1、第二軍醫大學長海醫院胸心外科第二軍醫大學長海醫院胸心外科李李 莉莉 Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.34% Atrial Fibrillation18% Unspecified6% PSVT6% PVCs4% AFL9% SSS8% Conduction Disease3% SCD10% VTArrhythmia as principal diagnosis外科術前房顫發病率u二尖瓣手術50%-70%uCABG手術11%-40%uEbstein畸形等40%-60%u心臟擴大或心衰40%AF對術后血液動力學影響u失去

2、心房協調收縮，損傷心室充盈u不規則心室反應，影響SVu快速心室率，SV減少 CO、BP心臟手術后心臟手術后AFAF處理原則處理原則對所有心室率過快者，對所有心室率過快者， 應首先應用藥物控制心室率應首先應用藥物控制心室率如有嚴重的血流動力影響需如有嚴重的血流動力影響需 緊急電轉復以緩解癥狀并改緊急電轉復以緩解癥狀并改 善血流動力學效應善血流動力學效應在控制心率后，在其他致在控制心率后，在其他致AFAF 的病理生理基礎得到改善時，的病理生理基礎得到改善時， AFAF可能自行終止可能自行終止 （1）房顫指南對于控制術后房顫房顫指南對于控制術后房顫心室率有何新建議？心室率有何新建議？ 2005-AC

3、CP、建議強度，；證據級別，低；凈效益，中等u靜脈應用普萘洛爾、美托洛爾或艾司洛爾，可以有效控制術后房顫心室率u其藥理作用針對術后交感神經系統張力升高的狀態禁忌：1、竇性心動過緩2、病態竇房結綜合征3、房室結失功能4、哮喘5、2005-ACCP、2005-ACCP、2005-ACCP推薦強度，；證據級別，低；凈效益，無Tisdale研究地高辛評價Tamargo J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28. u地高辛減慢心率效應弱，效果短暫u地高辛起效時間及達峰時間長u術后交感張力增高減弱地高辛的效果u轉復房顫效果與安慰劑相比無差別u地高辛減慢心

4、房傳導、縮短心房不應期可以增加房顫發生率2005-ACCP、2006AHA/ACC/ESC 術后發生心房顫動的患者，建議應用房室結阻滯劑，控制心率 (I類建議，證據級別：B)2006AHA/ACC/ESCu由于伴發疾病由于伴發疾病( (包括腎上腺素能應激包括腎上腺素能應激反應反應) )，可能難以控制術后心房顫動，可能難以控制術后心房顫動患者的心室率。患者血流動力學狀患者的心室率。患者血流動力學狀態不穩定時，短效制劑尤其有用態不穩定時，短效制劑尤其有用u其它房室結阻滯劑，例如非二氫吡其它房室結阻滯劑，例如非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，可以用作替代啶類鈣通道拮抗劑，可以用作替代治療，但是腎上腺素能張力

5、增高時治療，但是腎上腺素能張力增高時，地高辛效果較差這種情況下靜脈，地高辛效果較差這種情況下靜脈應用胺碘酮，可以改善血流動力學應用胺碘酮，可以改善血流動力學狀態狀態可達龍在心外術后房顫心率控制 u心外術后患者的特殊環境： 正性肌力藥-激動劑應用 鈣離子阻滯劑的負性肌力作用 其他抗心律失常藥對心功能的影響u地高辛、西地蘭對術后室上性心律失常 治療效果差心率心率時間（小時）時間（小時）胺碘酮和地高辛組胺碘酮和地高辛組的的24h研究期間室研究期間室率（中位數率（中位數SEM），），2種治種治療的室率沒有顯著療的室率沒有顯著性差異（性差異（P=0.33）1.Cochrane AD, Siddins M

