1、抗菌藥物的合理運用抗菌藥物的合理運用一一. 抗菌藥物合理運用原那么抗菌藥物合理運用原那么l對病原菌有效對病原菌有效;l感染部位能到達有效濃度感染部位能到達有效濃度;l兼顧病人生理、病理、免疫情況；兼顧病人生理、病理、免疫情況；l藥物經濟學藥物經濟學二二. 臨床常見抗菌藥物臨床常見抗菌藥物l青霉素類青霉素類l頭孢菌素類頭孢菌素類l非典型非典型-內酰胺類內酰胺類l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素類半合成青霉素類l半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素l半合成廣譜青霉素半合成廣譜青霉素l復合青霉素復合青霉素青霉素青霉素G G 主要運用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、主要運用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、

2、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥半合成青霉素類半合成青霉素類 半合成耐酶青霉素：主要運用于產青霉素酶的半合成耐酶青霉素：主要運用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，主要種類有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要種類有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌MRSA 半合成廣譜青霉素：因對各種-內酰胺酶的穩定性差，臨床運用逐漸減少阿莫西林：抗菌譜與氨芐西林類似，抗菌活性是氨

3、芐西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織感染。哌拉西林：對綠膿桿菌、肺炎克雷白菌等革蘭陰性菌的抗菌活性相對較強，主要用于臨床輕、中度感染，劑量8-16g/天。替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它替卡西林：對綠膿桿菌作用較好，對其它G-G-菌作菌作用強于阿莫西林。用強于阿莫西林。阿洛西林：對阿洛西林：對G+G+，G-G-及部分厭氧菌均有良好抗菌及部分厭氧菌均有良好抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日活性，尤其對綠膿桿菌有明顯療效，成人每日4-4-6g6g。美洛西林：抗菌譜與阿洛西林類似，對綠膿桿菌美洛西林：抗菌譜與阿洛西林類似，對綠膿桿菌抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的

4、抗菌活性較強，常用于需氧及厭氧菌混合感染的腹腔和婦科感染，成人每日腹腔和婦科感染，成人每日2-4g2-4g。l一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌阿莫西林耐酶青霉素：克菌阿莫西林250mg+250mg+雙雙氯西林氯西林125mg125mgl半合成廣譜青霉素加上一種半合成廣譜青霉素加上一種-內酰胺酶內酰胺酶抑制劑抑制劑注射用復合青霉素制劑復方制劑主要適應癥劑量及用法奧格門汀（Augmentin） （ 阿 莫 西 林1g， 克 拉 維 酸0.2g）產酶葡萄球菌產酶腸桿菌科細菌厭氧菌感染1.2g靜注每日3次替門汀（Timentin，特美汀） （ 替 卡

5、 西 林3g， 克 拉 維 酸0.2g）產酶腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌厭氧菌感染3.2g靜注每日3-4次舒氨西林 （ 氨 芐 西 林0.5g， 舒 巴 坦0.25g）產酶腸桿菌科細菌厭氧菌感染1.5g靜注每日3-4次他唑西林 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）產酶腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌厭氧菌感染1.5g靜注每日3-4次頭孢菌素頭孢菌素l一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶l二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅l三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦l四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟一代頭孢菌素一代頭孢菌素l對對G+G+菌除腸球菌、菌除腸

6、球菌、MRSAMRSA外有良好作用，外有良好作用，G-G-菌作用差菌作用差l對對-內酰胺酶穩定性差內酰胺酶穩定性差l半衰期短，不易透過血腦屏障半衰期短，不易透過血腦屏障l有一定腎毒性有一定腎毒性l常用種類：頭孢唑啉，頭孢拉啶常用種類：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素二代頭孢菌素l兼顧兼顧G+G+及及G-G-菌菌l-內酰胺酶穩定性添加內酰胺酶穩定性添加l血半衰期較短，無顯著腎毒性血半衰期較短，無顯著腎毒性l常用種類頭孢呋辛、頭孢克羅常用種類頭孢呋辛、頭孢克羅三代頭孢菌素三代頭孢菌素lG-菌作用強，G+作用大多較差l-內酰胺酶高度穩定l膽汁，腦脊液中濃度高l根本無腎毒性l常用種類：頭孢噻肟、頭孢曲松

