1、臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會l 在院外罹患的感染性肺實質含肺泡壁在院外罹患的感染性肺實質含肺泡壁(即廣義即廣義的肺間質的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。 (中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志中華結核和呼吸雜志.1999；22：199）l 平均潛伏期：不明病因者，應按平均潛伏期：不明病因者，應按48小時小時臨床醫學杭州肺炎指南會(中華醫學會呼吸病學分會中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志

2、中華結核和呼吸雜志.1999；22：199）臨床醫學杭州肺炎指南會資料來源：資料來源：Murray, et al . 3ed.Textbook of Respiratory Medicinel 發熱發熱、畏、畏寒、咳嗽寒、咳嗽帶帶痰、胸痛痰、胸痛l 白白細胞升高細胞升高、通?？稍谔抵姓业街峦ǔ？稍谔抵姓业街虏【?，胸部病菌，胸部光呈大光呈大葉性葉性肺炎肺炎l 肺炎肺炎鏈鏈球菌、嗜血球菌、嗜血桿桿菌、克菌、克雷雷伯伯菌、部分菌、部分厭厭氧菌氧菌及革及革蘭陰蘭陰性菌性菌臨床醫學杭州肺炎指南會資料來源：資料來源：Murray, et.al. 3ed.Textbook of Respiratory Me

3、dicinel l l 臨床醫學杭州肺炎指南會18801880年，年，PasteurPasteur從大葉性肺炎患者體內分離出從大葉性肺炎患者體內分離出一種微生物，一種微生物，18841884年由年由FrankelFrankel命名為命名為“肺炎雙球肺炎雙球菌菌”人們認定肺炎鏈球菌肺炎具有人們認定肺炎鏈球菌肺炎具有“典型典型”特點：起特點：起病急，突然發熱、寒戰，胸痛和鐵銹色痰；痰檢顯病急，突然發熱、寒戰，胸痛和鐵銹色痰；痰檢顯示革蘭陽性雙球菌；示革蘭陽性雙球菌；X X線胸片檢查為肺葉或肺段實線胸片檢查為肺葉或肺段實變變這些肺炎由細菌引起，最常見的為肺炎鏈球菌，這些肺炎由細菌引起，最常見的為肺炎

4、鏈球菌，亦可由流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等細菌引起亦可由流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等細菌引起臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會肺炎支原體肺炎支原體病毒病毒流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌革蘭陰性腸肝菌等革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025發病率發病率(%)Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Compariso

5、n, Chest 1998; 113:183s-187s30臨床醫學杭州肺炎指南會陽性陽性Thorax 1999;51:179臨床醫學杭州肺炎指南會陽陽性性率率肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體軍團菌軍團菌臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會Legionella pnueumophilaMycopalsma pnueumoniaChlamydia pnueumonia臨床醫學杭州肺炎指南會北京劉又寧等，北京劉又寧等，610610例例CAPCAP患者的病原學分布，患者的病原學分布，20062006臨床醫學杭州肺炎指

6、南會臨床醫學杭州肺炎指南會CAP是否需要檢測病原學？是否需要檢測病原學？臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會 臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會普通病房普通病房CAP門診患者門診患者住院患者住院患者ICU臨床醫學杭州肺炎指南會CAP門診治療門診治療住院治療住院治療輕輕-中度中度重度重度American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.無心肺疾病無心肺疾病, 無修正因子無修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正因子和修正因子有心肺疾病有心肺疾病和修正

7、因子和修正因子無心肺疾病無心肺疾病, 無修正因子無修正因子無銅綠假單胞菌無銅綠假單胞菌感染危險感染危險有銅綠假單胞菌有銅綠假單胞菌感染危險感染危險第第I組組第第II組組第第 IIIA組組第第IIIB組組第第 IVA組組第第 IVB組組臨床醫學杭州肺炎指南會l 臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會 CAP患者患者 年齡是否年齡是否50歲歲是否合并下列疾病是否合并下列疾病? ?惡性腫瘤惡性腫瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭腦血管病腦血管病腎臟疾病腎臟疾病肝臟疾病肝臟疾病是否有下列檢查異常是否有下列檢查異常?神志改變神志改變脈搏脈搏125次次/分分呼吸頻率呼吸頻率30次次

8、/分分收縮壓收縮壓90mmHgT35或或40 級分層級分層根據根據PORT積分積分 認定認定層層NO NONOYESYESYES臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會我國新標準討論稿我國新標準討論稿臨床醫學杭州肺炎指南會診斷:1條主要標準或 2條次要標準 ATS 2001臨床醫學杭州肺炎指南會我國新標準討論稿我國新標準討論稿臨床醫學杭州肺炎指南會：收縮壓收縮壓90mmHg；多葉肺炎；多葉肺炎；PaO /FiO 250；：需要進行機械通氣；需要進行機械通氣；膿毒性休克；膿毒性休克；有條件時，建議收住有條件時，建議收住ICU治療治療我國新標準討論稿我國新標準討論稿臨床醫學杭州肺炎指南會抗菌藥

