有關合適鞋襪的建議。 清創術是糖尿病足微生物控制的重要方法。 它具有高度臨床風險，因此應當由負責糖尿病患者治療的受訓醫務人員實施 當神經病變很輕微時，神經缺血也可引起疼痛，然后患者可能會因潰瘍而疼痛 可能需要阿片類藥物控制疼痛。對有自主神經病變的患者應當謹慎使用這些藥物，因為這些患者更易出現呼吸抑制。 您需要用手背從脛前區域下移至患足區檢查溫度變化。 這樣可以檢測到高溫點、低溫區以及任何存在

5、溫度不對稱的區域。 足部冰冷說明存在急性缺血，如果同時存在患有自主神經病變，即使足部溫暖也可能存在神經缺血。簡介簡介 每 30 秒就有一個人因為糖尿病而腿部截肢。 其中大多數病例都起因于糖尿病足潰瘍。 II 型糖尿病發病風險隨年齡增長而增加。 隨著英國和發展中國家中老年人數量持續增長，預計在未來 20 年內全球糖尿病發病率將上升。 根據英國衛生部（2001 年）的報告，糖尿病成為了失明、終末期腎衰以及非意外性截肢的首要原因。 與歐洲其它國家相比，英國的 I 型和 II 型糖尿病患者足部潰瘍發生率偏高，而且高血壓和血糖控制水平較差。1 為了有效治療糖尿病足潰瘍患者，確保這些復雜傷口得到恰當的治療

6、，需要多學科醫療團隊的共同努力，而不是專科醫務人員孤立工作。 辨別潰瘍進展早期指征并確保患者良好地控制糖尿病病情，可以預防災難性后果的出現。統計資料統計資料 I 型和 II 型糖尿病患者占英國截肢病例的 50%。 截肢后患者三年內死亡率為 50%。 2005 年英國估計有 4.7% （235 萬）人口患有 I 型和 II 型糖尿病2 。 估計其中 25% 的糖尿病患者尚未被確診3 。 25% 的糖尿病患者可能在一生中某一時期發生糖尿病足潰瘍4 。社會經濟數據社會經濟數據 II 型糖尿病： 南亞裔發病率較普通人群高出 6 倍1 非洲裔和非洲裔加勒比海人后裔的發病率較普通人群高出 3 倍1 。并發

7、癥并發癥 在英國貧困地區糖尿病并發癥的發生率較平均發生率高出 3.5 倍5 。 糖尿病控制不良的患者發生并發癥的風險更高。 糖尿病足潰瘍患者中發生的主要并發癥包括： 感染 壞疽 截肢 死亡。發展為糖尿病足潰瘍的危險因素發展為糖尿病足潰瘍的危險因素 出現以下因素會增加糖尿病患者發生足部潰瘍的風險： 神經病變 動脈疾病 異常的壓力負荷（足底高壓區） 6 。 其它重要的危險因素包括： 足繭 畸形 腫脹。患足分類和分期患足分類和分期 通過分類和分期，您可以正確治療患足。 采用 Edmonds 與 Foster 簡單分期系統，您首先可以將患足劃分為神經性或神經缺血性7 。 作為一個快速、簡單和實用的系統

8、，我們推薦這種分類方法。 表表 1 1：神經性或神經缺血性糖尿病足分類方法：神經性或神經缺血性糖尿病足分類方法7 7指標指標神經性足神經性足神經缺血性足神經缺血性足溫度溫熱冰涼足脈搏洪脈不存在感覺麻木可能疼痛部位足底邊緣處足繭潰瘍周圍存在足繭很少顏色/外觀足背靜脈擴張足部粉紅皮膚狀況皮膚干燥皮膚萎縮圖 1：神經缺血性潰瘍。 注意趾尖無足繭和邊緣潰瘍圖 2：神經性糖尿病足請注意，靜脈擴張是由于與自主神經病變相關的動靜脈短路以及足底外側足出現足繭引起的。 由于靜脈高壓還出現了一些色斑。將患足劃分為神經性或神經缺血性糖尿病足后，您需要確定疾病分期。 確定分期后，治療應當力求預防患足病情發展至下一階段

9、。表表 2 2：糖尿病足分期系統：糖尿病足分期系統7 7 該分期系統是過去該分期系統是過去 20 20 多年中發多年中發明的分期系統之一，因其簡單實用被廣泛使用。明的分期系統之一，因其簡單實用被廣泛使用。分期分期描述描述1 期無神經病變或無神經缺血的低風險糖尿病足2 期高風險糖尿病足3 期潰瘍性糖尿病足4 期已感染的糖尿病足5 期壞死性糖尿病足6 期無法挽救的糖尿病足評估評估 所有糖尿病患者應當每年進行一次足科檢查，作為定期檢查和監測方案的一部分8 。 您應依次流檢查每只腳，觀察足背、足底、足中和外側面、足跟、腳踝以及趾間區域。 檢查時，您需要特別注意觀察以下情況：皮膚改變皮膚改變 查看皮膚完