7、、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦l細胞膜的穿透性更強細胞膜的穿透性更強l-內酰胺酶穩定更強，親和力低內酰胺酶穩定更強，親和力低l對球菌作用加強對球菌作用加強l常用種類：頭孢匹羅、頭孢吡肟常用種類：頭孢匹羅、頭孢吡肟其它其它-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素l頭霉素類：抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；對厭氧菌作用強；適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用種類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦l碳青霉烯類：抗菌譜最廣，抗菌作用最強；對嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差。常用種類：泰能、美洛培能。l單環酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。

8、主要種類：氨曲南君刻單l氧頭孢烯類：拉氧頭孢噻嗎靈、氟氧頭孢-內酰胺類運用本卷須知內酰胺類運用本卷須知l半衰期短，大多半衰期為半衰期短，大多半衰期為0.50.52 2小時，需分次小時，需分次給藥給藥l溶液易分解，現用現配。青霉素在溶液中，溶液易分解，現用現配。青霉素在溶液中，很易構成青霉烯酸很易構成青霉烯酸+ +體內蛋白體內蛋白 青霉噻唑蛋白青霉噻唑蛋白 IgEIgE結合結合 過敏性休克過敏性休克0.1%0.1%腎上腺素腎上腺素0.5 0.5 1.0m1.0m肌注肌注l存在交叉過敏存在交叉過敏l對對G-G-菌有強效菌有強效l對部分對部分G+G+菌葡萄球菌有效菌葡萄球菌有效l對厭氧菌無效對厭氧菌

9、無效重重 要要 氨氨 基基 甙甙 類類 抗抗 生生 素素 評評 價價 及及 用用 法法品 種主 要 特 點 及 評 價用 法慶 大 霉 素（ G e n ta m y c in ）耐 藥 狀 況 日 趨 嚴 重 ， 葡 萄 球 菌 的 的 耐 藥 率6 5 % 左 右 ， 假 單 胞 菌 屬 ， 不 動 桿 菌 屬5 0 % 以上 耐 藥 ， 沙 門 氏 菌 ， 志 賀 氏 菌 耐 藥 率1 5 %左右或更高，其它腸桿菌科細菌耐藥率3 0 5 0 %肌 注 或 靜 滴2 0 0 3 0 0 m g一 次/日卡 那 霉 素（ K a n a m y c in ）對 結 核 桿 菌 易 產 生 耐

10、 藥 ， 對 各 種 細 菌 耐 藥 增多 ， 有 的 達2 0 3 5 % 。肌 注 或 靜 滴1 .0 2 .0 g 一 次 /日阿 米 卡 里（ A m ik a c in ）抗 菌 作 用 較 卡 那 霉 素 強2 4 倍 ， 對 金 葡 （ 菌強5 倍 ， 對 其 它 氨 基 甙 類耐 藥 菌 部 分 有 效 。肌 注 或 靜 滴0 .4 0 .8 g 一 次 /日妥 布 霉 素（ T o b r a m y c in ）與 慶 大 霉 素 相 似 ， 耐 藥 率 較 低 ， 對 綠 膿 桿 菌的 效 能 比 慶 大 霉 素 強肌 注 或 靜 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日

11、奈 替 來 星（ N e tilm ic in ）抗 菌 作 用 比 慶 大 強 ， 對 金 葡 菌 具 有 強 大 活性 ， 對5 0 % 以 上 慶 大 耐 藥 株 有 效 ， 耳 、 腎毒 性 最 低 。肌 注 或 靜 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日氨基糖甙類運用本卷須知氨基糖甙類運用本卷須知常用大環內酯類抗菌藥物常用大環內酯類抗菌藥物分分類類藥藥 物物半半衰衰期期（b）特特 點點用用 法法紅紅霉霉素素（Brythromycin）1.4對對G（+）菌菌，軍軍團團菌菌衣衣原原體體，支支原原體體等等有有效效0.250.5Tid羅羅紅紅霉霉素素（Rxithromycin）13對對細細