9、物選擇抗菌藥物選擇大環內酯類大環內酯類青霉素青霉素復方磺胺復方磺胺多西環素多西環素一代頭孢一代頭孢新喹諾酮類新喹諾酮類（如左氧沙星、司帕沙星）（如左氧沙星、司帕沙星）常見病原體常見病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌等等臨床醫學杭州肺炎指南會常見病原體常見病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇二代頭孢二代頭孢 - -內酰胺類內酰胺類/ /抑制劑抑制劑或聯合或聯合大環內酯類大環內酯類新喹諾酮類新喹諾酮類臨床醫學杭州肺炎指南會

10、常見病原體常見病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌復合菌（包括厭氧菌）復合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸道病毒等呼吸道病毒等抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 二代頭孢單用，或聯合二代頭孢單用，或聯合 大環內酯類大環內酯類 頭孢噻肟或頭孢曲松單頭孢噻肟或頭孢曲松單 用，或聯合用，或聯合大環內酯類大環內酯類 新喹諾酮類新喹諾酮類或或新大環內新大環內 酯類酯類 青霉素或一代頭孢聯合青霉素或一代頭孢聯合 喹諾酮類喹諾酮類或氨基糖苷類或氨基糖苷類臨床醫學杭州肺炎指南會常見病原體常見病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌需氧革

11、蘭陰性桿菌嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎支原體呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌等等抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇 頭孢噻肟或頭孢曲松聯頭孢噻肟或頭孢曲松聯 合合大環內酯類大環內酯類 具有抗假單胞菌活性的具有抗假單胞菌活性的 廣譜青霉素廣譜青霉素/酶抑制劑或酶抑制劑或 頭孢菌素類，或二者頭孢菌素類，或二者 之一聯合之一聯合大環內酯類大環內酯類 碳青霉烯類碳青霉烯類 新喹諾酮新喹諾酮聯合氨基糖甙聯合氨基糖甙 類（青霉素過敏）類（青霉素過敏）臨床醫學杭州肺炎指南會 病原體病原體治療治療臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指

12、南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會患者情況患者情況/ /感染病原體感染病原體一線抗生素治療一線抗生素治療替代的一線抗生素治療替代的一線抗生素治療無伴發疾病的無伴發疾病的CAPCAP門診患者門診患者（患者可以接受門診（患者可以接受門診/ /口服藥物治療，沒口服藥物治療，沒有全身毒性反應，沒有伴發疾病，藥物依有全身毒性反應，沒有伴發疾病，藥物依從性高，適合在家用藥）從性高，適合在家用藥）阿奇霉素阿奇霉素PO泰利霉素泰利霉素PO（推薦使用），莫西沙星（推薦使用），莫西沙星PO，或左氧氟沙星，或左氧氟沙星PO，或克拉霉素，或克拉霉素PO，或加替沙星或加替沙星PO，或多西環素，或多西環素P

13、O有伴發疾病的有伴發疾病的CAPCAP門診患者門診患者（患者可以接受門診（患者可以接受門診/ /口服藥物治療，但口服藥物治療，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，惡性腫瘤合并有慢性酒精中毒，糖尿病，惡性腫瘤，或有其它危險因素如年齡大于，或有其它危險因素如年齡大于6060歲）歲）莫西沙星莫西沙星PO（推薦使（推薦使用），或泰利霉素用），或泰利霉素PO左氧氟沙星左氧氟沙星PO，或阿奇霉素，或阿奇霉素PO，或克，或克拉霉素拉霉素PO，或加替沙星，或加替沙星PO無需重癥監護的住院無需重癥監護的住院CAPCAP患者患者頭孢曲松頭孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV莫西沙星莫西沙星IV（推薦使用），或左氧氟沙（推薦使

14、用），或左氧氟沙星星IV，或加替沙星，或加替沙星IV在護理院中感染在護理院中感染（疑診為非假單胞革蘭陰（疑診為非假單胞革蘭陰性桿菌感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯性桿菌感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）菌等）以及入院的無需重癥監護以及入院的無需重癥監護CAP患者患者頭孢曲松頭孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV左氧氟沙星左氧氟沙星IV（推薦使用），或加替沙（推薦使用），或加替沙星星IV在護理院中感染，并在護理院中接受治療在護理院中感染，并在護理院中接受治療的的CAP患者患者（疑診為非假單胞革蘭陰性桿菌感染，如（疑診為非假單胞革蘭陰性桿菌感染，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）

