1、鼎城區(qū)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量 必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范 化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場 競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作 方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包 括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量 管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān) 控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療

2、常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和 疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診 療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多 項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、工作方案（一）相關(guān)組織及職責(zé)院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和 持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量 管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和 各

3、級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：組長：楊春花業(yè)務(wù)副院長副組長：魯觀喜醫(yī)務(wù)科主任羅華護理部主任成員：彭雁群產(chǎn)科主任覃輝娥產(chǎn)科護士長毛陵勇兒科主任顏林湘兒科護士長李望華婦科主任付中桂婦科護士長曾國軍麻醉科主任曾紅英手術(shù)室護士長陳尼亞兒保門診主任伍建芳門診部主任李靜醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦組長主要職責(zé)：（1）在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。（2）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn) 會，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo) 科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理

4、工作，促進醫(yī)療安全。（4）對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢進行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì) 量評價方法。（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研 究需要解決的主要問題。(6) 認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。(7) 負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識的培訓(xùn)和宣傳教育工作。2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級 以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量 管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1. 建立健

5、全科室各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢， 制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個 人，與績效工資掛鉤。2. 對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制 度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。3. 對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病歷、處方、申請單、 報告單、護理等)。4. 對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。5. 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理月通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。6. 每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)

6、量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并 詳細(xì)記錄7. 每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫科控記錄本。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及 時報告科主任并提出改進意見。8. 參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總 結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促 落實。9. 定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及 操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。10. 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)

7、量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查 房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實 施。（二）主要工作方法按照PDCA循環(huán)：工作計劃、執(zhí)行檢查、反饋問題、督促整改進行醫(yī)療質(zhì) 量持續(xù)改進，循環(huán)進行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。1、 每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長帶隊組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護理及處方、住院醫(yī) 囑進行檢查；2、 每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對醫(yī)療質(zhì)量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。3、 每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的歸檔病歷進行終末質(zhì)控評比并進行獎罰。4、每

8、月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍γ课会t(yī)生的門診處方進行抽查，針對問題及時反饋并按照醫(yī)院績效管理方案進行相應(yīng)的獎罰。（三）工作要求1、基礎(chǔ)管理的要求基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、 設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī) 療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、門診辦、 藥劑科、質(zhì)控科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線， 服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門 診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱，為病 人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。2、環(huán)

9、節(jié)管理的要求：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出 來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即 合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服 務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必 須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員 履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查， 院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、 關(guān)鍵環(huán)節(jié), 能及時發(fā)現(xiàn)

10、及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量管理 負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等 制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情 況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫， 經(jīng)常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗情況。做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面 做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時 執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11) 抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。(12) 在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生 劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。(13) 病