10、整性，有無破損。 不要忽略任何損傷，即使傷口很小。 您需要對所有損傷進行分期和治療。 神經性潰瘍處常見皮膚干燥皸裂。 不要將這些病征與濕疹和銀屑病混淆，雖然在糖尿病患者中這兩種疾病可能同時存在。 靜脈擴張提示為神經性糖尿病足。 皮膚萎縮提示可能為神經缺血性糖尿病足。 其它與糖尿病特定相關的皮膚病變為糖尿病性類脂質漸進性壞死，其癥狀為膚色顯著改變，呈豬肝色。趾蹼浸漬是足癬的指征 最好包裹足部病變處并保持干燥，這樣可避免感染擴散，感染擴散會導致嚴重后果，例如壞疽和截肢。 因此，您應當建議患者不要令足部潰瘍沾水，例如盆浴或淋浴。 禁忌使用保持傷口濕潤的敷料。足繭足繭 存在足繭說明此處為高壓和摩擦區。

11、 不應讓足繭長得太厚，因為這可能會進一步發展為潰瘍。 足繭會形成斑塊，而雞眼則是較小的獨立區域。 您應當將所有患有足繭和雞眼的患者轉診至足科醫生處做清除手術，這可預防今后發生潰瘍問題。 您應當勸阻患者自行清除足繭和雞眼，因為這樣做很可能受傷。趾甲趾甲 查看趾甲顏色：趾甲下有出血或血腫時，趾甲呈紫色，應做進一步檢查。 趾甲下也可能發生惡性病變。 在急性缺血情況下，甲床顏色蒼白。 同時觀察趾甲是否增厚，這會造成鞋子壓迫甲床。 查看趾甲分泌物，可能表明存在潛在潰瘍。 趾甲真菌感染很常見。 請注意這些趾甲脆性脫落，這是由于腳趾真菌感染和缺血性改變而導致。腫脹腫脹 由于鞋子尺碼不合適或太緊，任何糖尿病足

12、腫脹均會導致潰瘍發生風險增高。 導致腫脹的病因很多，重要的是確定其為雙側還是單側腫脹。 腫脹還會阻礙已有足部潰瘍的愈合。 您應當將足部腫脹的糖尿病患者轉診至足科醫生處。畸形畸形 應當注意腳趾畸形，例如槌狀趾和爪狀趾，因為其可能導致鞋對足的壓力增高并繼發潰瘍。 夏科氏足是一種可導致骨骼和關節損傷的特定畸形。 發展為夏科氏關節病的患者可能具有外周或自主神經病變的癥狀。 在急性期，其通常伴發于近期創傷，表現為單側紅斑及腫脹，患足會較正常足溫度至少高 2。下列圖片顯示的是典型晚期夏科氏畸形。 顏色顏色 足部呈紅色提示可能存在蜂窩織炎、重度缺血以及夏科氏足 腳趾呈紅色提示可能存在蜂窩織炎、骨髓炎、缺血和

13、凍瘡 足部變藍提示可能存在心衰、慢性阻塞性氣道疾病和靜脈功能不全 腳趾變藍提示可能存在重度感染或缺血 足部發白，特別是在抬高足部后，這提示可能存在缺血 黑色區域提示可能存在缺血、栓塞、腫瘤和指甲花或鞋子染料染色脈搏脈搏 手動查看足脈搏較為困難，您應當使用手持式多普勒超聲診斷儀。 它通過比較足脈搏的靜息收縮壓并將它們除以靜息肱收縮壓來測量踝肱壓指數。 每條腿的最高測量值與最高肱收縮壓測量值相除。 正常范圍為 0.92-1.25，測量值在該范圍內說明不存在動脈疾病。 指數低于 0.92 提示存在缺血。 踝肱壓指數低于 0.80 提示存在中度疾病，而測量值為 0.60 或以下則提示存在重度疾病。 踝

14、肱壓指數正常或升高并不能排除缺血。 這是因為部分糖尿病患者動脈可能鈣化而不會壓縮，導致這類患者的踝肱壓指數虛高。 如果在冷室內測量踝肱壓指數，其測量值也可能不準確。溫度溫度 用您的手背比較足部和腿部的皮膚溫度。 您需要將手背從脛骨下移至足背來評估溫度變化。 這樣，您可以檢查到高溫點，預示著可能存在感染。 足單側溫度升高提示可能存在夏科氏關節病。溫度變化不對稱提示溫度低的肢體可能存在單側缺血。 足部冰冷提示存在急性缺血，而神經缺血患足如同時存在自主神經病變則足部可保持溫熱。感覺感覺 使用 10 g 單絲測試保護性疼痛是評估的一個重要部分。 無保護性疼痛感覺的患者將不知道自己腳部受傷或負荷過重區域