12、菌菌作作用用比比紅紅霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd14員員環環克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7對對G（-）菌菌、軍軍團團菌菌、支支原原體體等等作作用用強強0.250.5Q12b地地紅紅霉霉素素（Dirithromycin）20-50對對金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15員員環環阿阿齊齊霉霉素素（Azthromycin）12-14與與克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16員員環環羅羅他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用較較紅紅霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍好好于于紅紅霉

13、霉素素0.20.3Qid 是近年來開展最快的化學合成抗菌藥物，作用是近年來開展最快的化學合成抗菌藥物，作用于細菌的于細菌的DNADNA旋轉酶。對旋轉酶。對G+G+，G-G-菌均有較強的菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用種類諾作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用種類諾氟沙星氟哌酸、氧氟沙星、環丙沙星、甲氟沙星氟哌酸、氧氟沙星、環丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等其它抗菌藥物其它抗菌藥物l磷霉素：是化學合成的廣譜抗生素、作用于細磷霉素：是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量胞壁合成的早期，分子量180180，無抗原性，很，無抗原性，

14、很少引起過敏。少引起過敏。l萬古霉素去甲萬古霉素對萬古霉素去甲萬古霉素對G+G+菌有強效，對菌有強效，對G-G-菌無效。留意滴注速度，滴速過快可引起紅菌無效。留意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。人綜合癥。l替考拉寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長替考拉寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長27-37h27-37h，一天一次給藥，僅用于，一天一次給藥，僅用于G+G+菌感染。菌感染。兩性霉素兩性霉素B Bl口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度血濃度2-4%2-4%l蛋白結合率蛋白結合率91 91 95%95%lt1/2t1/2為為24h24hl主要經腎緩慢

15、排出主要經腎緩慢排出l寒戰、高熱、頭痛、惡心、嘔吐寒戰、高熱、頭痛、惡心、嘔吐l肝、腎損害以腎為主肝、腎損害以腎為主l低鉀，心律紊亂低鉀，心律紊亂l血小板減少血小板減少l見光易分解見光易分解 避光避光l逐漸添加劑量，開場逐漸添加劑量，開場1-5mg1-5mg或或0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg， 逐漸增至逐漸增至0.60.60.7mg/kg0.7mg/kgl鞘內注射，開場鞘內注射，開場0.05 0.05 0.1mg/ 0.1mg/次，逐漸增至次，逐漸增至0.5mg/0.5mg/次，最大不超越次，最大不超越1mg/1mg/次次l給藥先用注射用水；再參與給藥先用注射用水；再參與5%

16、5%的葡萄糖，不用鹽水的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴，每次靜滴6h6h以上，靜滴濃度不超越以上，靜滴濃度不超越10mg/100ml10mg/100mll有時需加有時需加1-5mgDXM1-5mgDXM及及5%5%碳酸氫鈉與碳酸氫鈉與5ml5mlPH4.2PH4.2l鞘內注射濃度不超越鞘內注射濃度不超越25mg/100ml,25mg/100ml,并與并與DXMDXM一同緩慢一同緩慢注射注射l部分用藥超聲霧化等每次部分用藥超聲霧化等每次510mg510mg，用蒸餾水，用蒸餾水，不能用生理鹽水，不能用生理鹽水 對大多數念珠菌、隱球菌有較對大多數念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多好療效，對曲菌

17、、毛霉菌大多耐藥耐藥l口服吸收口服吸收90%90%以上以上l蛋白結合率蛋白結合率11%11%l腦脊液濃度為血濃度的腦脊液濃度為血濃度的60%60%l80%80%經腎排泄經腎排泄lt1/2 2737ht1/2 2737hl普通第一天普通第一天400mg400mg，以后每天，以后每天200mg200mg，但真菌腦，但真菌腦膜炎劑量普通需較大膜炎劑量普通需較大400mg/400mg/天可繼續給藥天可繼續給藥2323周周三三. 抗菌藥物的耐藥機理抗菌藥物的耐藥機理l產生滅活酶產生滅活酶l靶位改動靶位改動l攝入減少攝入減少l自動外運自動外運l細菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產生耐受性細菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物

