1、gamma釘結(jié)合早期功能鍛煉治療老年粗隆間及粗隆下骨折作者：張慶民，劉強(qiáng)，陳殿明，石晶，李強(qiáng)，劉祖耀，張洪劍【摘要】目的探討gamma釘結(jié)合早期功能鍛煉治療老年粗隆間 及粗隆下骨折的療效。方法1997年10月2006年9月，采用gamma 釘結(jié)合早期康復(fù)治療老年粗隆間及粗隆下骨折，男10例，女15例， 年齡4179歲，平均65.6歲；左側(cè)16例，右側(cè)9例，轉(zhuǎn)子間骨折 18例，轉(zhuǎn)子下骨折7例。轉(zhuǎn)子間骨折按evems分型：i型6例，ii型 9例，iii型2例，iv型1例。轉(zhuǎn)子下骨折7例，按sheimer分型：i 型2例，ii型2例，ii型1例，iv型1例，v型1例。所有患者均在 傷后214天內(nèi)手術(shù)

2、治療，術(shù)后2472 h行髓關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)，術(shù) 后2、8、12、16、24周復(fù)查x線片，了解骨折是否愈合。結(jié)果 本組 病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為345個(gè)月，平均25個(gè)月。骨折愈合時(shí) 間平均4. 2個(gè)月，3例發(fā)生淺表感染。其中靚關(guān)節(jié)優(yōu)15例，良7例， 差3例，優(yōu)良率88%。結(jié)論gamma釘結(jié)合早期功能鍛煉治療老年粗隆 間及粗隆下骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治愈率高、療效滿意。【關(guān)鍵詞】骨釘；粗隆間；粗隆下；骨折；早期康復(fù)abstract objective to investigate the therapeutic effects of internal fixation of gamma nail

3、 for interchanteric and subtrochanteric fracture of femur combined with early rehabilitation. methods altogether 18 cases of interchanteric fracture and 7 cases of subtrochanteric fracture, 10 male and 15 female, 16 1 eft and 6 right, with an average age 65. 6 years ranged from 41 to 79 years, were

4、treated with gamma nail and early rehabilitation from october,1997 to september, 2006.according to the classification of evans, all cases of interchanteric fracture were divided into various types: type i were 6 cases, type ii 9 cases, type iii 2 cases, type iv 1 case .all cases of subtrochanteric f

5、racture were divided into various types according to the classification of sheimer: type i were 2 cases, type ii 2 cases, type iii 1 case, type iv 1 case, type v 1 case. all the patients were operated by 2 to 14 days after injured and gave active and passive motion of hip joints x-ray was taken at 2

6、nd> 8th> 12th、16th、24th week after operation to conf inn the union of fracture results all the cases were followed up from 3 to 45 mon ths (average was 25 months) the average union time was 4. 2 months, except only 3 patients suffered from superfacial soft tissue infection.15 patients' art

7、hrosis extensions were excellent, while 6 were approximately normal, only 3 patients were bad and the fine rate was 88%.conclusion treatment of interchanteric and subtrochanteric fracture of femur in old patients combined with gamma nail and early rehabilitation is less traumatic, has fewer complica

8、tion and better therapeutic effects.keywordsbonenails;interchanteric;subtrochanteric;fracture;early rehabilitation股骨粗隆間及粗隆下骨折是老年人常見的骨折，它是一種嚴(yán)重的 關(guān)節(jié)損傷，治療原則是挽救患者的生命以及恢復(fù)豔關(guān)節(jié)的功能。近年 來骨科醫(yī)生首選采取手術(shù)治療粗隆間及粗隆下骨折，在減少臥床時(shí)間 及并發(fā)癥，減少死亡率，減輕病殘率，爭(zhēng)取早日活動(dòng)方面取得了滿意 效果。1997年10刀2006年9刀，我科采用gamma釘結(jié)合早期功能 鍛煉治療老年粗隆間及粗隆下骨折，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1

