1、在平時和戰時均常見，僅次于四肢傷 ,是由于頭部受外力作用所造成。其死亡率和致殘率居身體各部位損傷之首。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷，這三者可單獨發生，也可同時發生。顱腦損傷方式外界暴力造成顱腦損傷一般有兩種：直接損傷間接損傷 加速性損傷 減速性損傷 擠壓性損傷加速性損傷效應加速性損傷（沖擊傷）腦對沖傷機理減速性損傷（對沖傷） 擠壓性損傷產傷機理A：額與枕受壓 B：頂與顱底受壓不同著力點及方向著地損傷部位模式 間接損傷： 顱頸連接處損傷： craniocervical craniocervical junction injury junction injury 揮鞭樣損傷： whip

2、lash injury 胸部擠壓傷：創傷性窒息 traumatic apnea （創傷性窒息） 因胸部受到猛烈的暴力擠壓，致使上腔靜脈的血流逆行沖入顱內，腦部由于充血，靜脈瘀積而出現彌散點狀出血、小血管破裂等病理變化，可引起腦缺氧、腦水腫，甚至顱內壓增高，而表現昏迷。胸部擠壓所致腦損傷： 創傷性窒息機理損傷分類根據格拉斯哥評分的傷情分類法 輕型：1315分，傷后昏迷時間6小時，或傷后24小時內意識惡化并昏迷6小時顱腦損傷的一般表現 意識障礙 頭痛嘔吐 眼部征像 錐體束征 生命體征變化 腦疝特殊表現 1 水鹽代謝紊亂 高滲高血糖非酮性昏迷 腦性肺水腫 腦死亡 格拉斯哥評分睜眼反應 評分語言反應

3、評分運動反應 評分自動睜眼4回答正確 5遵囑運動 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2語無倫次 3刺痛躲避 4不能睜眼 1只能發音 2刺痛肢屈 3不能言語 1刺痛肢伸 2不能活動 1格拉斯格結果評分 ：死亡：植物生存，長期昏迷，呈去皮質或 去腦強直狀態。 ：重殘，帶他人照顧。 : 中殘，生活能自理。 : 良好，成人能工作、學習。 損傷機制有四個方面： 強力移動與旋轉時的剪力變形； 運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱骨變形時，腦自著力點顱骨內面猛然移開所產生的負壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳

4、遞波通過腦組織，使之產生直線加速運動，而沖撞于對側硬膜隔或顱骨內面。 旋轉運動引起的腦損傷旋轉性損傷 （一） 頭皮擦傷： Scalpabrasion （二） 頭皮挫傷： Contusion （三） 頭皮血腫： Hematoma of scalp （四） 頭皮裂傷： Laceration （五） 頭皮撕脫傷：Avulsion二、頭皮損傷頭皮撕脫傷 多因鈍器傷所致，依血腫發生的部位深淺不同，分為：、皮下血腫 subcataneus hematoma 、帽狀腱膜下血腫 subgaleal hematoma、骨膜下血腫 subperiosteal hematoma頭 皮 血 腫三、顱骨骨折 Crani

5、al fracture顱骨骨折的機理： 1. 顱骨局部變形 2 .顱骨整體變形 3. 顱骨的拱架結構1、線樣骨折 2、凹陷骨折3、金屬密度異物4、蛛網膜下腔和腦室內積氣5、腦挫傷血腫伴水腫6、急性硬膜下血腫7、慢性硬膜下血腫并有再出血8、硬膜外血腫最常見的頭顱和腦外傷CT模式圖凹陷骨折機理顱骨整體變形所致骨折的模式 1、依骨折形態可分為： 線形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折 2、依骨折部位分為： 顱蓋骨骨折和顱底骨折 3、依骨折是否與外界相通又分為： 開放骨折和閉合骨折分類顱蓋骨骨折有多種形式： 線形骨折或顱縫分離； 粉碎性骨折或星狀爆裂骨折； 凹陷骨折或洞形穿入骨折等。確診： +有賴于線

6、片；切線位片，可了解骨折凹陷的深度；頭顱，可了解骨折情況及有無腦損傷。( (一) ) 顱蓋骨骨折 : :Fracture of the vault of the skullFracture of the vault of the skull顳骨鱗部線樣骨折 矢狀縫及左人字縫顱分裂左額粉碎性骨折線性骨折左頂骨凹陷性骨折顱骨開放性骨折 1、手術治療適應癥是： 大面積的凹陷性骨折合并腦損傷，導致顱內 壓增高； 骨折引起神經功能障礙(癲癇、偏癱)； 骨質凹陷1cm，可考慮手術。 2、手術要注意三點： 開放性粉碎性骨折手術時，必須取盡碎骨片， 以防感染； 大竇處的凹陷骨折，要注意做好出血準備； 硬腦膜破