15、受傷。 這會導致足繭及潰瘍形成。 患者會繼續用已患潰瘍的患足行走而無疼痛感。 對于無保護性疼痛感覺的患者，您需要測試其足部的兩面、腳踝和腳趾。 避免在足繭區測試。 您需要放置單絲與皮膚呈 90角，施力直至單絲彎曲，此時向皮膚施加了 10 g 的壓力。圖3：使用10g單絲測試保護性疼痛感覺 鞋類評估鞋類評估 您應當查看患者所穿鞋子，查看其大小是否合適。 大小不合適的鞋子或襪子可能會壓迫腳趾。 查看可能導致受傷的物品，例如襪子系帶太緊或襪子上的脊縫。 一般來說，鞋子打滑不能提供足夠的支撐。 這樣會擠壓腳趾，導致腳底或邊緣處受到高壓，從而導致潰瘍。 如果患者病情已到 2 期或更高，而且還沒看足科醫生

16、，您需要將其轉診至足科醫生處，獲取專家建議。糖尿病足的治療糖尿病足的治療 糖尿病足治療包括對 6 個方面的控制7 。它們分別為： 力學方面：足部減壓以及潰瘍預防 微生物學方面：治療和預防感染 代謝方面：控制血糖、血壓、膽固醇和戒煙 血管方面：評估踝肱壓指數，并轉診進行重建手術和/或清創處理 傷口護理方面：保持傷口干燥并進行壞死組織清創處理，預防感染擴散 教育方面：給予患者建議并舉辦保健宣傳活動，預防復發。 以下病史總結了對一名糖尿病足患者的治療過程。 糖尿病足的治療應由多學科專家小組負責，按照英國國家糖尿病患者服務框架和英國衛生部與英國糖尿病保健計劃工作小組聯合報告（2006 年）的要求，提供

17、最佳的治療服務13 。1、一名 40 歲的II 型糖尿病男性患者，糖尿病控制良好，患者注意到其左足第一趾甲變色。患者有神經性病變，無明確外傷史，但其不遵醫囑，赤腳在房子周圍行走。 患者無疼痛感，趾甲周圍也無炎癥，且無分泌物或惡臭味。最可能的診斷是什么？a.甲下血腫b.甲下外生骨疣c.甲下壞死 AS: 甲下血腫甲下血腫 這常常發生于神經性病變患者受傷后未能發覺的情況下。 對于有疼痛感覺的患者而言，在這種情況下會感覺非常疼痛，他們通常會說明其受傷史。 如果甲板完整，可以使用環鋸將血腫放出。 如果甲板松動，應盡可能將其剪短。 甲下外生骨疣甲下外生骨疣 甲下外生骨疣是遠節趾骨生長的骨贅，其通常表現為甲

18、板下櫻桃紅斑點，而不是從這名患者中觀察到的褪色改變。 X 線檢查可確診。 甲下壞死甲下壞死 甲下壞死往往因甲下血腫未經治療造成。 該病可能是這一診斷，但剪短趾甲后方可排除。然而，甲下壞死可能產生分泌物，且有惡臭氣味。要點要點 若不剪短趾甲，無法確診趾甲變色的根本原因 糖尿病患者趾甲易受感染，尤其是真菌感染（甲癬）臨床提示臨床提示 當您懷疑其為真菌感染時，您應該將趾甲樣本進行顯微鏡觀察、培養和藥敏檢測 根除真菌是很困難的。 如果不治療這些感染，可能會導致慢性疼痛及繼發性感染 由足科醫生削薄或切除趾甲足以治療大多數的趾甲感染 糖尿病足的其它位置（尤其是足繭下）出現血斑是危險信號。 應去除這些足繭。

19、 顏色變暗的足繭下往往存在潰瘍2、一名 72 歲的男性患者，患 II 型糖尿病 12 年，在經歷一月份的嚴寒天氣后，其右足第五趾出現非黃化的變黑癥狀。患者獨自生活，而且房間內集中供暖系統已壞。患者既往有趾尖潰瘍病史，但已采用保守療法治愈。 4天前，患者扎傷腳，注意到腳上有一小處擦傷，腳趾發黑但并未腫脹。雙腳均無明顯足脈搏，而且雙腳冰冷。 手持式多普勒超聲診斷儀測量其踝肱壓指數為 0.4。 最可能的診斷是什么？a.挫傷b.指甲花染色足c.壞疽d.凍瘡AS:壞疽a.a.挫傷挫傷在無骨折、脫位或扭傷的情況下，單純挫傷不可能令整個足趾發黑，而且通常情況下挫傷會使足趾發生腫脹。b.b.指甲花染色足指甲花

