1、老年性高血壓病治療摘要：高血壓病是最常見的心血管疾病，患病率高達10%-20%其發展易導致心、腦、腎等臟器的損傷，是全球范圍內的重大公共衛 生問題。隨著我國人口老齡化趨勢的不斷發展， 老年高血壓的治療日 益受到我國醫務人員的重視。由于老年高血壓的發病機制、病變特點 和臨床表現與一般中、青年高血壓不同，其三高 （患病率高、致殘率 高、病死率高）和三低（知曉率低、治療率低、控制率低）的特點更為 突出。對各種療法對高血壓的認識及治療情況進行論述。一、老年高血壓的定義根據1999年世界衛生組織/國際高血壓學會高血壓防治指南 1 , 年齡60歲、血壓持續或 3次以上非同日坐位血壓收縮壓n 140 mm

2、Hg（1mmHg=0.133 kPaM或）舒張壓n 90 mm Hg可定義為老年高血 壓。若收縮壓n 140 mm Hg舒張壓90 mm Hg則定義為老年單純收 縮期高血壓（ISH）。（一）老年高血壓的現狀Framingham心臟研究的資料顯示2 ,隨著年齡增長，高血壓的患 病率和血壓升高幅度增加，接受降壓治療的高血壓患者舒張壓控制率 下降。在年齡60歲的人群中，27%的人患有高血壓，其中20%為2 級高血壓。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2 級高血壓。在年齡A 80歲的人群中，高血壓的患病率高達90%以上， 在年齡60歲、6079歲和A 80歲的人群中，血壓控制正常率分

3、別 為38%、28%和23%2。據2002年衛生部組織的全國居民 27萬人 營養與健康狀況調查資料顯示，我國A 60歲老年人群高血壓的患病 率為49%。即約每2位老年人中就有1例高血壓，而我國僅32. 2% 的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7. 6%。高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病和防治研究的重要參數。盡管許多試驗結果顯示，老年人高血壓能從降壓治療中獲益，但其治療率及控制率均較低。(二)老年高血壓病的特點1 .單純收縮期高血壓多見 單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension, ISH)的患病率隨年齡的增長而增加，據美國老齡人群的收縮期高血壓項

4、目研究(Systolic Hypertension inthe Elderly Program, SHEP調查，60歲以上人群ISH患病率為7%- 11喏，我國60歲以上人群ISH患病率為10.24%,而ISH患病人數占 高血壓總人數的79.01%4 °SHEPE實老年單純U縮期高血壓(elderly isolated systolic hypertension, EISH)較舒張期高血壓，或收縮和舒張雙期高血壓對心腦血管病具有更大的危險性。每年EISH導致的心血管病病死率為15.2%,腦卒中病死率為6.9%,心臟病病死率為 8.0%,并且嚴重影響患者的生活質量，給社會和家庭帶來沉重

5、的負擔， 已引起國際和國內臨床醫務工作者的廣泛重視3。2 .藥物的敏感性改變血壓波動大，老年人血管壓力感受器不敏感，血壓調節功能減退；但老年人藥物代謝慢，且多伴腎小動脈硬 化和纖維化，腎小球濾過率減低，從而影響腎對藥物的清除作用。同 時，老年人動脈壁硬度增加，順應性下降，造成晝夜、季節和體位變 化時血壓波動較大，收縮壓尤其明顯。另外，隨著年齡的增加，人體 激素包括血漿腎素、血管緊張素n及醛固酮的水平下降，B受體敏感 性也降低，通過神經體液機制調節有效血容量的能力差，容易發生低血容量性低血壓。因此，在老年高血壓的治療中應強調平穩降壓。3 .脈壓大老年高血壓患者另一個特點是脈壓大。老年人主動脈 和

