1、智力殘疾兒童學習能力評估表姓名性別出生日期 年 月 日評估人評估日期 年 月 日評估領域評估內(nèi)容評估結(jié)果3210 1粗大運動11姿勢控制111頭部控制：頭部變換姿勢時能隨時保持平衡且能自由轉(zhuǎn)動112坐姿控制：能自己坐著并能自由轉(zhuǎn)動身體113站姿控制：能持續(xù)站著5分鐘并能自由轉(zhuǎn)動身體114跪姿控制：雙膝著地跪5秒115蹲姿控制：半蹲著5秒12移動能力121翻身：能左右側(cè)翻 能自己由俯臥翻成仰臥，或由仰臥翻成俯臥 能自己連續(xù)翻身122爬行：以雙手雙膝撐地爬行 以雙手雙膝撐地爬過障礙物123跪行：以跪姿交換雙膝向前行50124行走：維持平衡自己行走3m125跑步：以正確姿勢跑5m米或以上126跳：在

2、原地雙腳連續(xù)跳10次 連續(xù)向前跳過5cm高的障礙物 在彈跳床上連續(xù)跳10下127上下樓梯：自己左右腳交替上下10個階梯13運動與游戲技能131球類運動：有目標地拋球 有目標地接球 有目標地投球（投5次有2次準確）132墊上運動：能模仿做各種做翻滾的墊上運動 能模仿做各種做爬行的墊上運動 能模仿做各種做姿勢模仿的墊上運動133模仿運動：模仿做簡單的體操動作134游戲：玩有規(guī)則的游戲且遵守游戲規(guī)則135循環(huán)體能：能自己在各種器材間循環(huán)前進本領域合計分： 2.精細動作21抓放能力211撿取小物品：用拇指、食指撿取1個小物品212釋放物品：將手中物品釋放在指定位置213腕部旋轉(zhuǎn)：能連續(xù)旋轉(zhuǎn)腕部214雙

3、手協(xié)調(diào)：雙手能協(xié)調(diào)操作且用力適當22作業(yè)能力221堆疊能力：將5個方塊堆成高塔形222嵌塞能力：將5個小物品塞入窄口容器內(nèi)223順序工作能力：依上、下、左、右的順序工作224順序套物能力：依順序套疊3種大小的物品23工具使用231仿畫線條：仿畫直線、橫線232粘土類造型：用器物切割橡皮泥 用手把橡皮泥搓成條形 用手把橡皮泥搓成圓球形233折紙：模仿把紙張對折2次234開關容器：擰開、關上常見的容器蓋子235使用文具：會使用24種文具（鉛筆、橡皮、尺子、本子）236使用剪刀：自己剪斷紙條 本領域合計分：3.感官知覺31視覺的運用311 視覺敏銳度：看到眼前約1m的小物體312 視覺追視能力：追視

4、視野內(nèi)一個方向移動的物體 追視視野內(nèi)任何方向移動的物體313 視覺辨別能力：以視覺辨別不同的形狀 以視覺辨別不同的顏色 以視覺辨別不同的大小314 眼手協(xié)調(diào)能力：依大小套杯5個或以上 用繩子穿珠10粒或以上 將形狀相同的物品加以配對 將形狀相同的物品加以分類 將顏色相同的物品加以配對 將顏色相同的物品加以分類 將大小相同的物品加以配對 將大小相同的物品加以分類315形象背景區(qū)分能力：在一堆物品中找出指定的物品316視覺記憶能力：指出剛才看到的物品3種以上317空間位置的知覺能力：分辨上下空間位置的關系分辨左右空間位置的關系分辨里外空間位置的關系318視動統(tǒng)整能力：模仿畫線段（如直線、左斜線、右

5、斜線） 模仿畫簡單圖形（如圓形、三角形）仿寫簡單的文字32聽覺的運用321聽覺敏銳度：能注意身邊熟悉的或特定的聲音322聽覺辨別能力：能分辨各種不同的聲音323聽覺記憶能力：聽簡單的指令展開活動324聽覺順序能力：依序反應剛才聽到的2個或3個指令33觸覺的運用331觸覺敏銳度：對觸覺刺激做出適當反應332觸覺辨別能力：以手部觸覺分辨各種物品333觸覺記憶能力：指出剛才摸到的物品 說出剛才摸到的物品34味覺的運用341 味覺敏銳度：對不同味道做出適當?shù)南矏悍磻?42味覺分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道343味覺記憶能力：指出剛才吃到的食物 指說出剛才吃到的食物35嗅覺的運用351嗅覺敏銳度：對

6、不同氣味做出適當?shù)南矏悍磻?52嗅覺分辨能力：聞到氣味時能分辨其香、臭353嗅覺記憶能力：指出剛才聞到的食物 說出剛才聞到的食物 本領域合計分：4認知 41物體恒存性41物體恒存性：物品被更換位置時仍能準確找到此物品42記憶力421對經(jīng)歷事件的記憶力：能表現(xiàn)剛才經(jīng)歷的事件422對物品操作的記憶力：能模仿3個以上步驟的操作423對地點位置的記憶力：能到適當?shù)匚恢米瞿呈?24對物品所屬的記憶力：能指出熟人的物品42配對和分類421配對、分類相同物品：將3組或以上物品分堆422依顏色配對、分類物品：將3組或以上物品依顏色分類423依圖形配對、分類物品：將3組或以上物品依圖形分類424依大小配對、分類