20、染色足在某些文化中，施用指甲花是治療疼痛或酸痛的傳統療法。 指甲花顏色洗不掉，不過只需簡單詢問即可排除這一點。 指甲花染色不可能是此病例的主要原因，因為在腳趾基部存在明顯的腐肉跡象。c.c.壞疽壞疽栓塞、血栓或膿毒性血管炎與本臨床圖片描述相一致。 在本病例中，雙足無脈搏，且多普勒超聲檢測顯示踝肱壓指數偏低，使本病例被診斷為神經缺血性足壞疽的可能性最大。 如果您懷疑存在血管栓塞，那么您應要求患者進行腹部超聲檢查，查看是否存在主動脈瘤，這可能是栓子的來源。由于寒冷的天氣導致的血管收縮可能會進一步損害循環。d.d.凍瘡凍瘡凍瘡常發于足趾，但不太可能是這種情況，因為本病例中患者足趾變為藍色/黑色。 由

21、于血管收縮，發生凍瘡時足趾最開始為白色（并且在寒冷天氣下會惡化），但后來足趾變的腫脹，呈現暗紅色。這些炎癥病變如果發展為慢性病變，則會變紫。3、最初應該如何治療發黑的足趾？ a.壞死組織清創處理 b.保持足趾干凈和干燥 c.告知患者應每天洗腳 d.在一周內將患者轉診至糖尿病足診所保持足趾干凈和干燥a.a.壞死組織清創處理壞死組織清創處理 這是不恰當的初步治療。如果血運重建已使足部恢復充足灌注，則該方法適用于后續階段的治療。b.b.保持足趾干凈和干燥保持足趾干凈和干燥 糖尿病足腳趾發黑需要臨床緊急謹慎護理和即時治療。 初期治療是為了預防感染。感染威脅到足趾的存活，而且可擴散至患足其它部位。c.c

22、.告知患者應每天洗腳告知患者應每天洗腳 患者應盡量避免傷口沾水。這可能會導致壞疽擴散。d.d.在一周內將患者轉診至糖尿病足診所在一周內將患者轉診至糖尿病足診所一周時間太長。根據 NICE 指南（2004 年），足趾發黑被列為足科保健急診類，需要在 24 小時內轉診。一周內感染擴散可能會導致患足無法救治。學習小知識學習小知識 神經缺血性糖尿病足患者發生壞疽與高致殘率和高死亡率相關 治療應包括血管干預治療（血管成形術或遠端搭橋術）或行保守治療使患肢自行斷離臨床提示臨床提示 缺血性糖尿病足在寒冷天氣情況下會惡化 不應直接熱敷糖尿病足 神經病變患者可能會燙傷雙足 神經缺血患者病情會惡化，這是由于組織溫

23、度升高導致代謝速度加快而低灌注無法滿足需求 因為缺血性糖尿病足患者甲床灌注不良，所以趾甲萎縮可作為缺血性疾病的指征。 足趾缺失是說明患者存在神經缺血的一個重要指征4 4、您接診一名 52 歲的 患II 型糖尿病 32 年的男性患者。 最近，他從西印度群島回來與家人住在一起。 旅行過程中出現左腿疼痛。 他是一名住在農村的務農者，經常在外面赤腳行走。 患者血紅蛋白正常，其腳和腿腫脹，而且感覺發熱。 可觸及其股骨、脛骨和足脈搏。 患者感到重度疼痛，且抬高患肢不能減輕疼痛。 患者腿部變色，患足足背處皮膚破損且有水皰。 水皰充滿暗色惡臭液體，水皰周圍組織存在捻發音。 在 18 個月前，患者左小腿曾偶感疼

24、痛并且腫脹，之后自行恢復。最可能的診斷是什么？a.蜂窩織炎b.靜脈潰瘍c.壞死性筋膜炎d.鐮狀細胞病AS:壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎a.a.蜂窩織炎蜂窩織炎膿皰、大皰和捻發音通常與蜂窩織炎不相關。b.b.靜脈潰瘍靜脈潰瘍既往有下肢潰瘍病史會使醫生懷疑是下肢潰瘍復發，18 個月前的腿部疼痛可能是深靜脈血栓形成引起，深靜脈血栓形成可引起靜脈潰瘍。 雖然輕度皮膚炎癥和水腫與靜脈潰瘍相關，但水皰和發熱不是靜脈疾病的常見特征。靜脈疾病通常抬高下肢可緩解疼痛。c.c.壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎本病例臨床表現與壞死性筋膜炎相符。 患者一直存在疼痛，而水皰是壞死性筋膜炎常見的早期癥狀。由于很容易將壞死性筋膜炎的早