18、產生耐受性二、抗菌藥物的運用二、抗菌藥物的運用抗菌治療的閱歷性用藥與根據病原學診斷選藥：高效抗菌治療的閱歷性用藥與根據病原學診斷選藥：高效低毒價廉是選擇抗菌藥物時應思索的重要要素。低毒價廉是選擇抗菌藥物時應思索的重要要素。其中病原學診斷和藥物敏感實驗是選擇高效敏感藥物其中病原學診斷和藥物敏感實驗是選擇高效敏感藥物和合理用藥的根本方法和條件。在等病原學檢查結果和合理用藥的根本方法和條件。在等病原學檢查結果的同時，應根據各種臨床資料包括患者年齡肺部感的同時，應根據各種臨床資料包括患者年齡肺部感染獲得方式如社區感染抑或醫院感染嚴重程度伴隨染獲得方式如社區感染抑或醫院感染嚴重程度伴隨情況等要素先前運用

19、抗生素。情況等要素先前運用抗生素。二、抗菌藥物的運用 社區獲得性感染中：青壯年、無根底疾病患者：常見病原體肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環內酯類青霉 素SMZCO第一代頭孢菌素新喹諾酮類。老年人或有根底疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭氏陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等。抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素內酰胺類內酰胺酶抑制劑，或結合大環內酯類新喹諾酮類。二、抗菌藥物的運用二、抗菌藥物的運用l重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌需氧革蘭重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌需氧革蘭氏陰性桿菌嗜肺軍團桿菌肺炎支原體呼吸氏陰性桿菌嗜肺軍團桿菌肺炎支原體呼吸道病毒流

20、感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：道病毒流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇： 1 1大環內酯類結合頭孢噻肟或頭孢曲松；大環內酯類結合頭孢噻肟或頭孢曲松； 2 2廣譜青霉素廣譜青霉素內酰胺酶抑制劑；內酰胺酶抑制劑； 3 3碳青霉烯類；碳青霉烯類； 4 4青霉素過敏選用喹諾酮類結合氨基糖甙類青霉素過敏選用喹諾酮類結合氨基糖甙類; ;二、抗菌藥物的運用醫院獲得性肺炎HAP：1輕中癥HAP:常見病原體：腸桿菌科細菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MSSA等。抗菌藥物選擇：第二三代頭孢菌素及內酰胺類內酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素結合大環內酯類。2重癥HAP：常見病原體：銅綠假單

21、胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA不動桿菌腸桿菌屬細菌厭氧菌。抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖甙類結合以下藥物之一：抗假單胞菌內酰胺類如頭孢他啶頭孢哌酮哌拉西林替卡西林美洛西林等；廣譜內酰胺類內酰胺酶抑制劑替卡西林克拉維酸鉀頭孢哌酮舒巴坦鈉哌拉西林他佐巴坦；碳青霉素烯類；如亞胺培南；必要時結合萬古霉素針對MRSA);當估計真菌感染時應選用有效抗真菌藥物。二、抗菌藥物的運用二、抗菌藥物的運用l有效的閱歷性治療絕不意味著臨床上可忽視或放棄病原學檢查。應積極開展病原學診斷，根據肺炎病原種類選擇用藥表1。l表1 肺部感染的病原學治療肺部感染的病原學治療二、抗菌藥物的運用二、抗菌藥物的運用病原菌 首選藥

22、物 可選藥物肺炎鏈球菌 青霉素 依托紅霉素金黃色葡萄球菌 萬古霉素 氟喹諾酮，SMZCO 利福平，泰能流感嗜血桿菌 氨芐西林 頭孢克洛頭孢呋辛優立新革蘭氏陰性桿菌 哌拉西林或第12代 第3代頭孢氟喹諾酮、氨曲南，泰能 頭孢氨基糖甙 頭孢菌素加氨基糖甙銅綠假單胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 頭孢他啶氟喹諾酮泰能軍團菌 紅霉素 利福平SMZCO念球菌和曲菌 兩性霉素B 氟胞嘧啶氟康唑酮康唑二、抗菌藥物的運用二、抗菌藥物的運用抗菌治療的給藥方法與療程抗菌治療的給藥方法與療程口服和肌肉注射運用方便，適用于門診輕、中度感口服和肌肉注射運用方便，適用于門診輕、中度感染和重癥病例抗感染穩定階段。序貫性，通常每染和

