1、溫州醫(yī)學(xué)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)科欒雙欒雙梅梅一、定義一、定義內(nèi)鏡下靜脈曲張的定義： 注氣后食管充分擴張仍可見有向腔內(nèi)突出的靜脈。二、診斷二、診斷l(xiāng)問診：問診：有無肝炎病史和飲酒史等有無肝炎病史和飲酒史等l查體：查體：有無黃疸、肝掌、肝脾腫大和腹水等有無黃疸、肝掌、肝脾腫大和腹水等l實驗室檢查：實驗室檢查：三大常規(guī)、肝功能、血氨測定等三大常規(guī)、肝功能、血氨測定等l輔助檢查：輔助檢查：胃腸鋇餐造影內(nèi)鏡檢查血管造影內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查（中華消化內(nèi)鏡學(xué)會（中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年年3月月1-3日在昆明通過）日在昆明通過） 1 1形態(tài)（形態(tài)（FormForm，F(xiàn) F） F0：E

2、V已消失（作為治療后的描述） F1：EV呈直線形或略有遷曲 F2：EV呈蛇形迂曲隆起 F3：EV呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀 附記：如 EV不同形態(tài)同時存在，應(yīng)選擇最重的記錄。2 2基本色調(diào)（基本色調(diào)（colorcolor；C C） （1）白色靜脈曲張（white varices，Cw） （2）藍色靜脈曲張（bluevarices，Cb） 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查（中華消化內(nèi)鏡學(xué)會（中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年年3月月1-3日在昆明通過）日在昆明通過）3 3紅色征（紅色征（red color signred color sign，RCRC） RC:（-） RC:（+），表現(xiàn)為紅斑，紅色條紋，血泡樣。 4 4部

3、位（部位（locationlocation，L L）EV最重的部位與門齒的距離分為：食管下段（locus inferior，Li）;食管中段（locus medialis Lm; 食管上段（locus superior，Ls）。附記：伴發(fā)食管炎（附記：伴發(fā)食管炎（esophagitis，E）：）：+。內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 EV內(nèi)鏡分級（Grade，G）標(biāo)準(zhǔn)按照EV的形態(tài)及出血的危險程度分輕、中、重3級。見表。 分級（度） EV形態(tài)（F）及紅色征（RC） 輕度（G） F1無RC 中度（G） F1有RC或F2無RC 重度（G） F2有RC或F3血管造影血管造影 優(yōu)點優(yōu)點診斷正確性較高，診斷正確性較高，

4、0.5ml/分分出血量可以明確出血部出血量可以明確出血部位，而腹主動脈造影需位，而腹主動脈造影需56ml/分。分。胃內(nèi)大量血塊或食物影響鋇餐造影和內(nèi)窺鏡檢查，胃內(nèi)大量血塊或食物影響鋇餐造影和內(nèi)窺鏡檢查，而血管造影常可顯示造影劑外滲的部位。而血管造影常可顯示造影劑外滲的部位。經(jīng)選擇性動脈插管灌注血管活性藥物或明膠海綿以經(jīng)選擇性動脈插管灌注血管活性藥物或明膠海綿以收縮或閉塞動脈，達到止血。收縮或閉塞動脈，達到止血。三、治療三、治療 對對EV破裂出血者，應(yīng)立即進行急救，給予藥破裂出血者，應(yīng)立即進行急救，給予藥物降低門脈壓力，輸血輸液改善全身狀況。繼續(xù)出物降低門脈壓力，輸血輸液改善全身狀況。繼續(xù)出血者

5、采用三腔管氣囊壓迫、或內(nèi)鏡止血。出血停止，血者采用三腔管氣囊壓迫、或內(nèi)鏡止血。出血停止，生命指征穩(wěn)定后應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，確定生命指征穩(wěn)定后應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，確定EV的范圍、的范圍、嚴重程度，以便決定下一步的治療方針（手術(shù)或內(nèi)嚴重程度，以便決定下一步的治療方針（手術(shù)或內(nèi)鏡治療）。鏡治療）。 三、治療方法三、治療方法、藥物治療、藥物治療、三腔二囊管、三腔二囊管、內(nèi)鏡療法：、內(nèi)鏡療法：I：硬化療法； II：套扎療法III：組織粘合劑 IV：金屬夾、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）、手術(shù)治療、手術(shù)治療一、藥物治療目的一、藥物治療目的（l）治療急性出血。）治療急性出血。（