7、物品：將3組或以上物品依大小分類425依質(zhì)地配對、分類物品：將3組或以上物品依質(zhì)地分類426依物品功能分類：依功能選擇3件或以上物品427配對、分類圖片：將3組或以上相對應圖片分堆43順序431順序排列物品：模仿簡單順序排列物品432依序完成活動：依序完成23個步驟的活動44解決問題441設法取得物品：克服障礙自己取得想要的物品442尋求幫忙：適當尋求他人幫忙解決問題443了解因果關系：對所經(jīng)歷的事件能說出其前因后果444應用所學：將所學技能類化應用在相似的情境 本領域合計分：5。語言交往51內(nèi)在語言511模仿能力：在指示下模仿各種手部、口部動作512聽從指示：大部分時間都愿意聽從指示513適

8、應能力：給予安撫便能適應新環(huán)境52聽的能力521聽前準備：能對不同的聲音表現(xiàn)出不同的反應522名詞反應：能對常見的人、事、物等名詞作出適當反應523動詞反應：能對具體的動詞作出適當反應（如跑、跳）524動詞+名詞短句反應：對含有具體動、名詞的短句適當反應525否定句反應：對含有動、名詞的否定句適當反應（如不哭）526疑問句反應：對簡單的疑問句適當反應（如要不要喝水）527二個以上句子反應：對二個相關的句子作適當反應53說的能力531說前準備：能主動地模仿各種構(gòu)音器官的動作532說出名詞：因需要說出常見的人或物的名稱533說出動詞：因需要說出具體動作的動詞534說出動詞+名詞短句：因需要說出含有

9、具體動詞+名詞的短句535說出否定句：因需要說出含有形容詞+副詞的否定句536說出疑問句：因需要說出疑問句537說出二個或以上句子：因需要說出二個或以上句子538表達技巧：在適當?shù)那榫撑c人有適當?shù)目谡Z互動54讀的能力541認讀常用的名詞：認讀常用的具體事物的名詞542認讀常用的動詞：認讀常用的動詞（如上/放學問好、再見）543認讀簡單的短句：認讀常用的描述具體事物的短句544認讀否定句：認讀常用的否定句545認讀疑問句：認讀簡單回答的疑問句546認讀二個或以上句子：認讀常用的二個或以上句子547跟讀：跟讀簡單的兒歌55寫的能力551寫前準備：涂鴉 模仿畫出簡單的線條、圖形552書寫技巧：將字寫

10、在指定的格子里56非語言溝通561實物溝通：指認實物表達需求562肢體溝通：對別人的手勢有適當反應 以手勢表達需求563 圖片/照片溝通：依別人出示的圖片/照片進行活動 出示圖片/照片表達需求564文字溝通：依單字、單詞的文字進行活動 出示或?qū)懗鰡巫帧卧~的文字表達需求 本領域合計分： 6社會技能61數(shù)的應用611數(shù)量概念：分辨大小 分辨多少 分辨長短 分辨輕重612數(shù)數(shù)：唱數(shù)1到10 唱數(shù)1到50 唱數(shù)1到100 逐個點數(shù)10個物品613認讀數(shù)字：認讀10以內(nèi)的阿拉伯數(shù)字 認讀50以內(nèi)的阿拉伯數(shù)字 認讀100以內(nèi)的阿拉伯數(shù)字614簡單運算：10以內(nèi)的加法計算 10以內(nèi)的減法計算615金錢概念

11、：指認10元以內(nèi)的錢幣616時間概念：在提示下說出今天的日期 在提示下說出某一時刻62人際關系621打招呼：主動與人打招呼且音量適當 在接受中表示禮貌，如“謝謝”、“請讓”等622介紹自己：向別人簡單的介紹自己（指出/說出）623求助：以適當方式向別人請求幫助624參與團體活動：在指時下參與團體活動并遵守活動規(guī)則63家居技能631清掃：使用掃把清潔課室 到指定的位置倒垃圾632清洗茶杯：自己清洗茶杯且不會弄濕衣服或袖子633折疊衣服：折疊夏天的衣服634折疊毛巾：折疊浴巾64休閑活動641音樂活動：參與音樂活動時有適當反應642繪畫/手工藝活動：參與繪畫/手工藝活動時有適當表現(xiàn)643運動：有下

12、述運動技能或興趣12種球類 跑步 游戲 舞蹈644游戲：玩下述游戲12種益智類游戲 電腦類游戲 棋類游戲 牌類游戲65社區(qū)技能651認識社區(qū)：認出居家所在的社區(qū) 認出康復機構(gòu)所在的社區(qū)652參與社區(qū)活動：參與社區(qū)一般活動時有適當?shù)谋憩F(xiàn)653乘坐交通工具：乘坐過程有適當?shù)谋憩F(xiàn)654逛超市：有適當?shù)谋憩F(xiàn) 本領域合計分：7.生活自理71飲食711咀和吞咽食物：能咀和吞咽常見的固體食物712拿食物吃：會自己伸手抓起食物來吃713吃食物：將食物放在他手中會自己握著吃714喝飲料：能自己拿著杯子喝飲料時不會溢出715用餐具取食：能自己用湯匙進食716飯前準備：飯前洗手717飯后收拾：飯后收拾餐具和抹嘴72穿著721穿脫上衣：自己穿上套頭上衣自己脫下套頭上衣 自己穿上對胸上衣 自己脫下對胸上衣 自己扣上衣服的扣子 自己解下衣服的扣子 自己拉衣服上的拉鏈722穿脫褲子：自己穿上無拉鏈、無扣子的褲子 自己脫下無拉鏈、無扣子的褲子723穿脫鞋子：自己穿上魔術貼的鞋子 自己脫下魔術貼的鞋子724穿脫襪子：自己穿上短的襪子 自己脫下短的襪子73如廁731小便：會表示便意并在提示下到廁所小便732大便：會表示便