9、資料與方法1. 1 一般資料1997年10刀2006年9月，采用gamma釘+早期 康復(fù)訓(xùn)練的方法治療25例老年粗隆間及粗隆下骨折患者，其中男10 例，女15例，年齡4179歲，平均65.6歲；左側(cè)16例，右側(cè)9例, 轉(zhuǎn)子間骨折18例，轉(zhuǎn)子下骨折7例。轉(zhuǎn)子間骨折按evans 1分型:i型6例，ii型9例，iii型2例，iv型1例；轉(zhuǎn)了下骨折按sheimer 2分型：i型2例，i型2例，iii型1例，iv型1例，v型1例。1. 2治療方法1.2. 1術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行心、肺功能評(píng)估，積極處理內(nèi)科系統(tǒng)疾病, 請(qǐng)相關(guān)科室包括麻醉科會(huì)診。1.2.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。患者仰臥于手術(shù) 床上，患

10、肢牽引復(fù)位滿意后，以大轉(zhuǎn)子為中點(diǎn)做58 cm長(zhǎng)的縱切口， 縱向切開闊筋膜張肌，沿臀中肌與股外側(cè)的間隙分離，點(diǎn)狀顯露轉(zhuǎn)了 間骨折部，順肌紋縱向切開大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的軟組織附麗，顯露大轉(zhuǎn)子頂 部，順肌紋切開股外側(cè)肌，點(diǎn)狀顯露大轉(zhuǎn)子外下骨皮質(zhì)。以開口器在 大轉(zhuǎn)子頂開孔，擴(kuò)大髓腔后插入主釘。將瞄準(zhǔn)器的調(diào)控固定桿插入主 釘頂端的方孔，以其近端鉆刀在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔，然后用鉆為頸 螺釘開路后，擰入頸螺釘達(dá)股骨頭，使骨折端加壓。然后使用瞄準(zhǔn)器 在遠(yuǎn)端安裝兩枚交鎖螺釘，手術(shù)操作完成。1.2.3術(shù)后處理6例粗隆間粉碎性骨折患者術(shù)前皮牽引10天， 術(shù)后皮牽引2周治療。術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期上、被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)，同時(shí)配 合肢體靜

11、脈泵、消除肢體水腫。因主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有利于靜脈和淋巴回流， 不會(huì)加重炎癥反應(yīng)3,術(shù)后17天即開始進(jìn)行主耍關(guān)節(jié)周圍肌肉的 等長(zhǎng)收縮練習(xí)，肌肉的放松運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要是 cpm及理療師的肢體被動(dòng)訓(xùn)練。下肢肌肉的訓(xùn)練主耍是收縮和放松股 四頭肌，用力使踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸及伸屈活動(dòng)足趾。每天6次，每次 1520 min, 7天1個(gè)療程，共2個(gè)療程。2個(gè)療程后進(jìn)行四肢的pt 訓(xùn)練，配合理療、按摩及藥物治療，同時(shí)增加一些肢休的運(yùn)動(dòng)，包括 直抬腿肌力練習(xí)、后抬腿練習(xí)、俯臥位勾腿練習(xí)、抗阻伸腿練習(xí)、競(jìng) 主動(dòng)屈仲練習(xí)等。10次/組，每次間隔5 s, 34組連續(xù)練習(xí)，組間 休息30 s。術(shù)后35個(gè)月進(jìn)行負(fù)重

12、練習(xí)。由1/4體重一1/3體重一1/2 體重一2/3體重一4/5體重一100%體重過渡。術(shù)后46個(gè)刀強(qiáng)化肌力 及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)，可以采取靜蹲練習(xí)、跨步練習(xí)、患側(cè)單腿蹲起練 習(xí)。術(shù)后2、8、12、16、24周攝x線片觀察骨折愈合情況，視骨折愈 合情況進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。注意觀察患肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛程度、肌 肉萎縮程度。一般術(shù)后918個(gè)月，骨折愈合后拆除內(nèi)固定。2結(jié)果2.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后攝片復(fù)查示：所有患者骨折復(fù)位滿意， 見圖1、圖2。25例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間345個(gè)月，25例 骨折全部愈合，所有病例術(shù)后820周均出現(xiàn)折線模糊或大小不等骨 痂，術(shù)后1019周，平均16周達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，3