6、2）預(yù)防治療后再出血。）預(yù)防治療后再出血。（3）預(yù)防初發(fā)出血。）預(yù)防初發(fā)出血。（4）擇期內(nèi)鏡治療者的術(shù)前、中、后的輔助治療。）擇期內(nèi)鏡治療者的術(shù)前、中、后的輔助治療。二、常用藥物二、常用藥物1、血管收縮藥：血管收縮藥：（1）血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素、特利加壓素等（2）生長抑素及類似物：思他寧或善寧。（3）非選擇性受體阻滯劑：心得安（普奈洛爾）。2、血管擴張藥：血管擴張藥：（1）硝酸鹽類：如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇（消心痛）（2）1受體阻滯劑：如酚安拉明等。（3）鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶等。3、抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑、抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。4、其他：如利尿劑

7、、止血劑等。其他：如利尿劑、止血劑等。1：垂體后葉素l機制：具有收縮內(nèi)臟血管、減少門脈血流量，降低門機制：具有收縮內(nèi)臟血管、減少門脈血流量，降低門 脈壓力作用。脈壓力作用。l用法：先以用法：先以 10-20u靜注，然后靜注，然后0.2- 0.4u分靜脈維持，分靜脈維持， 血止后漸減量至血止后漸減量至 0.1u分維持分維持12-24小時。小時。l療效：有一定的效果。療效：有一定的效果。l不良反應(yīng)：頭痛、腹痛、腹瀉等，可誘發(fā)心絞痛、心不良反應(yīng)：頭痛、腹痛、腹瀉等，可誘發(fā)心絞痛、心 肌梗塞。與硝酸甘油等擴血管藥合用肌梗塞。與硝酸甘油等擴血管藥合用2：生長抑素：生長抑素l機制：具有減少內(nèi)臟血流量，降低

8、門脈壓，抑制許機制：具有減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓，抑制許多胃腸道激素等作用，但不伴血液動力學(xué)改變。多胃腸道激素等作用，但不伴血液動力學(xué)改變。l療效：止血效果優(yōu)于血管加壓素，與三腔管壓迫、療效：止血效果優(yōu)于血管加壓素，與三腔管壓迫、硬化劑的療效相似，止血率約硬化劑的療效相似，止血率約80-90。l不良反應(yīng)：無明顯副反應(yīng)，唯價格較貴。不良反應(yīng)：無明顯副反應(yīng)，唯價格較貴。2：生長抑素：生長抑素l用法：用法： 奧曲肽：人工合成的八肽，半衰期約 70-90分鐘，首劑以 0.1mg靜推，繼以 25-50ughr靜脈維持。 思他寧：為生長抑素14肽，半衰期約3-5分鐘，首劑250ug靜推，繼以250ug/

9、小時靜脈維持。生長抑素治療靜脈曲張出血的療效（國外18項隨機對照試驗薈萃分析結(jié)果）0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%止血率止血率早期止血率早期止血率六周總止血率六周總止血率Jenkins S.A. Drugs. 1992;44 suppl 2:36-55.思他寧與靜脈曲張破裂出血（國內(nèi)資料）作者作者例數(shù)例數(shù)有效率有效率 潘國宗等(北京協(xié)和醫(yī)院)1788.2% 胡品津(中山醫(yī)附一院)2886% 鐘健等(廣州華僑醫(yī)院)1384.6% 陳幼明等(中山醫(yī)附三院)1485.7% 程留芳等(北京解放軍總醫(yī)院)3488.2%