6、, Rosenfeldt FL, et al. A comparison of amiodarone and digoxin for treatment of supraventricular arrhythmias after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:194198應用胺碘酮與地高辛控制心率的療效之間無差異此外應用胺碘酮與地高辛控制心率的療效之間無差異此外還顯現出在還顯現出在24小時具有能夠更好控制心率的趨勢小時具有能夠更好控制心率的趨勢（2）房顫復律，內外科處理有何不同？ 2006年AHA/ACC/ESC指南多非利特多

7、非利特(Dofetilide)(Dofetilide) 口服口服 I A伊布利特伊布利特(Ibutilide(Ibutilide) ) 靜脈靜脈 I A氟卡胺氟卡胺 口服或靜脈口服或靜脈 I A普羅帕酮普羅帕酮 口服或靜脈口服或靜脈 I A胺碘酮胺碘酮 口服或靜脈口服或靜脈 a B 7天房顫轉復藥物天房顫轉復藥物多非利特多非利特(Dofetilide)(Dofetilide) 口服口服 I A胺碘酮胺碘酮 口服或靜脈口服或靜脈 a A伊布利特伊布利特(Ibutilide(Ibutilide) ) 靜脈靜脈 a A氟卡尼氟卡尼 口服口服 b B普羅帕酮普羅帕酮 口服或靜脈口服或靜脈 b B 7天

8、房顫轉復藥物天房顫轉復藥物多非利特2005-ACCP 對于心臟手術后AF患者，不建議應用多非利特以及IC類藥物轉復AF 建議強度，D；證據級別，低；凈效益，負面I C類藥物2005-ACCP、對于左心功能被抑制的患者,維持竇性心律相當重要,建議應用胺碘酮治療 建議強度，E/C；證據級別，低；凈效益，中等胺碘酮復律的優點（3）房顫復律必要性， 內外科處理有何不同？ 外科觀點Am J Cardiol , 2000 ,86 :326 - 327. 器質性心臟病尤其存在心功能損害時并發房顫,可導致生活質量下降、血流動力學惡化、栓塞和加速死亡,因此恢復和保持竇性心律有重要的臨床意義DVR術後心律失常死亡

9、率u占早期心源性死亡因素8.3%u占晚期心源性死亡因素12.2%長海醫院三年瓣膜病AF發生率u 597例瓣膜置換術u術前AF發生率65.24%uMVR術前AF術后仍AF者93.89%uMVR術前AF術后竇律者6.1%uMVR術前SR術后AF者15.71%長海醫院風心病術后AF血栓栓塞率u左房血栓栓塞率 AF組7.6% SR組0% P0.01腦栓塞發生率 AF組5.37% SR組1.53% P0.01病例討論(1) u患者 張病例討論 (1)小結 uDVR術后3年持續房顫u人工瓣膜處于良好的工作狀態u很好的用藥物控制心室率u左房持續性擴大病例討論 (2) u患者 毛病例討論 (2)小結 u無論術

10、前房顫病史多長u無論手術后心房多大u都要爭取一次復律的機會u電復律前達到可達龍的負荷量有助于復律成功u3天內首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占23%，2年者16%u復發病例用抗心律失常藥物重復轉律，1-2年維持竇性分別40%、33%u再復發第三次轉律，1-2年維持竇律分別54%、41%，可見電復律后加用抗心律失常藥物可使很大一部分病人可維持竇律SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較u自發轉復率：胺碘酮27.1 索他洛爾24.2% 安慰劑組0.8%u總轉復率：胺碘酮組79.8% 索他洛爾組79.9% 安慰劑組68.2% New Engl J Med，2005,352:1861-72SA

11、FE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較u房顫復發時間：胺碘酮組487天 P（4）2006AHA/ACC/ESC房顫指南對于心臟外科手術后房顫的預防有何新建議？ 心臟直視手術后房性心律失常(包括心房顫動)的發生率為2050 術后心房顫動通常發生于心臟直視手術后前5天，最高峰是術后第二天 術后心房顫動的發生率增加更多與手術患者的年齡而非技術因素有關結果增加了患者的發病率和住院費用 13個隨機對照試驗的薈萃分析 u1783例心臟手術患者術前預防性使用抗心律失常藥可顯著減低AF發生率u與住院時間的縮短相一致，平均減少住院日10.2d0.001Cochrane檢索到的58項研究 -阻滯劑預防AF 藥物