6、彈性動脈中膜的彈性纖維減少，膠原纖維含量增多，加上鈣質沉著， 內膜纖維斑塊形成，使腔壁比值和管腔面積下降，動脈硬化，彈性減 低。脈壓值是反映大動脈硬化程度的一個有力指標。動脈擴張性和順 應性下降是高血壓大動脈損害的普遍特征，與高血壓心腦血管并發癥的發生發展有密切聯系。越來越多的證據表明，脈壓增大與腦卒中、 心肌梗死及腎損害的發生密切相關。4 .并發癥多老年人常有多種疾病同時存在，靶器官損害明顯，常合并冠心病、糖尿病、肝腎功能減退以及其他慢性病，靶器官損害 發生率高是老年高血壓的最大特點。 隨著年齡的增長，衰老和高血壓 同時對靶器官造成損傷，而且老年人常合并多種代謝異常，如血脂異 常，糖尿病患病

7、比例高，損傷的靶器官多，損傷程度重。美國高血壓 全國聯合委員會發表的美國高血壓指南強調，降壓與靶器官保護并 重，是高血壓治療的核心，二者必須兼顧4。有報道在223例65歲 以上老年人中，根據 WHO/IS嘀血壓指南危險分層標準，56慟中危 患者，29叫高危,思者，15叫極高危患者，其中左室肥厚發生率56% 中危患者發生率48%高危和極高危患者各62% o5 .其他特點白大衣性高血壓，所謂白大衣高血壓（WCH和診室高血壓基本類 似，就是在診室環境下或在醫生測血壓時血壓升高，但回到自己家中自己測血壓或24小時動態血壓監測（由病人自身攜帶著測血壓裝置， 無醫務人員在場）時血壓正常。這是病人見到穿白大

8、衣大夫后精神緊 張，血液中就會出現使心跳加快的兒茶酚胺，同時也使某些血管收縮， 增加外周阻力，從而導致血壓上升。過去認為這種“白大衣高血壓” 僅精神緊張，本人血壓尚屬正常。現在經研究發現這種“白大衣高血 壓”可能是處于正常血壓與明顯持續性高血壓之間的一種中間狀態。假性高血壓，高血壓病是指在靜息狀態下動脈收縮壓和/或舒張壓增高（=140/90mmHg）,常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和 視網膜等器官功能性或器質性改變。 肱動脈血管壁的增厚硬化，需要 較高的氣囊壓力才能阻斷血流，所以間接測壓常獲得較高的血壓讀 數，甚至比直接測壓法血壓高出 30毫米汞柱以上。我們把這種血壓 升高叫假性高血壓。

9、假性高血壓的患者由于臟器的血管也有動脈硬 化，因此常伴有臟器供血不足，同時其舒張壓也不很高，不易耐受降 壓治療，服用抗高血壓藥物治療時可能會出現嚴重并發癥。因此這類 患者在未確診前不宜貿然進行降壓治療。 確診后應同時對動脈硬化和 臟器供血不足進行治療，消除動脈硬化的易患因素，逆轉動脈硬化從 而保護腦、心、腎等重要臟器的功能。體位性低血壓，老年患者在降 壓治療中由平臥位改為直立位而出現頭暈眼花時，有直立位低血壓的 表現，因此，老年高血壓患者在服降壓藥期間活動應緩慢。餐后低血壓，餐后低血壓（PPH是指老年人進食后所引起的低血 壓，即餐后2h內收縮壓比餐前下降20mmHgZ上。其機制是因為機體 進食

10、時迷走神經興奮，胃、腸、胰等內臟組織血流量增加，而其它部 位血流量相對減少，當心率和外周血管阻力未相應增加時，就產生 PPH老年高血壓，是指年齡80歲的老年人群中，血壓持續或三次非 同日血壓測量值收縮壓n 140mmHg口（或）舒張壓n 90mmHg老老年 高血壓的降壓標準有所不同，2005年中國高血壓防治指南推薦收縮 壓降至目標水平為150mmH£免脈壓增寬，并在不影響脈壓的情況 下，爭取盡可能降到140mmHg而舒張壓降至70mmHg宜。老年高血壓臨床診治過程中還具有癥狀不典型、對降壓藥物的治 療反應不均一，隨季節變動大以及治療順從率、控制率低等特點。二、治療（一）藥物治療老年高