7、損處一定要修補好，防止腦脊液漏。治 療：非手術治療和手術治療 依骨折發生部位不同，分為： 1、顱前窩骨折 2、顱中窩骨折 3、顱后窩骨折（一）顱底骨折：Fracture of the base of the skullFracture of the base of the skull不同部位和暴力方向所致顱底骨折的模式顱前窩骨折的臨床征象有哪些？如果伴隨顱神經損傷損害的是拿幾對神經？ 口鼻出血，腦脊液鼻漏，眼瞼上的遲發性皮下瘀斑，形成“熊貓眼”。鄰近顱神經如嗅神經、視神經、動眼神經損傷。由于合并一定程度腦損傷，可有相應的腦損傷的癥狀和病征。 、顱前窩骨折的臨床征象：動眼神經損害的表現？1患側瞳

8、孔散大，直接、間接光反應消失，眼球運動障礙上瞼下垂（單側） 1 外耳道出血，顱中窩底腦膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出現腦脊液耳漏或血性腦脊液自外耳道流出。 2 乳突區逐漸出現遲發性皮下瘀斑，鄰近顱神經常受累，出現患側聽神經及面神經（周圍性）損害。 3 骨折傷及頸A海綿竇段，可形成動靜脈瘺，出現搏動性突眼及顱內雜音。有腦損傷，可表現相應的癥狀和體征。、顱中窩骨折的臨床表現： 常累及巖骨和枕骨基底部。 在乳突和枕下部可見皮下瘀血， （BettleBettle征）或在咽后壁發現粘膜下瘀 血。 骨折線居內側者可出現舌咽神經、迷走神經、副神經和舌下神經損傷。、顱后窩骨折的臨床表現： 主要依靠病史和臨床表現來確定

9、。 1.有無口鼻出血，“熊貓眼”，第、對顱神經的損傷等，就可以確定是否有前顱底骨折； 2.有外耳道出血，乳突區的遲發性皮下瘀斑，就可以考慮顱中窩骨折的存在。 3.顱底骨折片頭顱有一定的幫助。顱底骨折的診斷與定位：治 療： 顱底骨折本身并不需要治療，重點在于觀察有無腦損傷及處理并發癥。顱中窩骨折 按損傷原因和類型分為： 原發性腦損傷和繼發性腦損傷 開放性腦損傷和閉合性腦損傷四、腦 損 傷Injury of the brainInjury of the brain 震蕩是最常見的輕度原發性腦損傷，腦表現為一過性、廣泛性腦組織的功能障礙。無明顯結構上的器質性變化，無肉眼可見的神經病理改變，有時在顯微

10、鏡下可見神經組織結構紊亂。（一）腦震蕩：Concussion of the brainConcussion of the brain 受傷當時立即出現短暫的意識喪失，有逆行性遺忘；神經系統檢查不能發現任何陽性體征，腰穿腦脊液檢查正常；檢查顱內無異常發現；多數傷員都能完全恢復。臨床表現：外力造成的原發性腦器質性損傷 臨床表現： 、意識障礙 、顱內壓增高與腦疝 、頭痛與惡心嘔吐 、局灶癥狀與體征（二）腦挫裂傷Cerebral contusionCerebral contusionCT： MRIMRI： 一般很少用于急性顱腦損傷的診斷，但對較輕的腦挫傷灶的顯示，MRI優于CT。 水腫為T1WI低信號

11、，T2WI高信號。血腫表現與腦內血腫相同。多發腦挫傷并周圍水腫，側腦室壓迫移位額葉腦挫裂傷小腦挫裂傷伴血腫治療 1嚴密觀察病情 一般處理 ： 體位 、 保持呼吸道通暢 、 營養支 持 、 躁動和癲癇、 高熱 、 腦保護防止腦水腫或腦腫脹 手術治療 （三）彌漫性軸索損傷 頭部遭受加速性旋轉外力時，因剪應力而造成的以腦內神經軸索腫脹斷裂為特征的損傷 。臨床表現：意識障礙 瞳孔和眼球運動改變診斷及治療均較困難，預后差。 目前公認的診斷標準：1.傷后持續昏迷（6h）2.CT示腦組織撕裂出血或正常3.顱內壓正常但臨床狀況差4.無明確腦結構異常的傷后持續植物狀態5.創傷后期彌漫性腦萎縮6.尸檢見特征性病理

12、改變 彌漫性軸索損傷 腦干損傷是一種極為嚴重，常是致命性的損傷。 一般是指 包括中腦、橋腦和延髓在內的損傷。 分為： 原發性腦干損傷和繼發性損傷（四）原發性腦干損傷： 、加速性或減速性損傷 、揮鞭樣損傷病 因：1.受傷后立即陷于深度而持久的意識障礙; 2.早期出現去大腦強直發作;3.受傷后，立即出現多種多樣的眼部病征;4.可伴發其他部分腦組織的挫傷，出現相應的局灶性病征或其他顱神經損害。 檢查檢查，有助于明確診斷、了解傷灶的具體部位和范圍。臨床表現：去大腦強直 臨床上根據血腫發生的部位不同，分為三型硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫。各型血腫依臨床征象出現早晚，可分為：急性（72h內）、亞急性（