12、種類受體阻滯劑（類）索他洛爾胺碘酮維拉帕米地爾硫卓鎂劑地高辛地高辛+普奈洛爾地塞米松葡萄糖-胰島素-鉀合劑胰島素碘鉀腺氨酸鈉普魯卡因胺烯丙尼定奎尼丁研究數量2981041141021312211患者數量290112791699541601853140129221610250130114632100與對照組相比藥物治療能否減少AF能能能不確定不確定不確定不確定能能不確定不確定不確定不確定不確定不確定建議強度ABBDDDICIDDDDDD證據等級滿意好好低低低低低低低低低低低低凈獲益豐厚中等中等無無無無小/弱矛盾無無無無無無ACCP- 有關術后AF預防性用藥的建議1.若患者有預防心臟手術后房顫的指

13、征,包括術前長期使用受體阻滯劑且術后需要繼續服藥的患者,建議使用Vaughan-Williams 類受體阻滯劑 2005ACCP指南u索他洛爾可以考慮用于術后房顫的預防,但毒性作用較大 u對于存在類受體阻滯劑禁忌癥的患者,應考慮使用胺碘酮 2006AHA/ACC/ESC房顫指南 u 除非禁忌，推薦用口服的-阻滯劑預防術后房顫（， A）u 對于可能出現術后房顫的高風險患者推薦術前使用胺碘酮預防性減少術后的房顫發生率（IIa， A）u對于存在心臟手術后房顫高風險的病人，可以考慮術前給予索它洛爾預防房顫（IIb， B） 2006AHA/ACC/ESCu術前至少7天開始應用胺碘酮 (600mg/d)

14、治療u在124例心臟手術患者評估預防性應用胺碘酮的價值u結果顯示心房顫動發生率為25，而安慰劑組為53 (P=0.03)ARMYDA-3:單核細胞單核細胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細胞巨噬細胞泡沫細胞泡沫細胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細胞平滑肌細胞CRP斑塊不穩定斑塊不穩定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內皮功能受損內皮功能受損動脈粥樣硬化性疾病是系統性、進展性疾病動脈粥樣硬化性疾病是系統性、進展性疾病Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入選患者入選患者(n=200)在體外循環下行在體外循環下行擇期心臟手術擇

15、期心臟手術術前無房顫術前無房顫未接受他汀治療未接受他汀治療阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d(n=101)安慰劑安慰劑(n=99)手術手術阿托伐他汀：阿托伐他汀： 院內發生房顫院內發生房顫安慰劑：安慰劑：院內發生房顫院內發生房顫隨機分組隨機分組開放標簽開放標簽次要終點：次要終點：30天內發生主要心腦血管不良事件天內發生主要心腦血管不良事件主要終點主要終點主要終點主要終點隨機、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究隨機、前瞻性、雙盲、安慰劑對照研究ARMYDA-3: 研究設計研究設計P=0.003Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.術后時間（天）術

16、后時間（天）阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑1237142130020406080100無房顫生存率（）無房顫生存率（）65%43%ARMYDA-3:阿托伐他汀可顯著降低心臟手術后房顫風險阿托伐他汀可顯著降低心臟手術后房顫風險2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.260.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） 0.0001Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.00.512345術后房顫的比值比術后房顫的比值比年齡年齡65歲歲高血壓高血壓糖尿病糖尿病慢性心力衰竭慢性心力衰竭主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化左房擴大左房擴大受體阻滯劑受體阻滯劑正性肌力藥正性肌力藥雙腔插管雙腔插管阿托伐他汀阿托伐他汀CR