11、血壓目前，藥物治療老年高血壓，按藥理作用，可將治療老年高血壓 的西藥分為I類利尿劑；H類為血管緊張轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮 抗藥、（3受體阻斷藥；田類為月井屈嗪、咪嚏咻受體激動藥、口受體阻斷藥。利尿藥是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與 其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓，臨床治療高血壓以嚷嗪利尿 藥為主。（3受體阻斷藥對輕、中度高血壓有效。鈣拮抗藥能抑制細胞ACEII能使外ca2+的內流，能松弛平滑肌，舒張血管，使血壓下降 血管舒張壓下降。對于輕中度高血壓患者：首先選單藥治療，用 I類或II類均可。 用藥后，如血壓仍140/90mmHg者，則二藥聯用。一般選I+ II或H

12、 + 田，常用利尿藥以抗水鈉潴留；（3受體阻斷藥與田類藥合用，可抑制 腎索釋放：ACEI可阻止利尿藥對腎素一血管緊張素一醛固酮系統 （RAAS）的激活。若無效，則三聯用藥：如 I+ H +田，即利尿藥+ （3受 體阻斷藥+擴血管藥（月井屈嗪、（3受體阻斷藥、鈣拮抗藥）或利尿藥+ 鈣拮抗藥+咪噪咻受體激動藥，或 ACEI+RJ尿藥+鈣拮抗藥，或利尿藥 +米諾地爾+ （3受體阻斷藥均可。現有抗高血壓藥長期單獨使用后常會 失效，如加大劑量較易引起不良反應而難以繼續應用， 所以臨床實踐 中常用聯合用藥，以增強療效及減少不良反應。臨床根據個體化原則 選擇藥物，方可發揮其降壓作用較強且作用迅速的優勢。（二

13、）藥物治療高血壓的不足迄今為止，藥物的一些明顯缺點卻仍未得到滿意解決，如副作用 較大，影響水、電解質代謝，影響血脂、血糖代謝，有的藥物長期使 用還可影響性功能等。其次，有些藥物降壓過程中可導致血壓波動性 改變，特別是對于老年患者，存在對藥物敏感性的變化以及代謝功能 的降低，一些患者常規用藥量即可使血壓下降過低， 甚至發生體位性 低血壓，而如果減少用藥次數或降低用藥劑量，血壓則控制不穩定。 近幾年，雖然有大量新型、有效的降壓藥物不斷問世，豐富了高血壓 病的臨床治療，但人們同時又發現，隨著循證醫學研究的不斷深入， 高血壓病的治療方案、用藥指南等也不斷地推陳出新，各個不同的臨 床試驗研究結果卻不盡相

14、同，有些甚至相互矛盾，使的臨床工作者感 到無所適從7。三、老年高血壓的非藥物治療并不是所有的老年高血壓患者都需要藥物治療，對于高血壓情況 不嚴重，不合并任何其他疾病的患者來說， 運用非藥物療法完全可以 控制，其方法為：1、控制體重，2、適當運動，3、合理膳食，4、思 想放松，5、清淡少鹽，6、戒煙少酒，7、補鉀補鈣，情緒樂觀。對 于需要藥物治療的高血壓的患者，治療過程中也要堅持非藥物治療。四、展望老年高血壓治療的目的不僅僅在于控制血壓水平，更在于降低 心、腦血管事件的發生率，提高患者的生活質量。這與傳統中醫理論 與治療特別強調整體觀念、綜合辨證、多環節調節的理念相吻合。依 據現代醫學進展，遵循

15、循證醫學最佳研究證據，選擇最佳西藥降壓治 療方案，并充分考慮老年高血壓的發病特點，辨證施治，實現辨病與 辨證相結合的治療模式，以尋求最佳的治療方案，是治療老年高血壓 病的總體發展趨勢7。參考文獻1 Chalmers J . The 1999 WHO-ISHGuidelines for the Management of Hypertension . Med J Aust。1999。17l : 458-459.2 Franklin SS, KhanSA WongND et a1. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary h

16、eart disease?The Framinghamheart study . Circulation . 1999. 100: 354-360.3 Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991; 265(24): 3255-3264.4 王薇，趙冬.中國老年人高血