10、陳偉忠等(上海長征醫(yī)院)8*87.5% 總計總計11486.7% * 8例均為肝癌合并食道靜脈曲張出血3：心得安：心得安l機理：減少心排出量，使內(nèi)臟血流量下降和肝機理：減少心排出量，使內(nèi)臟血流量下降和肝 血流減少。血流減少。l用法：用法：心得安（普奈洛爾）心得安（普奈洛爾）10mg 3次日，每隔次日，每隔35天逐天逐漸增量，至靜息狀態(tài)下心率下降漸增量，至靜息狀態(tài)下心率下降25為標(biāo)準(zhǔn)，長期不間斷為標(biāo)準(zhǔn)，長期不間斷維持治療維持治療1年以上。年以上。l療效：能有效地預(yù)防出血和降低門脈壓。療效：能有效地預(yù)防出血和降低門脈壓。l注：出現(xiàn)嚴重低血壓、心率小于注：出現(xiàn)嚴重低血壓、心率小于55次次min，肝性

11、腦病等應(yīng)，肝性腦病等應(yīng)減量或停藥，長期用藥不得突然停藥。減量或停藥，長期用藥不得突然停藥。、三腔二囊管、三腔二囊管（Sengstaken-Blakemore Tube）l適應(yīng)證適應(yīng)證：內(nèi)科藥物治療失敗或無手術(shù)指征者。內(nèi)科藥物治療失敗或無手術(shù)指征者。l有效率：止血率為有效率：止血率為45-92，放氣后再出血達，放氣后再出血達50-80%。l并發(fā)癥：高達并發(fā)癥：高達35%，有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。，有吸入性肺炎、食管破裂、窒息。l用法：用法：1：先胃囊充氣：先胃囊充氣(250ml)胃囊壓達胃囊壓達50-70mmHg 2：胃囊壓迫：胃囊壓迫3h無效，食道囊充氣無效，食道囊充氣150ml（壓力（

12、壓力 35-45mmHg）。）。 3：食道囊壓迫：食道囊壓迫12h后，應(yīng)放氣后，應(yīng)放氣30分鐘。分鐘。 4：拔管時先放氣觀察：拔管時先放氣觀察24h，不再出血才可拔。，不再出血才可拔。 5：壓迫時間：壓迫時間5-7天為宜天為宜、內(nèi)鏡療法、內(nèi)鏡療法：硬化療法 ：套扎療法：組織粘合劑 ：內(nèi)鏡金屬夾粘合劑粘合劑Histoacryl的特性的特性l與血液接觸數(shù)秒內(nèi)形成球狀聚合物，與血液接觸數(shù)秒內(nèi)形成球狀聚合物，l與生理鹽水接觸產(chǎn)生聚合作用長達與生理鹽水接觸產(chǎn)生聚合作用長達200秒秒l是所有氰丙烯酸酯化合物中最佳的硬化材料是所有氰丙烯酸酯化合物中最佳的硬化材料粘合劑粘合劑Histoacryl的并發(fā)癥的并發(fā)

13、癥l發(fā)熱發(fā)熱l胸骨后疼痛胸骨后疼痛l食管狹窄食管狹窄l敗血癥敗血癥l縱隔炎縱隔炎l肺腦血管栓塞肺腦血管栓塞l固化物脫落再出血固化物脫落再出血應(yīng)用金屬夾鉗夾靜脈曲張應(yīng)用金屬夾鉗夾靜脈曲張（Endoscopic Variceal Ligation with Clipping,EVLC） 操作方法操作方法l安裝金屬夾：先推出掛鉤，掛上金屬夾，然后將金屬夾收安裝金屬夾：先推出掛鉤，掛上金屬夾，然后將金屬夾收回推送管鞘內(nèi)。回推送管鞘內(nèi)。l經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送管送出內(nèi)鏡前端，推出金屬夾，繼而張經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送管送出內(nèi)鏡前端，推出金屬夾，繼而張開金屬夾兩側(cè)鉗叉。開金屬夾兩側(cè)鉗叉。l將曲張靜脈置入金屬夾中央，雙側(cè)鉗叉壓在食管或胃的粘將曲張靜脈置入金屬夾中央，雙側(cè)鉗叉壓在食管或胃的粘膜上，收緊金屬夾以完整鉗夾阻斷曲張靜脈。膜上，收緊金屬夾以完整鉗夾阻斷曲張靜脈。、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts，TIPS）沿導(dǎo)絲置入氣囊導(dǎo)管擴張肝實