25、期征兆與蜂窩織炎混淆，因此組織中的捻發音和大皰中的膿液是重要指征。您可以通過放射學檢查確認組織中有無氣體。糖尿病患者易患壞死性筋膜炎。 壞死性筋膜炎在英國罕見，而在熱帶和發展中國家則較為普遍。d.d.鐮狀細胞病鐮狀細胞病雖然鐮狀細胞病可能表現為水皰和潰瘍，但患者血紅蛋白正常可以排除這一可能性。10 此外，鐮狀細胞性潰瘍通常表現為小硬皮病變。 在老年患者（50歲以上）中潰瘍較為少見。 在鐮狀細胞病中腫脹也較為少見。5、接下來您應該做什么？a開始抗生素治療，并轉診至外科治療小組b加壓療法c讓患者運動開始抗生素治療，并轉診至外科治療小組a.a.開始抗生素治療，并轉診至外科治療小組開始抗生素治療，并轉

26、診至外科治療小組您應該開始為患者進行廣譜抗生素靜脈輸注。 您還應該采集傷口拭子樣本和血液樣本進行培養。然后您應該將患者轉診至外科治療小組進行清創處理及筋膜切開手術。應當現場采集外科清創拭子樣本和深部傷口拭子樣本，然后送去實驗室進行化驗和培養。b.b.加壓療法加壓療法如果存在蜂窩織炎或壞死性筋膜炎，則加壓療法不適用。 對存在深部感染的腿部加壓會導致感染擴散。c.c.讓患者運動讓患者運動這種重度感染患者不應該行走，因為每走一步，感染就可能擴散，并擠壓筋膜和腱鞘，這種情況經常會引發重度休克，以至患者可能需要復蘇治療。6、您接診一名 33 歲的患 I 型糖尿病的男性患者，他于 18 年前被確診患有糖尿

27、病。 兩年前他因終末期腎衰而進行腎移植。 兩天前，他被鋪路石絆倒，扭傷腳踝，其左足溫度為比右足高出 4 。 患者無發熱且足部皮膚無破損。 其左足及左踝關節發熱且腫脹。 踝關節和患足無疼痛感，10 g 單絲測試顯示無異常，但溫差試驗顯示存在溫度感覺缺失。最可能的診斷是什么？a夏科氏足病急性發作b痛風c骨髓炎d化膿性關節炎AS：夏科氏足病急性發作a.a.夏科氏足病急性發作夏科氏足病急性發作 夏科氏骨關節病急性發作患者的感覺神經病變往往會影響到自主神經病變的小纖維。 與這名患者一樣，偶見大纖維功能完好無損。 這張臨床圖片符合夏科氏骨關節病急性發作的臨床特征，這在腎移植患者中更常見。 該癥狀部分由于腎

28、源性骨病造成，也可能與類固醇治療有關，夏科氏關節病急性發作的診斷是需要排除的病癥之一。b.b.痛風痛風 痛風表現為突然發作的單關節炎。 如果 X 射線檢查存在骨皮質下病變，則可確診。無痛風結節并不一定可排除痛風，因為這是疾病晚期的特征。 類似于夏科氏骨關節病，外傷也是痛風的誘發因素，而且糖尿病是導致這兩種疾病發生的危險因素。 但是，該患者不像患有痛風：神經病變不是痛風的常見特征，而且除非存在由伴發性疾病引起的神經病變，否則痛風常伴有劇烈疼痛。 小纖維神經病變癥狀通常不是痛風的特征。c.c.骨髓炎骨髓炎 該病不太可能是骨髓炎，因為患者沒有開放性傷口或潰瘍。但如果創傷很小，而神經性糖尿病足患者察覺

29、不到，則可能會導致骨髓炎。如果存在潰瘍而且潰瘍基部直至患病骨骼，則可能為骨髓炎。身體其它部位的原發感染灶可能轉移擴散至患足關節處，但這非常罕見。d.d.化膿性關節炎化膿性關節炎 化膿性關節炎的表現類似于痛風。 化膿性關節炎也可能在受傷后發生。 您需要進行關節穿刺抽液，根據革蘭氏染色或膿液培養進行化膿性關節炎的診斷。雖然發燒常見于化膿性關節炎，但糖尿病患者可能無發燒癥狀。 該疾病在糖尿病患者中更常見，但腎病不是額外的致病因素。 此外，如果沒有皮膚破損史，則不太可能發生化膿性關節炎。學習小知識學習小知識 糖尿病患者患上夏科氏骨關節病、骨髓炎和化膿性關節炎的風險會增加 夏科氏骨關節病和感染的鑒別診斷

30、是有難度的。半數嚴重感染的糖尿病患者無發燒且血糖正常11 您也應該為患者治療感染，直至排除夏科氏骨關節病 如患者出現小纖維神經病變、自主神經病變和足部溫熱腫脹，您應該考慮夏科氏骨關節病，并采取相應治療直至夏科氏骨關節病被確診或排除 治療包括采用全接觸管型石膏固定，直至雙腳溫度相差在 2 以內，且 X 光片顯示病情穩定、骨折愈合、重建和骨硬化，然后穿著合適的鞋子，小心進行康復治療臨床提示臨床提示百分之三十的急性夏科氏骨關節病發作伴有疼痛癥狀同時患I 型糖尿病和夏科氏骨關節病患者可 能發病前就存在骨質疏松癥易發生骨折同時患II型糖尿病和夏科氏骨關節病患者一般發病前不存在骨質疏松癥，但存在不同程度的