23、重癥病例抗感染穩定階段。序貫性，通常每34半減期給藥半減期給藥1次，但對有次，但對有PAE的抗菌藥物，可延伸給藥的抗菌藥物，可延伸給藥間隔。大環內酯類的不少新種類和氟喹諾銅類也有間隔。大環內酯類的不少新種類和氟喹諾銅類也有PAE景象。頭孢曲松半減期長景象。頭孢曲松半減期長8h，對革蘭氏陰性，對革蘭氏陰性桿菌有桿菌有PAE，可每日給藥，可每日給藥1次。次。 絕大多數絕大多數內酰胺類藥物靜脈給藥時應分次，將每內酰胺類藥物靜脈給藥時應分次，將每次量溶于次量溶于20-40ml液體中約于液體中約于5min緩慢注入靜脈內，緩慢注入靜脈內，或溶于或溶于100ml約約30min內作快速靜脈滴注。內作快速靜脈滴

24、注。 二、抗菌藥物的運用二、抗菌藥物的運用抗菌治療的給藥方法與療程抗菌治療的給藥方法與療程抗菌藥物的劑量宜適當，劑量過小那么導致治療失敗甚至誘發耐抗菌藥物的劑量宜適當，劑量過小那么導致治療失敗甚至誘發耐藥菌產生，劑量過大那么呵斥藥源浪費，并添加藥物的不良反響。藥菌產生，劑量過大那么呵斥藥源浪費，并添加藥物的不良反響。以較小的用藥劑量、較低的藥費和不良反響，獲取量大的抗菌效果以較小的用藥劑量、較低的藥費和不良反響，獲取量大的抗菌效果。結合用藥的順應證為：結合用藥的順應證為：1、病原菌未明的重癥肺部感染；、病原菌未明的重癥肺部感染；2、單一抗菌藥物不能有效控制的嚴重或耐藥菌感染；、單一抗菌藥物不能

25、有效控制的嚴重或耐藥菌感染；3、單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厭氧菌、單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厭氧菌混合、真菌與細菌混合感染；混合、真菌與細菌混合感染；4、較長期運用抗菌藥物能夠會產生耐藥者通常二聯即可。、較長期運用抗菌藥物能夠會產生耐藥者通常二聯即可。 二、抗菌藥物的運用二、抗菌藥物的運用抗菌治療的給藥方法與療程抗菌治療的給藥方法與療程肺部感染抗菌治療療程按病情輕重、疾病和病原體種類、感染類肺部感染抗菌治療療程按病情輕重、疾病和病原體種類、感染類型和宿主免疫功能形狀等有所差別。社區獲得的輕、中度肺炎的抗型和宿主免疫功能形狀等有所差別。社區獲得的輕、中度肺

26、炎的抗感染療程較短，如肺炎球菌肺炎抗感染治療可于病癥控制、體溫轉感染療程較短，如肺炎球菌肺炎抗感染治療可于病癥控制、體溫轉為正常后為正常后72小時停頓；醫院內感染、病情較重或革蘭氏陰性桿菌肺小時停頓；醫院內感染、病情較重或革蘭氏陰性桿菌肺炎，那么通常療程為炎，那么通常療程為12周；金黃色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者周；金黃色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當延伸；吸入性肺炎或伴肺膿腫構成、真菌性肺炎肺炎，療程宜適當延伸；吸入性肺炎或伴肺膿腫構成、真菌性肺炎，總療程那么需數周甚至數月。，總療程那么需數周甚至數月。 三、抗菌藥物在特殊情況下運用本卷須知三、抗菌藥物在特殊情況下運用本卷須知1一新生兒、老年、孕婦和哺乳期婦女抗菌藥物運用 新生兒 體內酶系發育不全，血漿蛋白結合藥物的才干比較弱， 腎小球濾過率較低，故按體重運用抗菌藥物后其血藥濃度特別是游離部分的濃度相對比年長兒和成人為高，老年人常有血漿蛋白減少腎功能減退，致運用同量抗菌藥物后血濃度較青壯年為高，半衰期也延伸。因此，新生兒和老年