13、例切口出現(xiàn)淺 表感染，2例經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，1例為陽(yáng)性，經(jīng)使用抗生素及傷口換 藥治愈。本組發(fā)生髓內(nèi)翻1例，遠(yuǎn)端螺釘斷裂1例，股骨頭切割(cut-out) 2例，患側(cè)股骨干骨折1例。患肢較健肢縮短22cm者1 例，未出現(xiàn)延遲愈合等并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)后x線片顯示骨折愈合情況和 結(jié)合關(guān)節(jié)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分4,優(yōu)：無患髓疼痛，功能止常，頸干角大 于120° ,下肢無外旋和內(nèi)翻短縮；良：患髓偶有疼痛，功能基本正 常，頸干角約110。,下肢輕微外旋，內(nèi)翻短縮小于1 cm；差：(1) 患骯疼痛，頸干角小于100° ； (2)下肢外旋，內(nèi)翻短縮大于2 cm, 有以上情況之一者即為差。2.2治療結(jié)果

14、優(yōu)15例，良7例，差3 例，優(yōu)良率88%。3討論老年人粗隆間及粗隆下骨折如何治療一直是近年來骨科 醫(yī)生探索的問題。盡早行內(nèi)固定治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，恢復(fù)患者 的活動(dòng)能力現(xiàn)在已被多數(shù)醫(yī)生所接受，據(jù)統(tǒng)計(jì)股骨粗隆間骨折的死亡 率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高4. 5倍51牢固的內(nèi)固定允許早期的關(guān) 節(jié)活動(dòng)，對(duì)于預(yù)防褥瘡、血栓及心腦血管并發(fā)癥有著積極的作用。同 時(shí)內(nèi)固定可以降低疼痛刺激引起的腦血管、心血管并發(fā)癥。著名的英 國(guó)學(xué)者watson jones也認(rèn)為“理想的治療，是及早地使用損傷部分”。 為了能早期離床活動(dòng)，減少死亡率，恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能，以切開復(fù) 位、內(nèi)固定治療為宜6。骨折固定是骨折治療的中心環(huán)節(jié)，

15、但老年 患者術(shù)后靚關(guān)節(jié)功能能杏恢復(fù)關(guān)鍵在于如何選擇內(nèi)固定物，以及如何 開展康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。老年人發(fā)生瓠部骨折后，首先需要評(píng)估 全身情況，由于老年人多合并有各種內(nèi)科疾病，主要是心血管疾病， 其次是呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，各器官功能均有不同程度的減 退，對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)的耐受力較差，尤其合并重要器官功能不全吋，手 術(shù)危險(xiǎn)性明顯增高。所以手術(shù)務(wù)必簡(jiǎn)單，內(nèi)固定須確實(shí)有效7。我 們發(fā)現(xiàn)使用gamma釘治療老年粗隆間及粗隆下骨折對(duì)骨折端血供影響 小，固定可靠，能很好地傳導(dǎo)生理應(yīng)力。park等8前瞻性研究表 明使用gamma釘治療老年粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間短，出血量少，可以早 期離床活動(dòng)及負(fù)重，縮短了骨折