31、關節脫位。12 原因是尚不清楚您應當詢問患者近期創傷史：夏科氏骨關節病患者經常存在這一問題7、一名 54 歲的白人女性患有 II 型糖尿病，4 年前確診。患者一只足表現出紅、腫、熱及抽動癥狀，但不痛不癢。在過去的三個月，患者感到雙足刺痛，并稱感到雙足冰冷（盡管雙足觸感溫暖）。患者拇趾趾尖處已經潰瘍兩個月。她第一次注意到此癥狀是在假期中赤腳在海灘上行走腳趾被扎傷時，傷口不痛，可觸及足脈搏。患者無發熱癥狀，其血糖和白細胞計數正常。下列哪項是導致該問題發生的最可能原因？a.足癬b.蚊蟲叮咬c.感染性缺血性潰瘍d.感染性神經性潰瘍AS:感染性神經性潰瘍A.足癬足癬足癬通常發生在趾間區域，并可能表現為浸

32、漬病變。 糖尿病患者更容易出現機會性感染，如足癬。 繼發性感染時，它只會造成腫脹和紅斑。 當發生這種情況時，患者可出現膿皰。B.蚊蟲叮咬蚊蟲叮咬蚊蟲叮咬可能導致形成大皰或傷口，尤其是患者撓抓的情況下。 除非有繼發性感染，否則不太可能導致這名患者出現如此嚴重的癥狀。 腫脹可能是蚊蟲叮咬后的早期反應，但一般會自愈。C.感染性缺血性潰瘍感染性缺血性潰瘍可觸及患者足脈搏，排除這一診斷。D.感染性神經性潰瘍感染性神經性潰瘍神經性潰瘍最常見于足趾。 與此病例一樣，創傷經常會導致潰瘍。由被忽略的足繭引發的足底病變也很常見。雖然神經病變患者通常感覺不到疼痛，但是如果足部感染，他們可能會感到足部抽動。神經病變患

33、者可能會抱怨足部刺痛，雖然其足部灌注良好，但仍感到冰冷。 半數患足深部感染患者中不存在發燒以及白細胞計數升高癥狀。8.您從傷采集口拭子進行培養。 以下哪些拭子化驗結果提示可能會造成嚴重后果？(a產氣厭氧鏈球菌 b c 產氣莢膜梭菌 d 綠膿桿菌)a.產氣厭氧鏈球菌產氣厭氧鏈球菌雖然在組織中發現產氣微生物令人擔憂，但其不一定會導致嚴重后果。 甲硝唑和克林霉素可作為適當的治療手段。b.金黃色葡萄球菌是糖尿病足中最常見的微生物。 氟氯西林治療可見效，但細菌抗藥性越來越普遍。 阿莫西林對治療乙型溶血性鏈球菌有效。金黃色葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌混合感染可能會產生協同作用，導致感染迅速擴散。 雖然此微生

34、物混合感染令人擔憂，但這種情況是可以治療的。C.產氣莢膜梭菌產氣莢膜梭菌 這種微生物會產生毒素，其與組織壞死、氣性壞疽相關，而且會導致糖尿病足不可修復的損傷。 高壓氧和清創術是少數有效的治療方法。D.綠膿桿菌綠膿桿菌 這是一種條件致病微生物，可導致廣泛組織損傷，但是在糖尿病足中罕見。 口服環丙沙星通常可見效。 臨床提示臨床提示 您應盡早確認感染類型，并進行有效治療。 糖尿病患者早期無明顯臨床感染指征并不能排除其存在感染的可能性 神經病變和缺血可能會掩蓋感染的指征和癥狀。 因此，如果您懷疑一名糖尿病患足患者存在感染，通常可以進行傷口拭子培養。 患有蜂窩織炎或足部感染的糖尿病患者必須進行減壓治療。

35、 這可以通過休息或石膏固定提供足科檢查來實現9、B 先生 26 歲，其患有 I 型糖尿病，并且在過去 12 年中病情沒有得到很好的控制。 在過去三個月中，患者雙足和小腿感覺重度燒灼痛，夜間疼痛加劇，而且接觸床上用品即會感覺不適。患者在 6 個月前曾患有重度低血糖，為了避免再次發生這種情況，患者采取了錯誤的方法，致使血糖高于正常血糖水平。由于疼痛發作、食欲變差且睡眠困難，患者體重減輕 4 kg。將足部在水盆中降溫即可緩解疼痛。可觸及雙足脈搏，而且測試 10 g 單絲并未檢測到任何感覺喪失。 采用生物振動感覺測試儀檢測，發現外周振動感覺完整。其疼痛最可能的病因是什么？a靜息痛b疼痛性神經病變c惡性

