1、 居家基本資料：一.整體分數備注01230：沒有 1：不好 2：普通 3：良好1.照光夠明亮，方便老人可以看清屋內物品及家具、通道等位置。1. 白天需要開燈光才夠明亮，但通常則不開燈2. 白天需要開燈光才夠明亮，但通常則不開燈3.白天不需要開燈，照光就夠明亮2.屋內的電燈開關都有明顯的特殊設計（例如：有開關外環顯示澄或螢黃貼條1. 無明顯特殊設計3.有明顯特殊設計3.光線強度不會讓老人感到眩暈或看不清物品位置1：光線較弱，看不清物品 2：光線較強，使人感到眩暈 3：光線強度適中，使人眼睛舒適且能看清楚物品4.若有小地毯，小地毯內有牢固的防滑底墊1：無牢固的防滑底墊3：有牢固的防滑底墊5.若有小

2、地毯，固定地毯邊緣1：無固定地毯邊緣3：有固定地毯邊緣6.地板鋪設不反光且防滑的材質1：鋪設反光且不防滑的材質2：鋪設不反光或防滑的材質3：鋪設不反光且防滑的材質7.走道裝設有護手或安全繩可協助老人行動1：未設有護手或安全繩3：設有護手或安全繩8.交通重線保持80-90公分。（大約為胸口至手指指尖之距離）1：80cm以下2：等于80cm3：8090cm之間注：此交通重線為房屋大門進出口9.家具（椅子、茶幾等）足夠堅固，可在倚靠它協助行動時可以提供支持。1：不夠堅固且不能提供支持3：足夠堅固且能提供支持10.家具（椅子、茶幾等）邊緣或轉角處光滑無直角突出（圓弧形），不易絆倒人。1：尖銳直角，易絆

3、倒人3：圓弧形，不易絆倒人11.家中老人常使用的椅子高度（質地較硬）可使其容易起身及坐下，并配有護手以協助移動。1：椅子高度不適合老人起身坐下且無護手3：椅子高度適合老人起身坐下并配有護手12.老人所需使用之設備（如輪椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都放在固定位置方便使用1：未放在固定位置3：放在固定位置13.以上這些設備（如輪椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都能被老人在所有場所安全使用14.運用對比的素色（非花色、波浪或斜紋）區分門內、樓梯及高度的變化。（黃色和白色不易分辨，應避免）1：未做對比區分3：有對比區分15.無高度與地面落差太大的門檻1：落差超過10cm以上2：落差在10cm以內3：無落差

4、（0cm平的）16.固定延長線與電線1：無固定且易絆倒人3：:固定且不易絆倒人17.門距夠寬，可讓老人容易進出1：寬度在90cm以下2：寬度在90100cm之間3：寬度在100cm以上18.門把采用T形把手。1：不采用T形把手3：采用T形把手:19.走到寬度維持在150cm以上，并維持暢通（方便輪椅在走道上有回轉空間）。1：寬度在150cm以下2：寬度等于150cm3：寬度在150cm以上二、浴室分數備注*浴室與廁所分開 *廁所設置在外面 *到浴室的通道能無障礙行動。01230：不有 1：不好2：普通 3：良好1.門檻與地面落差不大，不會讓人絆倒。1：門檻超過20cm以上2：門檻在1520cm

5、之間3：門檻在1015cm之間2.地板經常保持干燥。1：經常潮濕2：偶爾潮濕3：地板干燥3.浴室地板鋪設防滑排水墊。1：未鋪設防滑排水墊3：有鋪設防滑排水墊4.浴缸或淋浴間有防滑條或防滑墊。1：無防滑條或防滑墊3：有防滑條或防滑墊5.浴缸高度低于膝蓋。1：高度膝蓋2：高度膝蓋3：高度膝蓋6.浴缸旁有防滑椅以坐著休息。1：無防滑椅2：有其他東西可以坐著休息3：有防滑椅7.浴缸旁設有抓握的固定扶手可用，且扶手高度8085cm左右，與墻壁間隔56cm。1：未設有護手2：設有護手，但高度不適當3：護手高度在8085cm左右，與墻壁間隔56cm:8.馬桶旁設有抓握的固定扶手可用，且扶手高度4245cm左

6、右。1：未設有扶手且高度不適當2：設有扶手或高度不適當3：高度4245cm左右9.洗手臺旁設有抓握的固定扶手可使用。1：未設有扶手3：設有扶手可使用10.使用坐式馬桶且高度適當，可方便老人起身及坐下。1：非坐式馬桶2：坐式馬桶但高度不適當3：高度適當約80cm11.加裝夜間照明裝置，例如感應式或觸控式小燈。1：未裝有夜間小燈3：裝有夜間小燈三臥室分數備注01230：沒有 1：不好2：普通 3：良好1.夜燈或床側燈光足夠提供夜晚行動。1：沒有留夜燈2：留有夜燈但光度不足夠3：光度足夠2.從床到浴室的通道能無障礙行動（尤其是晚上）。 *臥室放有尿桶。1：通道有障礙且影響行走2：通道有障礙不影響行走

7、3：通道無障礙3.床的高度合適（膝蓋高度，約4550公分）上下床能安全移動。1：膝蓋高度低于45cm以下或高于50cm以上2：膝蓋高度約4550cm4.床墊邊緣能防止下跌，床墊的質地較硬（以提供良好的坐式支持）。1：兩者均未符合2：能防止下跌或床墊較硬3：能防止下跌且床墊較硬5.地板不滑且平整無突出，不會被絆倒。1：兩者均未符合2：地板不滑或平整無突出3：地板不滑且平整無突出6.老人能從櫥框架上拿取物品，而不需墊腳尖或椅子。1：需要椅子2：需要墊腳尖3：不需墊腳尖或椅子7.家具及墻壁有特殊防護設計（如鋪設軟布、轉角處有裝上保護裝置）。1：無特殊防護設計3：有特殊防護設計8.床邊放置手電筒與電話

8、（手機）。1：尚未放置兩者東西2：放置手電筒或電話3：放置手電筒與電話四廚房分數備注01230：沒有 1：不好2：普通 3：良好1.老人能夠拿到儲藏室的東西，不需墊腳尖或椅子。1：需要椅子2：需要墊腳尖3：不需墊腳尖或椅子2.地板是保持干燥不油膩。1：潮濕且油膩2：潮濕或油膩3：干燥不油膩3.有布制的防滑墊在地上，以吸收濺出的水分及油類。1：無布制的防滑墊2：其他材質防滑墊3：布制的防滑墊4.廚房設計符合人體工學，流理臺的高度不超過79cm。1：高度超過79cm3：高度不超過79cm5.如果要拿較高的東西，踏腳凳的高度適當。1：高度超過25cm以上2：高度約2025cm3：高度約1520cm6.踏腳凳的踏板無損壞且能防滑1：踏板已損壞2：踏板無防滑3：踏板無損壞且能防滑7.踏腳凳的腳架夠堅固而無磨損1：腳架已損壞2：腳架不夠堅固3：腳架夠堅固且無磨損8.照明充足，尤其