16、的愈合吋間。我們術(shù)后對(duì)25位患者進(jìn) 行隨訪，評(píng)估gmnnia釘治療粗隆間骨折的遠(yuǎn)期療效，同時(shí)強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn) 練的必要性。劉強(qiáng)等6學(xué)者強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)周圍骨折后康復(fù)訓(xùn)練的必要性, 提倡早期、循序漸進(jìn)、科學(xué)性鍛煉。骨折愈合后骨骼斷端的連接并不 代表肢體功能的恢復(fù)，如果肢體得不到正確及時(shí)的功能鍛煉，肢體的 功能將不能很好地恢復(fù)，遺留永久性的殘疾，給生活及工作帶來極大 不便。目前治療老年人粗隆間及粗隆下骨折主要有兩種內(nèi)固定方法： 一種為鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，即動(dòng)力骯螺釘固定（dhs）。另一種為髓腔內(nèi) 固定系統(tǒng)，代表為gamma釘。dhs鋼板固定在股骨皮質(zhì)的外側(cè)，頸螺 釘穿過鋼板插入股骨頸。由于僅固定一側(cè)股骨皮質(zhì)，應(yīng)力容

17、易傳導(dǎo)在 外側(cè)皮質(zhì)及釘板上，造成應(yīng)力過分集中，易出現(xiàn)斷板及斷釘現(xiàn)象。胥 少汀等9認(rèn)為髓關(guān)節(jié)負(fù)重力線與內(nèi)固定物走行方向夾角對(duì)在骨折內(nèi) 外產(chǎn)生的壓應(yīng)力與張應(yīng)力有直接關(guān)系。由于dhs內(nèi)固定屬?gòu)埩?cè)固定, 與股骨負(fù)重軸線偏離、夾角大，因而在釘板結(jié)合部受力大，易導(dǎo)致股 骨頭切割，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，則應(yīng)力過度集中在內(nèi)側(cè)，造成鎖內(nèi) 翻畸形。gamma釘是髓內(nèi)釘?shù)囊环N，其形狀與希臘字母和似，故簡(jiǎn)稱 gamma釘|tl髓內(nèi)釘、頸螺釘和遠(yuǎn)端交鎖螺釘組成。gamma j'是通過髓 內(nèi)釘插入髓腔，頸螺釘通過髓內(nèi)釘插入到股骨頸進(jìn)行i古i定。由于位于 股骨髓腔，力矩最小，通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合使股骨上段和股

18、 骨頸在貼近負(fù)重力線的髓內(nèi)結(jié)合成一體，允許股骨頭及頸輕微下沉使 骨折處嵌插、穩(wěn)定。由于髓內(nèi)固定能較好地傳遞應(yīng)力，即使后內(nèi)側(cè)皮 質(zhì)連續(xù)性已破壞，由于髓內(nèi)釘?shù)闹巫饔媚軌驅(qū)乖撎幍膲簯?yīng)力和彎 曲應(yīng)力，仍具有很好的防止競(jìng)內(nèi)翻作用10。拉力螺釘力臂較短，在 髓內(nèi)釘栓的協(xié)同下具有滑動(dòng)作用，減少了對(duì)股骨頭的割裂作用，增加 了對(duì)骨折端加壓作用，同時(shí)遠(yuǎn)端的口鎖釘有效固定髓內(nèi)釘，可防止旋 轉(zhuǎn)和短縮移位11,固定可靠。使用gamma釘?shù)膬?yōu)越性：（1）術(shù)前在 c型臂電視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行骨折牽引復(fù)位，復(fù)位后采取患骯內(nèi)收內(nèi)旋位， 閉合復(fù)位創(chuàng)傷小。（2）手術(shù)時(shí)間短及出血量少，木組平均為55 min, 出血量平均187 mlo章