15、頭孢曲松頭孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV或或PO，或左氧氟沙，或左氧氟沙星星IV或或PO莫西沙星莫西沙星IV或或PO，或加替沙星，或加替沙星IV或或PO，阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸PO阿奇霉素阿奇霉素PO疑診為假單胞菌感染的重癥疑診為假單胞菌感染的重癥CAP住院患者住院患者（一般具有下列易患因素：免疫抑制、機（一般具有下列易患因素：免疫抑制、機械通氣、曾入住護理院、伴假單胞菌感染械通氣、曾入住護理院、伴假單胞菌感染病史及器質性肺病史）病史及器質性肺病史）頭孢他啶頭孢他啶IV氨基糖甙氨基糖甙類類IV阿奇霉素阿奇霉素IV，或，或亞胺培南亞胺培南IV氨基糖甙氨基糖甙類類IV左氧氟沙星左氧氟沙星

16、IV頭孢他啶頭孢他啶IV氨基糖甙類氨基糖甙類IV左氧氟沙左氧氟沙星星IV，或哌拉西林，或哌拉西林IV氨基糖甙類氨基糖甙類IV阿阿奇霉素奇霉素IV合并慢性酒精中毒的合并慢性酒精中毒的CAP住院患者住院患者（疑診為吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染（疑診為吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）頭孢曲松頭孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV頭孢曲松頭孢曲松IV阿奇霉素阿奇霉素IV克林霉素克林霉素IV，或厄，或厄他培南他培南IV阿奇霉素阿奇霉素IV（上述方案用于疑診為（上述方案用于疑診為厭氧菌感染時），或左氧氟沙星厭氧菌感染時），或左氧氟沙星IV臨床醫學杭州肺炎指南會表表5 5 社區獲得性肺炎抗生素選擇（社區獲得性肺炎抗

17、生素選擇（ASCAPASCAP）20052005年指南年指南門診及住院社區獲得性肺炎（門診及住院社區獲得性肺炎（CAPCAP）患者經驗性治療的抗生素選擇（）患者經驗性治療的抗生素選擇（2 2）患者情況患者情況/ /感染病原體感染病原體一線抗生素治療一線抗生素治療替代的一線抗生素治療替代的一線抗生素治療疑診為肺炎鏈球菌感染、伴有耐大環內酯類抗疑診為肺炎鏈球菌感染、伴有耐大環內酯類抗生素高危因素的嚴重菌血癥的生素高危因素的嚴重菌血癥的CAPCAP大環內酯類和大環內酯類和/ /或青霉素，但對廣譜喹諾酮類藥或青霉素，但對廣譜喹諾酮類藥物和頭孢菌素（如頭孢曲松）保持敏感物和頭孢菌素（如頭孢曲松）保持敏感

18、頭孢曲松頭孢曲松IVIV莫西沙星莫西沙星IVIV頭孢曲松頭孢曲松IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV伴有器質性肺病的重度伴有器質性肺病的重度CAPCAP患者患者（例如支氣管擴張、大劑量皮質激素的使用、（例如支氣管擴張、大劑量皮質激素的使用、囊性纖維化或免疫缺陷患者），感染假單胞菌囊性纖維化或免疫缺陷患者），感染假單胞菌和或發生多重細菌感染的風險較大和或發生多重細菌感染的風險較大頭孢他啶頭孢他啶IVIV氨基糖苷類氨基糖苷類IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV（推薦使用），（推薦使用），或亞胺培南或亞胺培南IVIV氨基糖苷類氨基糖苷類IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV頭孢他啶頭孢他啶IVIV氨基糖苷

19、類氨基糖苷類IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或哌拉西，或哌拉西林林IV IV 氨基糖苷類氨基糖苷類IVIV阿奇阿奇霉素霉素IVIV疑診為吸入性感染的疑診為吸入性感染的CAPCAP患者患者（吸入性肺炎患者感染革蘭陰性菌和厭氧菌的（吸入性肺炎患者感染革蘭陰性菌和厭氧菌的風險較大）風險較大）頭孢曲松頭孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV克林霉素克林霉素IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV克林霉素克林霉素IVIV，厄他培南厄他培南IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV，或加替沙星或加替沙星IVIV克林霉素克林霉素IVIV疑診為疑診為MRSAMRSA感染的感染的CAPCAP患者患者（如患者曾有因（如患

20、者曾有因MRSAMRSA感染的住院史，或其居住感染的住院史，或其居住的場所曾有的場所曾有50%50%以上的以上的MRSAMRSA發病率）發病率）莫西沙星莫西沙星IVIV利奈唑胺利奈唑胺IVIV，或莫西沙星或莫西沙星IVIV萬古霉素萬古霉素IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV萬古霉素萬古霉素IVIV，或頭孢曲松或頭孢曲松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV利奈唑胺利奈唑胺IVIV需需ICUICU監護的重度監護的重度CAPCAP患者患者（不懷疑假單胞菌屬感染）（不懷疑假單胞菌屬感染）頭孢曲松頭孢曲松IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或頭孢曲松或頭孢曲松IVIV莫西沙星莫西沙星IVIV頭孢曲松頭孢曲