13、3天3周）和慢性（3周）。五 顱內血腫Intracranial hematomaIntracranial hematoma血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間。 病 因： 硬腦膜主要血管撕裂； 硬腦膜大靜脈竇損傷； 線形骨折處板障靜脈破裂； 硬膜自顱骨內板剝離，而引起 硬腦膜表面小血管損傷。、硬膜外血腫：Epidural hematomaEpidural hematoma 由兩層堅硬而致密的膠原組織緊密結合而成，外層相當于顱骨骨膜，內層在某些部位與外層分離，延伸構成大腦鐮、小腦幕、鞍隔等。硬腦膜在顱頂部與顱骨附著疏松，形成潛在的硬膜外腔，在顱底與顱骨粘貼緊密，顱骨骨折時，易導致硬腦膜撕裂，若蛛網膜同時

14、撕裂，可導致腦脊液漏。1 硬腦膜2 蛛網膜： 薄而透明，無血管神經，位于硬腦膜和軟腦膜之間，與硬腦膜之間為硬腦膜下腔，與軟腦膜之間為蛛網膜下腔，內有腦脊液。在某些部位蛛網膜下腔較寬大稱為腦池。3 軟腦膜：軟腦膜： 薄而透明，緊貼與腦的表面，不易分離，軟腦膜含豐富的血管和神經，軟腦膜形成的鄒僻突入腦室內，構成脈絡叢，分泌腦脊液。 硬膜外血腫 主要由腦膜中動脈破裂引起，也可以是靜脈破裂引起。血腫一般呈梭形。常為顱縫所限，因硬膜在顱縫處與顱骨連接非常緊密。 CT上密度改變和MRI信號強度改變與急性硬膜下血腫表現相似。思考題 硬膜外血腫的常見部位？ 多位于額顳部和顳頂部 硬腦膜的血管？ 硬腦膜的血管供

15、應最主要來至上頜動脈的分支腦膜中動脈，篩前動脈的分支腦膜前動脈，及其他分支。顱腦損傷常導致腦膜中動脈破裂出血，引起硬膜外或硬膜下血腫。 血腫來源：血腫來源： 腦膜中動脈、中靜脈、板障靜脈或靜脈竇破裂出血硬膜外血腫示意圖檢查： 可以發現顱骨與腦之間有一梭形的密度增高影，并可了解中線移位情況及確定出血部位，計算出血量和腦挫傷情況。臨床表現： 有頭部外傷史； 意識障礙（）； 瞳孔改變，同側散大； 錐體束征，對側肌張力或偏癱； 生命體征的改變。右側顳頂部硬膜外血腫歸納為四大特點： 中間清醒期的產生原因？思考題？ 1 并生受傷后的即時昏迷是什么原因造成的？ 2清醒后再次昏迷是什么原因引起的？治療和預后：

16、1.手術治療 ：急性硬腦膜外血腫原則上一經確診即應手術 。2.非手術治療：凡傷后無明顯意識障礙，病情穩定，CT所示血腫量30ml，中線結構移位10cm者、可在密切觀察病情的前提下，采用非手術治療。 硬腦膜外血腫在顱內血腫中療效最好 。 血腫是在硬腦膜與腦皮質之間。是顱內血腫最常見的。但血腫究竟是僅限于蛛網膜外或蛛網膜內外均有，則取決于蛛網膜是否撕裂。 2 2、硬腦膜下血腫Subdural hematomaSubdural hematoma左側額顳頂部硬膜下血腫，血腫內密度不均，已有部分腦脊液進入血腫內。病 因： 、伴發于腦挫裂傷 、單純腦皮質淺血管損傷臨床表現: 很難與其他急性顱內血腫相區別。

17、 檢查： 顱骨內板與腦之間有一星月形或半月形高密度陰影。 急性硬腦膜下血腫（3 3天）( acute )( acute )急性硬膜下血腫左側顳頂部急性硬膜下血腫病 因： 多好發于50歲以上，有輕微頭部外傷史或甚至沒有外傷史。臨床表現與診斷： 、慢性顱內壓增高癥狀 、血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 、智力和精神癥狀。 、檢查： 顱骨內板不低密度星月形或半月形低密度陰影，或血塊有的不等密度陰影。增強時可見到血腫包膜。慢性硬膜下血腫（3 3周） ( chronic )( chronic )右側慢性硬膜下血腫左側等密度硬膜下血腫慢性硬膜下血腫，并有包膜形成，增強后包膜顯示清楚。血腫內可見再出血。治療和預后 急性和亞急性硬腦膜下血腫的治療原則與硬腦膜外血腫相仿。 慢性硬腦膜下血腫病人凡有明顯癥狀者，即應手術治療，且首選鉆孔置管引流術 。 慢性硬腦膜下血腫病人雖較年長，但經引流后多可獲得滿意效果。 思考題？ 慢性硬膜下血腫的體位?病 因： 血腫是在腦實質內，主要是腦挫裂傷所致。有兩種可能情況： 1、額顳葉對沖性或撞擊性腦挫裂傷所致，血腫位于額顳葉內，常與硬膜下血腫相并發； 2、凹陷粉碎骨折伴腦挫裂傷所引起，血腫部位隨骨折部位而異，不一定伴有硬膜下血腫。3 3、 腦內血腫 In