1、附件 2-2老年人健康管理核查表考核單位：1. 從考核地區(qū)的老年人健康管理人員名單或建檔登記記錄中，隨機(jī)抽查已管理的老年人，核查真實性。2. 調(diào)查人員核實訪談對象姓名后，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，并將選項序號填在“回答”欄中。3. 調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)的真實性。4. 調(diào)閱訪談對象的檔案，根據(jù)訪談記錄和檔案記錄，核查老年人健康體檢服務(wù)以及相應(yīng)的表單是否符合國家規(guī)范要求。1基礎(chǔ)資料1.1訪談對象類型產(chǎn)婦 06 歲兒童家長高血壓糖尿病65 歲及以上老年人1.2檔案編號：1.3檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1.4

2、姓名：1.5性別：男女1.6居住地：縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）1.7聯(lián)系方式（電話）：面對面核查電話核查 ( 電話 :)1.8實足年齡（歲）：1.9戶口是否在本縣區(qū)是否2 訪談記錄2.1聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談 （不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談 （失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1 ）未聯(lián)系上 （失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1 ）未聯(lián)系上，電話錯號 / 電話不存在 /地址錯誤 （失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1 ）2.2請問您是（被訪者名字）本人嗎？本人家屬（含保姆）其他（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1 ）2.3去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您做過健康體檢嗎？體檢過沒有體檢 （跳轉(zhuǎn)到 3.1 ）記不清 （失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1 ）2.

3、4您還記得體檢的時候，給您做了下列哪幾項檢查？（除以外，其他選項可多選）測量血壓聽診心肺抽血測心電圖記不清 （失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1 ）2.5去年的體檢結(jié)果通知您了嗎？沒有通知通知了，是口頭告知通知了，有體檢報告（電子報告或紙版報告）3 訪談基礎(chǔ)情況3.1訪談基礎(chǔ)情況不失訪失訪（結(jié)束問卷）失訪，電話錯號 / 電話不存在 （結(jié)束問卷）4 真實性核查（不真實同時判定為不規(guī)范）是否存在提前進(jìn)行應(yīng)對性準(zhǔn)備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實不符的信息、冒充被訪談人員等情況？4.1（在我們來之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？）有 （為不真實，跳轉(zhuǎn)到4.3 ）沒有4.2根據(jù)訪談記錄，

4、與健康檔案記錄進(jìn)行比較（訪談情況與健康檔案不符，為不真實）訪談情況與健康檔案相符：有體檢、查體（血壓、心、肺）和輔助檢查記錄訪談情況與健康檔案不符：未做健康體檢，有體檢記錄4.3是否真實：真實不真實（跳轉(zhuǎn)到5.5 ）5 規(guī)范性核查5.12017 年健康體檢表中的健康評價記錄為：體檢有異常體檢無異常根據(jù)訪談記錄，未按服務(wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有5.2（除以外，其他選項可多選；有一項服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5 ）血壓心肺檢查抽血（包括體檢近期在其他醫(yī)院抽過血）心電圖告知體檢結(jié)果（根據(jù)體檢記錄，如體檢結(jié)果為無異常，可不告知體檢結(jié)果，不判斷為不規(guī)范）上述服務(wù)均提供健康體檢記錄中，填寫 空項、漏項或錯項 的欄目5.3（除以外，其他選項可多選；出現(xiàn)3 項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，均為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5 ）癥狀血壓老年人生活自理能力評估（有評估表）生活方式視力、聽力運動功能血常規(guī)尿常規(guī)空腹血糖心電圖肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）腎功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂危險因素控制（無危險因素可空項）無空項、漏項或錯項5.4健康體檢記錄中，是否有血常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功能輔助檢查結(jié)果的報告單（原件、復(fù)印件或電子化驗單均可）（除以外，其他選項可多選；缺少任意一項輔助檢查結(jié)果報告單，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.5 ）有缺少血常規(guī)結(jié)果報告單缺少空腹血糖結(jié)果缺少心電圖報告單