1、心臟檢查心臟檢查physicalexaminaphysicalexaminationofthehearttionoftheheartApical impulse心尖搏動正常人心尖搏動部位范圍 Apical impulse心尖搏動 心尖搏動移位生理性 1、橫膈的影響 2、縱隔的位置 3、心臟增大 4、體位改變心尖搏動的強度、范圍 生理情況下： 范圍變大、變小、不見 強度增強、減弱 病理情況下：氣胸，胸腔積液等 范圍變大、變小 強度增強、減弱Inward impulse負性心尖搏動 粘連性心包炎,與周圍組織粘連， 重度右心室肥大心尖搏動 心尖搏動，S1、收縮 抬舉性心尖搏動Thrill 震顫 震顫

2、發生部位 震顫發生時相 分析意義，表格心包摩擦感 時相 性質 不同時期叩診 相對濁音界 絕對濁音界叩診方法、順序 醫生 患者 一般的順序 因人而異心界的組成 右界：上腔靜脈、右心房 左界：氣管、主動脈結、肺動脈段、左心耳、左心室 心腰部，心上界、心下界 正常濁音界 2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.5 3-4 IV 5-6 V 7-9濁音界改變及意義 心臟移位：胸、腹部病變 心臟本身的病變 左心室的肥大靴型心靴型心 右心室肥大 左、右心室肥大，普大型心普大型心 左心房合并右心室 梨型心梨型心 主動脈瘤樣擴張心臟聽診 意義 聽診器的選擇 聽診的環境 患者的體位聽診區域 血液動力學

3、情況 二尖瓣聽診區 主動脈瓣聽診區 主動脈瓣第二聽診區 肺動脈瓣聽診區 三尖瓣聽診區 聽診順序聽診內容 心率heart rate 心律cardiac rhythm 心音heart sound 雜音cardiac murmurs 額外心音extra cardiac sound 心率 heart rate 60-100次/分 心動過緩 心動過速心律cardiac rhythm 竇性心律不齊sinus arrhythmia 期前收縮，premature beat 早搏，二聯律、三聯律 心房顫抖atrial fibrillation : 脈搏短絀 pulse deficit 心音heart sound

4、 第一心音first heart sound 第二心音second heart sound 第三心音third heart sound 第四心音fourth heart sound 第一心音first heart sound 組成成分 持續時間 100ms 與心尖搏動、頸動脈搏動同時 QRS 20-40ms 低 最響部位 第二心音second heart sound 組成成分 持續時間 80msT波后 低 最響部位第三心音third heart sound 組成成分 持續時間: 40ms 低 最響部位 第四心音fourth heart sound 心房收縮，心壁產生震動 一般聽不到心音鑒別 S

5、1低調，S2高調，最響的部位不一樣 S1、S2的距離 S1和心尖搏動、頸動脈搏動同時 移行聽診心音改變及意義 心音強度改變：第一、二心音 心音性質改變 心音分裂splitting of heart sounds 第一心音強度改變 S1增強：二尖瓣狹窄，高熱甲亢貧血 S1減弱：二尖瓣關閉不全心肌炎心肌病 心肌梗死心功能不全 S1強弱不等 心房顫抖，大炮音 第二心音強度改變 S2增強：主動脈瓣區，肺動脈瓣區 S2減弱：低血壓，主動脈肺動脈心音性質的改變 單音律 鐘擺律 or 胎心律心音分裂splitting of heart sounds 三尖瓣比二尖瓣晚20-30ms 肺動脈瓣 比主動脈瓣晚30

6、ms 只有大于40ms時人耳可以分辨S1分裂 CRBBB 肺動脈高壓S2分裂 生理性分裂physiologic splitting 通常分裂：general splitting 固定性分裂fixed splitting , ASD 反之？ 逆分裂reversed splitting paradoxical splitting 反常分裂，病理性額外心音extra cardiac sound 奔馬律gallop rhythm 開瓣音opening snap 心包扣擊音pericardial knock 收縮期噴射音systolic ejection sound 喀啦音click 奔馬律1gallo