19、暉等12學(xué)者對(duì)89例采用dhs患者做出統(tǒng) 計(jì)，手術(shù)時(shí)間平均為62.8 min,出血量為230 mlo所以使用gamma 能減少術(shù)中出血。（3）術(shù)屮擴(kuò)大髓腔可產(chǎn)生大量的具有骨誘導(dǎo)作用的 骨碎屑，有利于骨折的愈合13, 14。術(shù)后骨折不愈合率低，與其本 身是一種微創(chuàng)手術(shù)，斷端剝離少有關(guān)。（4）傷口并發(fā)癥少，本組傷口 淺表感染3例，其中2例經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，1例為陽(yáng)性，經(jīng)使用抗 生素及傷口換紗治愈。（5）術(shù)后開展康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間：由于術(shù)中切口 小，軟組織破壞少，局部軟組織愈合快，本組術(shù)后開展訓(xùn)練的時(shí)間較 早，平均為3. 9天。（6）術(shù)后評(píng)估功能恢復(fù)情況：本組使用gqirnna釘 加早期康復(fù)訓(xùn)練，患骯優(yōu)

20、15例，良7例，差3例，優(yōu)良率88%。注意 事項(xiàng)：（1）術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝股骨上段側(cè)位片，觀察骨折端前后移位情況 以及股骨弧度是否異常。必要吋行ct檢查。（2）進(jìn)釘點(diǎn)位置必須正確。 大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處，與股骨髓腔處于同一軸線。（3） 進(jìn)釘時(shí)切勿使用暴力擊入，應(yīng)順勢(shì)慢慢插入。（4）如果為非穩(wěn)定性骨 折，特別是小粗隆有骨折，無論采用何種內(nèi)固定方式都應(yīng)該使小粗隆 及其周圍后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)得到滿意復(fù)位及牢固的固定，從而避免鍛內(nèi)翻的 發(fā)生15。后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞越大，對(duì)骨折的影響也越大，所以小粗隆 游離骨塊也應(yīng)固定16。對(duì)于股骨粗隆間骨折合并小粗隆骨折術(shù)中我 們切開后采用鋼絲環(huán)扎或1號(hào)可吸收線環(huán)扎的方法

21、固定小粗隆骨折， 避免了患肢髓內(nèi)翻的發(fā)生。（5）注意預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如下肢深靜脈 血栓、墜積性肺炎、褥瘡以及內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂。（6）術(shù)后開展康復(fù) 訓(xùn)練要早，積極調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，在醫(yī)&指導(dǎo)下科學(xué)的進(jìn)行肢 體訓(xùn)練。（7）負(fù)重時(shí)間要晚，一定要達(dá)到臨床愈合后才能完全負(fù)重， 以免出現(xiàn)骯內(nèi)翻及肢體短縮現(xiàn)象。定期復(fù)查x線，發(fā)現(xiàn)有螺釘松動(dòng)現(xiàn) 象要做相應(yīng)的處理，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者要做骨密度測(cè)定及抗骨質(zhì)疏松 治療。綜上所述，gamma釘具有力臂短、彎矩小等特點(diǎn)，其生物力學(xué) 設(shè)計(jì)更為合理，縮短了內(nèi)固定的力臂，減少了作用于拉力釘?shù)膲簯?yīng)力, 是目前治療老年人粗隆間骨折的一種很好的方法。同時(shí)允許早期開展 骯關(guān)

22、節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，能夠縮短病程，減輕疼痛，提高生活自理的能力。（本文圖片見封三）【參考文獻(xiàn)】1 evans em. treatment of trochanteric fracture of the femur. j bone joint surg (br) ,1949,31:190.2 seinsheimer f.subtrochanteric fracture of the femurj bone joint surg (am) ,196& 60:300-3063關(guān)驊臨床康復(fù)學(xué)北京:華夏出版社,2005, 263.4王方，陳富強(qiáng),沈姍安，等.gamma釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆 間骨折國(guó)外醫(yī)學(xué),2001,22 (3) : 159-160.5孫振華閉合復(fù)位dhs固定治療高齡老人股骨粗隆間骨折中國(guó) 骨傷雜志,2003, 5, 295.6劉強(qiáng),張慶民，石晶，等.早期康復(fù)訓(xùn)練在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的意義中 外健康文摘,20