36、腫瘤d惡性貧血AS：疼痛性神經病變A。靜息痛靜息痛靜息痛通常是與缺血相關的癥狀。靜息痛通常會干擾睡眠，而且可通過倚靠緩解，例如將足置于地面。在本病例中由于可觸及患者脈搏，因此不像靜息痛。靜息疼痛很少同時從雙足開始發作。靜息痛發生是缺血疾病的晚期癥狀，需要立即轉診至血管治療組，可能需要實施血管成形術或搭橋術。許多患有重度外周血管疾病的糖尿病患者會同時出現外周神經病變，因而可能不會主述存在間歇性跛行或靜息痛。B.疼痛性神經病變疼痛性神經病變疼痛性神經病變患者僅有癥狀，而無任何臨床指征。 眾所周知這會嚴重影響患者的生活質量。這種疼痛可能會干擾其睡眠和飲食。除非高血糖得以控制，否則這種疼痛不會馬上改善

37、。康復后，可能仍殘留麻木感。C.惡性腫瘤惡性腫瘤雖然體重減輕可能指示惡性腫瘤，需要排除該病，但由于沒有異常臨床癥狀或結果，這一診斷可能性不大。D.惡性貧血惡性貧血雖然疼痛、厭食和體重減輕是維生素 B12 缺乏的常見癥狀，但是周圍振動感覺受損通常與惡性貧血一同發生。這種疾病在 60 歲以下患者中較少見。10、下面哪種藥物不可能為這名患者帶來有益的治療效果？ a三環類抗抑郁藥 b抗驚厥藥 c靜脈輸注利多卡因 d他汀類藥物a.a.三環類抗抑郁藥三環類抗抑郁藥 尚未批準該組藥物用于神經痛治療。 BNF（英國國家藥典） 推薦使用低劑量阿米替林，最初每晚 10-25 mg，必要時可增加至 每天75 mg。

38、 較高劑量需在專家監督下用藥。b.b.抗驚厥藥抗驚厥藥 推薦使用加巴噴丁治療神經痛。初始劑量為300 mg，治療1-3天后可根據患者對治療的反應增加劑量。加巴噴丁的副作用包括麻木和血糖波動。c.c.靜脈輸注利多卡因靜脈輸注利多卡因 尚未批準靜脈輸注利多卡因用于神經痛治療，僅可在專家監督下使用。d.d.他汀類藥物他汀類藥物 他汀類藥物沒有明顯的鎮痛作用。 但是，他汀類藥物可降低發生周圍神經病變的風險。學習小知識學習小知識無論血糖控制與否，神經痛幾乎都可在兩年內得以改善，但始終嚴格控制血糖可取得更好的結果，并更快、更大程度地減輕疼痛。 疼痛可能被麻木所取代。臨床提示臨床提示治療神經痛還有許多治療方

39、法，包括辣椒素霜、脊髓刺激、局部應用 Opsite 膜、使用床上支架防止皮膚接觸床上用品以及用冷水泡腳等。 加巴噴丁和三環類抗抑郁藥在治療神經痛方面很有效，但僅可在專家監督下進行利多卡因靜脈輸注。 阿片類藥物可用作其它治療失效后的后備治療方案。 在糖尿病足中，自主神經病變可能由于存在動靜脈短路而表現為靜脈擴張。11、一名 78 歲女性患者，患II 型糖尿病23 年，現出現左足疼痛，其拇趾內測邊緣處存在潰瘍。患者每天吸 40 支煙。潰瘍的白色基部與黃色腐肉緊密粘連。患足冰冷疼痛，因此晚上患者會使用熱水袋。 患者因為疼痛睡眠困難，將腳部吊在床沿可緩解疼痛。檢查發現，其毛細血管再充盈時間超過 3 秒

40、。 她無法感覺到 10 g 單絲。 足脈搏無法觸及。最可能的診斷是什么？a神經性潰瘍b缺血性潰瘍c凍瘡d熱水袋會造成神經性糖尿病足燙傷AS：a.a.神經性潰瘍神經性潰瘍這名患者患有缺血性潰瘍。傷口部位與本診斷不一致。傷口部位以及缺乏相關的足繭不是神經性潰瘍的典型癥狀，神經性潰瘍的病變常見于患足腳底處，而且與足繭相關。神經性潰瘍很少發生在足部邊緣。 神經性病變足常存在洪脈。B.缺血性潰瘍缺血性潰瘍本病例中潰瘍位置及外觀為典型的缺血性潰瘍。雙足冰冷且無脈搏，夜間靜息疼痛加劇，將腳部吊在床沿可緩解疼痛，潰瘍基部呈蒼白色，毛細血管再充盈時間延長 典型的低灌注缺血性糖尿病足。 緊密粘連的黃色腐肉常會進一