7、p rhythm 舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律S3：protodiastolic gallop 右室、左室右室、左室 發生在有嚴重疾病的根底上發生在有嚴重疾病的根底上 心率快心率快 特點特點 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律late diastolic gallop S4左心室舒張功能下降左心室舒張功能下降 高血壓，肥厚性高血壓，肥厚性 S1前前100ms 心肌病心肌病 主動脈狹窄主動脈狹窄奔馬律2 重疊奔馬律 咚- 嗒- 嗒 四音律 克-倫-嗒-吶 開瓣音opening snap 二尖瓣開放撲擊音 響亮、短促撲擊音 S2后70ms 伴有S1增強 意義心包扣擊音pericardial knock

8、心室舒張也是一個主動的過程 S2后約 90-120ms 心室舒張突然受阻 腫瘤撲落音腫瘤撲落音 S2后80-120ms 低調，體位改變而改變 比開瓣音晚收縮期額外心音 收縮早期噴射音early systolic ejection sound clickS1的形成 特點：高頻爆裂音，高調、短促S1后 50-70ms 機理：半月瓣開啟時突然受限，振動 主動脈瓣區噴射音 高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈擴張主動脈瘤 二尖瓣脫垂綜合征(mid and late click) 肺動脈收縮期噴射音 先天性心臟病 原發性肺動脈擴張 特發性肺動脈高壓 輕度肺動脈瓣狹窄主動脈瓣收縮期噴射音 1、高血壓病 2、主動脈

9、瘤 3、主動脈瓣狹窄 4、主動脈縮窄 5、主動脈瓣關閉不全收縮中晚期喀啦音mid and late systolic click 特點：喀啦，高調 短促 二尖瓣脫垂綜合征心臟雜音cardiac murmurs 機理機理1、血流加速 高熱、甲亢、貧血、運動2、瓣口或流出道狹窄，絕對和相對狹窄3、關閉不全4、異常通道5、結構異常，雙腔右心室等6、血管擴張渦流的形成渦流的形成渦流的形成特性及聽診要點11、部位及傳導方向2、不同心動周期 收縮期 舒張期 連續性 雙期雜音 特性及聽診要點23、性質：隆隆樣、機器樣、嘆氣樣、噴射樣4、強度、形態：5、體位、呼吸、運動雜音的意義 生理性雜音和病理性雜音區別

10、生理性：III以下、柔和、無震顫、收縮期 病理性：心臟擴大？、粗糙、III以上 功能性：瓣膜本身無病變，收縮期雜音1systolic murmurs 二尖瓣區生理性：高熱、貧血、甲亢 柔和、局限、不傳導、I-II，短病理性：粗糙、高調、傳導、III以上 可掩蓋S1收縮期雜音2systolic murmurs 主動脈瓣生理性生理性：I-II級、柔和、短、不傳導病理性病理性：III以上、響亮粗糙、噴射樣收縮中期 向頸部傳導、遞增遞減型 主動脈瓣狹窄，兩葉式主動脈瓣、流出道狹窄、膜性或肌性狹窄肺動脈瓣區 生理性， 病理性，肺動脈瓣擴張，右室流出道狹窄，肺動脈高壓等收縮期雜音3systolic mur

11、murs 三尖瓣功能性：先天性心臟病，二尖瓣狹窄等病理性： 少見其他部位4L3-4、L2-3 功能性 病理性舒張期雜音1diastolic murmurs 二尖瓣 功能性：Austin Flint雜音 器質性：中晚期、隆隆樣、低調、局限 遞增型、震顫舒張期雜音2diastolic murmurs 主動脈瓣區主動脈瓣區遞減型、嘆氣樣、向心尖部傳導肺動脈瓣區肺動脈瓣區少見，肺動脈擴張導致相對性關閉不全吹風樣，柔和、局限連續性雜音 continuous murmurs L2-3： PDA L3-4 主動脈竇瘤破裂心包摩察音pericardial friction sound 心包摩察音pericardial friction sound 心房收縮-心室收縮-心室舒張 心室收縮-心室舒張 心室收縮 心包炎、心肌梗