21、松IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV需需ICUICU監護的重度監護的重度CAPCAP患者患者( (如疑診為假單胞菌屬和或肺炎鏈球菌、流感如疑診為假單胞菌屬和或肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及非典型病原體感染者）嗜血桿菌、卡他莫拉菌及非典型病原體感染者）頭孢他啶頭孢他啶IVIV氨基糖苷類氨基糖苷類IVIV阿奇霉素阿奇霉素IVIV（推薦使用），（推薦使用），或亞胺培南或亞胺培南IVIV氨基糖苷類氨基糖苷類IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV頭孢他啶頭孢他啶IVIV氨基糖苷類氨基糖苷類IVIV左氧氟沙星左氧氟沙星IVIV，或哌拉西，或哌拉西林林IVIV氨基糖苷類氨基糖苷類IVIV阿奇阿奇霉素霉素

22、IVIV臨床醫學杭州肺炎指南會Am J Med 1999;106:385 臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會 ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.臨床醫學杭州肺炎指南會20042003北京協和醫院王輝，陳民鈞等臨床醫學杭州肺炎指南會20042003北京協和醫院王輝，陳民鈞等臨床醫學杭州肺炎指南會20042003北京協和醫院王輝，陳民鈞等臨床醫學杭州肺炎指南會20042003北京協和醫院王輝，陳民鈞等臨床醫學杭州肺炎指南會%* Wang H, Chen M. Diagnos

23、 Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China. year*#臨床醫學杭州肺炎指南會2004年，中國年，中國10家醫院家醫院(MIC)S北京協和醫院王輝，陳民鈞等臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會 （ATS，1995） 臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會 臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會 臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨

24、床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會AJRCCM 2005；171：388臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會病原學的地區差異病原學的地區差異%Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608Hacettepe University MICU, 2000巴塞羅那塞維利亞巴黎安卡拉蒙得維迪亞臨床醫學杭州肺炎指南會l135病例（病例（ ICU）變量變量 OR P既往機械通氣既往機械通氣7天天6.0 .009既往抗生素治療既往抗生素治療 13.5 7 天天 / 既往抗生素治療既往抗生素治療Trouillet,

25、 et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會臨床醫學杭州肺炎指南會020406080100Luna,1997Alvarez-Lerma,1996Rello,1997Kollef,1998Heyland,1999恰當恰當不恰當不恰當n=100%死亡率死亡率n=430n=65n=177n=130臨床醫學杭州肺炎指南會起始適當抗生素治療患者的死亡率降低起始適當抗生素治療患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:4

26、62-474.醫院死亡率 (%)不適當治療 適當治療p0.001p0.001在一項針對重癥監護病房內感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始適當抗生素治療患者的死亡率降低臨床醫學杭州肺炎指南會ICU起始不適當治療的重癥起始不適當治療的重癥HAP或敗血癥患者的死亡率或敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始適當治療起始不適當治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他

27、研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et a

28、l. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率死亡率Valles, 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%臨床醫學杭州肺炎指南會020406080100pre-BALpost-BALpostresult未用抗生素未用抗生素恰當的抗生素恰當的抗生素不恰當的抗生素不恰當的抗生素Luna, et al. Chest. 1997;111:676死亡率死亡率 (%)P.001P=NSP=NS 23 例患者在例患者在BAL出結果時已經死亡出結果時已經死亡BAL前BAL后后結果臨床醫學杭州肺炎指南會lFind

29、ings from prospective study of 107 patients with VAP Initially delayed appropriate antibiotic therapy （IDAAT）: 抗生素在符合抗生素在符合VAP診斷后診斷后24h應用應用 30.8% （33 of 107）with IDAAT 75.8% （25/33）of IDAAT due to a delay in writing the antibiotic orderHospital mortality l69.7% in IDAAT l28.4% in those withoutIregui

30、 M et al. Chest. 2002, 122: 262268臨床醫學杭州肺炎指南會lIn a retrospective cohort study of pneumonia in 18,209 patientsAdministering antibiotics within 4 h of hospital arrival was associated with improved survival.Houck PM et al. Arch Intern Med. 2004, 164: 637644臨床醫學杭州肺炎指南會Kang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-

31、51臨床醫學杭州肺炎指南會Kang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51臨床醫學杭州肺炎指南會Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555臨床醫學杭州肺炎指南會 Kollef MH et aL Chest 1999115462474lbrahim EH et aL Chest Z000：118：146155AhareZhrffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99Kollef MH et aL Chest 1998：113：41242OLuna CM et aL Chest