41、步惡化。C.凍瘡凍瘡凍瘡破損非常罕見。 經常會有劇烈瘙癢史。 病變往往在慢性期呈藍色，在急性期呈鮮紅、黃化并劇烈搔癢。D.熱水袋會造成神經性糖尿病足燙傷熱水袋會造成神經性糖尿病足燙傷熱水袋造成的燙傷可能是最初起因，但問題現在是缺血性潰瘍。 鞋子過緊對缺血性糖尿病足邊緣的壓迫是產生潰瘍的常見原因之一。下列哪種治療最合適？a通過全接觸石膏固定降低足底壓力b促進濕性創面愈合的水膠體敷料c抗菌敷料d局部應用抗生素a.a.通過全接觸石膏固定降低足底壓力通過全接觸石膏固定降低足底壓力這名患者患有缺血性潰瘍。減壓是神經性傷口治療金標準，但并不是神經缺血性傷口的標準治療方法。需要經常監測和觀察神經缺血性傷口，

42、而這在全接觸石膏固定情況下是不可能做到的，同時還存在與石膏摩擦的額外風險 這可能令傷口惡化或造成新的潰瘍創面。B.促進濕性創面愈合的水膠體敷料促進濕性創面愈合的水膠體敷料水膠體不適合用于糖尿病患者足部傷口護理。 與其它慢性傷口（如腿部潰瘍，采用濕性創面愈合可能是合適的）不同，糖尿病患者的足部傷口需要保持干燥，而且必須定期檢查（至少隔日）以查看有無變化表明病情惡化。水膠體放置于傷口原處 3 至 4 天是最有效的，而這對糖尿病足潰瘍治療是不適用的。保持糖尿病足潰瘍處潮濕很容易造成浸漬和感染迅速擴散。C.抗菌敷料抗菌敷料含碘敷料（如 Inadine）或含銀敷料（如 Actisorb）不會令傷口潮濕，

43、對降低感染風險非常有用。 糖尿病足潰瘍應該盡可能保持干燥。 如果傷口感染，需要給予系統性抗生素治療。 壞死組織的清創處理非常重要，這可預防組織成為感染灶。D.局部應用抗生素局部應用抗生素這些措施是無效的。當 存在全身反應時，需要給予系統性抗生素治療。 神經缺血性傷口組織缺氧，因此局部應用抗生素療效有限。預防嚴重病變預防嚴重病變 這是一例無法救治的糖尿病足病例。 一名 79 歲的有 23 年 II 型糖尿病病史的男性患者，其足跟已是極晚期的深部感染，已經進行清創和引流處理，并且已給予靜脈輸注抗生素治療。 發現其患有終末期腎衰，已采用血液透析治療。血管治療組已對患者進行會診并進行了彩色多普勒血管造

44、影，但無法進行血管干預。 4 天后傷口仍無愈合跡象，并且其足跟清創傷口處的壞死已向上擴散至小腿后部。 患者進行了膝下截肢。 這對其生活質量產生嚴重影響，并且預后較差。 重要信息重要信息 糖尿病足治療旨在通過預防性治療和多學科專家小組的及時干預防止這種惡性循環發生。更多讀物更多讀物Bentley J, Foster A. Multidisciplinary management of the diabetic foot ulcer. B J Community Nurs 2007;12(12 Suppl):S6-12.Bentley J, Foster A. Management of the

45、diabetic foot ulcer: exercising control. B J Community Nurs 2008;13(3 Suppl):S16-25.British National Formulary 59. London: Pharmaceutical Press, 2010. 可在線獲取：/bnf/bnf/current/.Edmonds ME, Foster AVM, Sanders L. A practical manual of diabetic foot care. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publi

46、shing Ltd, 2008.Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005;330:830-3.Hoffbrand V, Provan D. ABC of clinical haematology: macrocytic anaemias. BMJ 1997;314:430-3.New Zealand Dermatological Society. Leprosy. Hamilton, NZ: NZDS, 2008. 可在線獲取：/bacte

47、rial/leprosy.html Petrova M, Dale J, Fulford B. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence. B J Gen Pract 2006;56(530):703-9.Steed DL, Attinger C, Colaizzi T, Crossland M, Franz M, Harkless L, et al. Guidelines for the t

48、reatment of diabetic ulcers. Wound Repair and Regeneration 2006;14(6):680-92.Tennant J. Managing the diabetes Charcot foot - a review of the literature. Australasian J Podiatric Med 1997;31(4):127.1.Underwood M. Diagnosis and management of gout. BMJ 2006;332:1315-9.參考資料參考資料Department of Health. Nati

49、onal Service Framework for Diabetes. London: DOH, 2001. Available online at: .uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_4096591 Department of Health. Turning the corner: improving diabetes care. London: DOH, 2006. Available online at: .uk/assetRoot/04/13/60/11/04136011.pdf Department of Health and Diabetes UK Care Planning Working Group. Care planning in diabetes. London: DOH, 2006. Available online at: .uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Public